1.3.1. Định nghĩa:
Định nghĩa về VPLQCSYT đang cịn bàn luận, bao gồm các BN tiếp xúc thường xuyên với chăm sĩc y tế trước khi nhập viện [47]. Theo đồng thuận của Hội các bệnh nhiễm khuẩn Hoa Kỳ/Hội lồng ngực Hoa Kỳ (HCBNKHK/HLNHK) (2005) [87], VPLQCSYT là phân nhĩm của viêm phổi mắc phải bệnh viện (VPMPBV), và BN được xếp vào nhĩm này khi cĩ ít nhất một trong các yếu tố nguy cơ sau:
- Cĩ nhập viện ít nhất 2 ngày trong vịng 90 ngày trước đĩ; - Thường trú ở nhà điều dưỡng hoặc nơi chăm sĩc mở rộng; - Điều trị tiêm truyền tĩnh mạch tại nhà (bao gồm các loại KS); - Thẩm phân máu mạn tính trong vịng 30 ngày;
- Chăm sĩc vết thương tại nhà;
1.3.2. Dịch tễ:
Các nghiên cứu từ năm 2005 đến nay cho thấy, tỷ lệ VPLQCSYT nhập viện ít hơn so với VPMPCĐ [45],[98],[164],[181]. Riêng nghiên cứu
của Micek S. T. et al (2007), tỷ lệ VPLQCSYT cao hơn (67,4% so với
32,6%) [127].
Tỷ lệ bệnh nhân nhập viện vì VPLQCSYT so với VPMPCĐ khác nhau giữa các nghiên cứu, được trình bày ở biểu đồ sau:
63.90% 62% 71.20% 82.70% 32.60% 69.20% 36.50% 38% 28.80% 17.30% 67.40% 30.80% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Trung bình Shindo '09 [164] Venditti '09 [181] Carratala '07 [45] Micek '07 & Shorr '08 [127] Kollef '05 [98]
VPMPCĐ VPLQCSYT
Biểu đồ 1.1. Tỷ lệ VPLQCSYT nhập viện từ cộng đồng vì viêm phổi so với VPMPCĐ theo các nghiên cứu [27]
1.3.3. Tác nhân gây bệnh:
Theo y văn, VPMPBV nĩi chung, VPLQCSYT nĩi riêng gây ra bởi nhiều loại tác nhân, và cĩ thể do nhiều loại vi sinh cùng lúc; nhưng hiếm khi do virus hoặc nấm ở người cĩ tình trạng miễn dịch bình thường [56],[62],[66],[67],[106]. Tác nhân thường gặp gồm: VK gram (-) hiếu khí
như: P. aeruginosa, E. coli, K. pneumoniae, Acinetobacter spp. Các nhiễm
khuẩn do cầu khuẩn Gram (+) như S. aureus, đặc biệt S. aureus kháng
thường gặp hơn ở BN đái tháo đường, chấn thương đầu, và BN nhập SSĐB [147].
BN lớn tuổi là nhĩm dân số riêng biệt mắc viêm phổi, đặc biệt là VPLQCSYT. Nghiên cứu về các BN lớn tuổi thường trú ở các đơn vị chăm sĩc dài hạn, cho thấy phổ VK gây viêm phổi gần tương tự với VPMPBV và viêm phổi liên quan thở máy (VPLQTM) [66],[67]. Nghiên cứu của El-solh
(2001) trên 104 BN ≥ 75 tuổi, cho thấy VK gây bệnh bao gồm: S. aureus
(29%), trực khuẩn Gram (-) đường ruột (15%), S. pneumoniae (9%),
Pseudomonas spp (4%); là những bệnh nguyên thường gặp nhất ở viêm
phổi mắc phải từ nhà điều dưỡng [66]. Một nghiên cứu khác ở 52 BN ≥ 70
tuổi, mắc viêm phổi ở đơn vị chăm sĩc dài hạn, thất bại với điều trị KS sau
72 giờ, phân lập vi sinh bao gồm: S. aureus kháng Methicillin (33%), trực
khuẩn Gram (-) đường ruột (24%), Pseudomonas spp (14%); là các VK
thường gặp nhất được phân lập qua nội soi phế quản trực tiếp [67]. Ở nghiên cứu này, 72% BN cĩ ít nhất 2 bệnh lý đi kèm, 23% cĩ 3 hoặc hơn.
Các VK đa kháng thuốc thường được phân lập nhiều hơn từ các BN cĩ bệnh tiềm ẩn mạn tính, nặng, hoặc cĩ yếu tố nguy cơ của VPLQCSYT [87].
Các nghiên cứu hồi cứu gần đây cĩ kết quả vi sinh như sau: + Nghiên cứu của Kollef et al (2005) [98]:
Hồi cứu VK gây viêm phổi cho thấy: S. aureus (đặc biệt S.
aureus kháng Methicillin), P. aeruginosa ở nhĩm VPLQCSYT cao hơn cĩ ý
H. influenzae ở nhĩm VPMPCĐ cao hơn so với nhĩm VPLQCSYT (p<0,01).
Bảng 1.1. Kết quả phân lập VK theo Kollef et al (2005)
VK gây bệnh VPLQCSYT (n=988) VPMPCĐ (n = 2.221) p S. aureus [% MRSA] 46,7 % [56,8%] 25,5% [34,8%] <0,01 [<0,01] P. aeruginosa 25,3% 17,1% <0,01 S. pneumoniae 5,5% 16,6% <0,01 H. influenzae 5,8% 16,6% <0,01 Klebsiella spp 7,6% 9,5% 0,08
+ Nghiên cứu của Carratalà et al (2007) [45]:
Bảng 1.2. Kết quả phân lập VK theo Carratalà et al (2007)
VK gây bệnh VPLQCSYT (n=126) VPMPCĐ (n=601) p S. pneumoniae 27,8% 33,9% 0,18 H. influenzae 11,9% 6% 0,02 L. pneumophila 2,4% 8,8% 0,01 P. aeruginosa 1,6% 0,5% <0,01 S. aureus [% MRSA] 2,4% [0] 0 [0] 0,005 Phân lập VK (-) 32,5% 43,9% 0,02
Kết quả ghi nhận: bên cạnh P. aeruginosa và S. aureus, tỷ lệ H.
influenzae ở nhĩm VPLQCSYT cao hơn cĩ ý nghĩa thống kê so với nhĩm
VPMPCĐ (p<0,05). L. pneumophila hiện diện nhiều hơn ở nhĩm
VPMPCĐ. Riêng S. pneumoniae giữa 2 nhĩm khác biệt khơng ý nghĩa
+ Nghiên cứu của Micek et al (2007) [127]:
Bảng 1.3. Kết quả phân lập VK theo Micek et al (2007)
VK gây bệnh VPLQCSYT (n=431) VPMPCĐ (n=208) p S. aureus [%MRSA] 44,5% [68,8%] 25,5% [47,1%] 0,001 [0,001] P. aeruginosa 25,5% 4,8% <0,001 S. pneumoniae 10,4% 40,9% <0,001 H. influenzae 4,2% 17,3% <0,001 Legionella spp 0,2% 3,4% 0,017 Klebsiella spp 6,5% 3,4% 0,103 Kết quả cũng gần tương tự với 2 tác giả trên, với: S. aureus, và P. aeruginosa cao hơn cĩ ý nghĩa ở nhĩm VPLQCSYT (p≤ 0,001). S. pneumoniae, H. influenzae, Legionella spp ưu thế ở nhĩm VPMPCĐ (p<0,05).
+ Nghiên cứu của Shindo et al (2009) [164]:
Bảng 1.4. Kết quả phân lập VK theo Shindo et al (2009)
VK gây bệnh VPLQCSYT (n=141) VPMPCĐ (n=230) p S. aureus [%MRSA] 9,9% [35,7%] 6,1% [14,3%] 0,235 [0,066] P. aeruginosa 5,7% 1,7% 0,038 S. pneumoniae 13,5% 19,1% 0,132 VK khơng điển hình 0,7% 7% 0,004 Phân lập VK (-) 45,4% 52,6% 0,194
P. aeruginosa ở nhĩm VPLQCSYT cao hơn cĩ ý nghĩa (p=0,038).
Ngược lại, VK khơng điển hình ở nhĩm VPMPCĐ cao hơn (p=0,004). S.
Về tình hình đề kháng KS của VK, nghiên cứu của Shorr A. F. (2008) [166] về VPLQCSYT và VPMPCĐ ghi nhận VK kháng thuốc chiếm 45,2%. Tác giả kết luận: các yếu tố nguy cơ VPLQCSYT cĩ giá trị nhất định trong tiên đốn BN mắc viêm phổi do VK kháng thuốc. Sự phân tầng các yếu tố nguy cơ cĩ thể giúp chọn lựa KS ban đầu thích hợp.
Tại Việt Nam, đến nay chưa cĩ nghiên cứu về VPLQCSYT. Theo Y văn, VPLQCSYT là phân nhĩm của VPMPBV. Nghiên cứu của Lê Thị Kim Nhung (2007) về VPMPBV ở người lớn tuổi cĩ phân bố VK Gram (-):
P. aeruginosa (55,4%), K. pneumoniae (58,9%), Acinetobacter spp (14,3%),
Enterobacter spp (9,8%), E. coli (5,4%), Citrobacter spp (2,7%),
Burkholderia cepacia (0,89%); VK Gram (+): S. aureus (17%),
Enterococcus faecalis (0,89%) [11].
1.3.4. Cơ chế đề kháng KS của một số VK đặc hiệu: Các VK đặc hiệu kháng KS theo nhiều cơ chế:
1.3.4.1. P. aeruginosa:
P. aeruginosa cĩ đề kháng nội sinh với nhiều loại KS [65],[179]. Sự đề kháng này qua trung gian các bơm đẩy ra ngồi, vốn cĩ thể đẩy thuốc ra ngồi mọi lúc, và khả năng này cĩ thể gia tăng thơng qua đột biến [109].
VK đề kháng với Piperacillin, Ceftazidime, Cefepime, Oxyimino-β-lactam
khác, Imipenem, Meropenem, các Aminoglycoside, Fluoroquinolone đang gia tăng tại Hoa Kỳ [151]. Sự biến đổi kênh thẩm thấu màng ngồi VK cĩ thể gây đề kháng với cả Imipenem và Meropenem, hoặc đề kháng với
Imipenem nhưng khơng kháng với β-lactam khác. Ngày nay, tại Hoa Kỳ,
Gần đây ở Hoa Kỳ, một số tác giả cho rằng đề kháng KS của P. aeruginosa cịn liên quan đến Metallo-β-lactamase qua trung gian plasmid,
cĩ hoạt tính chống lại các Carbapenem, Penicillin kháng Pseudomonas, và
các Cephalosporin [138]; như: IMP-1 xuất hiện ở Nhật năm 1991, lan chéo
giữa P. aeruginosa và Serratia marcescens, sau đĩ đến các VK Gram (-)
khác. Các P. aeruginosa cĩ men typ IMP và các Carbapenemase khác đã
được báo cáo từ các quốc gia ở Viễn Đơng, Canada, Aâu châu, Brazil, và gần đây ở Hoa Kỳ [171].
1.3.4.2.Klebsiella, Enterobacter, Serratia spp:
Klebsiella spp cĩ đề kháng nội sinh với Ampicillin và các Amino- penicillin khác, và cĩ thể đề kháng với các Cephalosporin và Astreonam
qua sản xuất ESBL (Extended spectrum β-lactamase: β-lactamase phổ
rộng) [37]. ESBL được mã hĩa trên plasmid thường kháng các Aminoglycoside và thuốc khác; tuy nhiên, những dịng sản xuất ESBL cịn
nhạy cảm với Carbapenem. Khoảng 5- 10% K. pneumoniae kháng
Oxyimino- β-lactam khơng sản xuất ESBL, nhưng lại tạo ra men typ AmpC
qua trung gian plasmid [145]. Những dịng này thường nhạy cảm với Carbapenem, nhưng cĩ thể trở nên bị đề kháng do mất kênh thẩm thấu ở
màng ngồi VK [20]. Enterobacter spp cĩ AmpC β -lactamase liên quan
nhiễm sắc thể. Men cĩ thể được tạo ra ở nồng độ cao do đột biến nhiễm
sắc thể, gây đề kháng với Oxyimino- β-lactam và alpha-methoxy- β-lactam
như: Cefoxitin, Cefotetan, nhưng cịn nhạy với các Carbapenem.
Citrobacter và Serratia spp cĩ cùng loại AmpC β –lactamase và cĩ khả năng phát triển tính kháng thuốc tương tự nhau. Ngoại trừ một số trường
hợp, E. coli thường khơng thể sản xuất men AmpC. Đề kháng qua trung gian plasmid, như sản xuất ESBL, là cơ chế thường gặp hơn trong đề kháng
β -lactam và ngày càng được thừa nhận khơng những với các mẫu phân lập
K. pneumoniae, E. coli mà cịn với Enterobacter spp [36].
1.3.4.3. Acinetobacter spp, Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia cepacia:
Acinetobacter spp đã trở thành bệnh nguyên đáng lo ngại do gia tăng đề kháng với các KS thường được sử dụng [79]. Hơn 85% các mẫu phân lập nhạy với các Carbapenem, nhưng đề kháng đang gia tăng cĩ thể do Metalloenzyme typ IMP hoặc do Cabapenemase thuộc typ OXA [138]. Sulbactam thường được dùng để ức chế men, nhưng khơng cĩ hoạt tính
kháng khuẩn trực tiếp đối với Acinetobacter spp [186]. S. maltophilia cùng
với B. cepacia cĩ xu hướng trú đĩng đường hơ hấp chứ khơng gây bệnh, đề
kháng với các Carbapenem vì cĩ Metallo- β-lactamase. Hầu hết S.
maltophilia và B. cepacia nhạy với Trimethoprim-sulfamethoxazole,
Ticarcillin-clavulanate, hoặc Fluoroquinolone [189]. B. cepacia thường cịn
nhạy với Ceftazidime, các Carbapenem [87].
1.3.4.4. Tụ cầu kháng Methicillin (MRSA: Methicillin-resistant S. aureus)
Tại Hoa Kỳ, hơn 50% các nhiễm khuẩn tại SSĐB do S. aureus là loại
kháng Methicillin [151]. MRSA sản xuất protein gắn kết Penicillin làm
giảm ái lực của β -lactam, vốn được mã hĩa bởi gen mecA [112]. Các VK
cĩ gen mecA kháng với tất cả β -lactam hiện cĩ và nhiều thuốc kháng tụ
aureus nhạy trung gian Vancomycin cĩ nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) 8-
16 µg/mL, S. aureus kháng mạnh Vancomycin cĩ MIC lên đến 32-1.024
µg/mL hoặc hơn. S. aureus kháng Linezolid đã xuất hiện nhưng hiện cịn ít
[173].
1.3.4.5. S. pneumoniae và H. influenzae:
Ngày nay, nhiều dịng S. pneumoniae kháng Penicillin do thay đổi
protein gắn kết Penicillin. Các dịng này cũng kháng với Cephalosporin,
Macrolide, Clindamycin, Tetracycline. Dù in vitro đề kháng với Penicillin
và Cephalosporin ở mức thấp đến vừa phải, tuy nhiên, hiệu quả lại kém, ở những BN này, khi điều trị với các KS nêu trên [111]. Các dịng đa kháng thuốc ở Hoa Kỳ hiện tại cịn nhạy với Vancomycin, Linezolid, và
Quinolone phổ rộng. Đề kháng của H. influenzae với các KS ngồi
Penicillin và Ampicillin cịn ít, khơng phải là vấn đề lớn trong điều trị [87].
1.3.5. Các yếu tố nguy cơ trong VPLQCSYT:
Việc xác định, phân tầng các yếu tố nguy cơ trong VPLQCSYT vẫn đang tiếp tục bàn luận [27]. VK đa kháng thuốc gia tăng đáng kể ở các BN nhập viện, đặc biệt ở BN nhập SSĐB và ghép tạng [151].
Yếu tố nguy cơ liên quan chăm sĩc y tế khác nhau tùy từng tác giả. Theo Attridge R. T. (2009) [27], phân tích các nghiên cứu trên ghi nhận:
1.3.5.1. Thường trú nhà điều dưỡng:
Đây là tiêu chuẩn rõ rệt nhất của VPLQCSYT. Tỷ lệ tử vong cao nhất (15-60%), và thường là lý do chuyển viện. Tuy nhiên, chưa cĩ định nghĩa tiêu chuẩn về “nhà điều dưỡng“, vốn bao gồm nhiều mức độ chăm sĩc khác nhau. Các tác giả kết luận: so với VPMPCĐ, viêm phổi liên quan nhà
điều dưỡng nặng hơn nhưng phân bố bệnh nguyên thì tương tự nhau. Chọn lựa KS theo kinh nghiệm cho nhĩm BN này khơng khác với VPMPCĐ ở người già.
1.3.5.2. Chạy thận nhân tạo định kỳ:
Bệnh nguyên gây viêm phổi ở BN chạy thận gồm: VK Gram (-) (11,1%), VK Gram (+) (4,8%); là nguyên nhân tử vong xếp thứ 2 [165].
1.3.5.3. Chăm sĩc y tế tại nhà:
Theo Carratalà et al [45] và Shindo et al [164], chăm sĩc y tế tại nhà
bao gồm: cĩ chích thuốc tĩnh mạch, chăm sĩc vết thương tại nhà, hoặc cĩ chăm sĩc đặc biệt như: thay đổi catheter... Tuy nhiên, đến nay chưa cĩ dữ liệu dịch tễ cho từng yếu tố nguy cơ gây viêm phổi, tác nhân gây bệnh, kết quả điều trị.
Tổng hợp nghiên cứu của các tác giả nêu trên, theo Attridge RT (2009), các yếu tố nguy cơ cao mắc viêm phổi do VK kháng thuốc bao gồm [27]:
- Cĩ điều trị KS phổ rộng trong vịng 3 tháng; - Nhập đơn vị săn sĩc tích cực;
- Thường trú nhà điều dưỡng hoặc nơi chăm sĩc dài hạn, và trạng thái chức năng kém;
- Cĩ nhập viện trước đây trong vịng 3 tháng.
1.3.6. Điều trị:
Hầu hết BN VPLQCSYT cĩ nguy cơ nhiễm khuẩn với tác nhân đa kháng thuốc. Theo HCBNKHK/HLNHK (2005), chọn lựa KS khởi đầu bao gồm [87]:
Bảng 1.5. Lựa chọn KS khởi đầu cho VPLQCSYT
Bệnh nguyên cĩ thể Điều trị KS phối hợp
+ S. pneumoniae + H. influenzae
+ S. aureus nhạy methicillin
+ VK Gram (-) đường ruột nhạy
KS - Escherichia coli - Klebsiella pneumoniae - Enterobacter spp - Proteus spp - Serratia marcescens + Và các VK đa kháng thuốc: - Pseudomonas aeruginosa - Klebsiella pneumoniae (ESBL)
- Acinetobacter spp - S. aureus kháng methicillin - Legionella pneumophila Cephalosporin kháng pseudomonas (Cefepime, ceftazidime) Hoặc Carbapenem kháng pseudomonas (imipenem hoặc meropenem)
Hoặc
β-lactam/ức chế β- lactamase
(piperacillin-tazobactam) Cộng
Fluoroquinolone kháng pseudomonas (Ciprofloxacin hoặc
levofloxacin) Hoặc Aminoglycoside
(Amikacin, gentamycin, tobramycin) Cộng
Linezolid hoặc vancomycin
Macrolid (azithromycin) hoặc
fluoroquinolone (ciprofloxacin hoặc
levofloxacin) (khơng phải
aminoglycoside)