4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 100
4.2.1. Về kích thước và hình dạng cung hàm, sống hàm, vịm khẩu cái 114
4.2.1.1. Kích thước cung hàm hàm trên
(1) So sánh với nghiên cứu của Avci và cs.
Kích thước trước sau và rộng giữa cung hàm trong nghiên cứu của Avci và cs trên 500 bệnh nhân người Thổ Nhĩ Kỳ ở cả hai nhĩm nam và nữ đều nhỏ hơn kết quả của nghiên cứu này, nhất là kích thước trước sau. Riêng chiều rộng sau cùng, nghiên cứu này cho kết quả nhỏ hơn. Các kích thước trước sau, rộng giữa, rộng sau cùng đều cĩ sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê ở cả hai nhĩm nam và nữ
(bảng 4.54).
Bảng 4.54: So sánh với kết quả nghiên cứu của Avci và cs
KÍCH THƯỚC (mm) L.H.P.TRANG (n=57) AVCI và cs (n=250)[22] p MỨC Ý NGHĨA TB ĐLC TB ĐLC Nam Trước sau 44,21 3,7 40,10 2,90 <0,001 *** Rộng giữa 44,63 3,19 43,30 3,10 0,005 ** Rộng sau cùng 45,82 2,34 49,10 2,80 <0,001 *** Nữ Trước sau 44,18 3,08 38,50 2,50 <0,001 *** Rộng giữa 42,75 3,48 41,30 2,90 <0,001 *** Rộng sau cùng 43,95 2,64 47,70 3,00 <0,001 ***
Kiểm định t cho hai mẫu độc lập
(2) So sánh với nghiên cứu của Johnson và cs.
Bảng 4.55 cho thấy cĩ sự khác biệt cĩ ý nghĩa về chiều trước sau và chiều rộng ở giữa cung hàm khi so sánh giữa nghiên cứu của Johnson và nghiên cứu trên một mẫu dân số người Việt của tác giả.
Bảng 4.55: So sánh với kết quả nghiên cứu của Johnson và cs KÍCH THƯỚC (mm) LHPTRANG (n=150) JOHNSON và cs(n=123)[45] p MỨC Ý NGHĨA TB ĐLC TB ĐLC Trước sau 44,19 3,32 48,00 4,00 <0,001 *** Rộng giữa 43,46 3,48 41,00 5,00 <0,001 *** Kiểm định t cho hai mẫu độc lập
(3) So sánh với nghiên cứu của Miyake và cs.
Kích thước trước sau trong nghiên cứu này là 44,01 mm, nhỏ hơn kết quả của Miyake (49,9 mm). Kích thước rộng sau cùng trong nghiên cứu này là 44,76 mm, nhỏ hơn kết quả của Miyake (48,1 mm). Sự khác biệt ở các kích thước này giữa hai nghiên cứu là cĩ ý nghĩa thống kê (bảng 4.56).
Bảng 4.56: So sánh với kết quả nghiên cứu của Miyake và cs
KÍCH THƯỚC (mm) LHPTRANG (n=175) MIYAKE và cs (n=120)[54] p MỨC Ý NGHĨA TB ĐLC TB ĐLC Trước sau 44,01 3,36 49,9 3,9 <0,001 *** Rộng sau cùng 44,76 2,75 48,1 3,9 <0,001 ***
Kiểm định t cho hai mẫu độc lập
Kích thước cung hàm cĩ liên quan đến nhiều yếu tố như chủng tộc, phái tính…. Kích thước cung hàm mất răng nĩi chung và cung hàm mất răng tồn bộ nĩi riêng ngồi yếu tố trên cịn liên quan đến sự tiêu xương. Những yếu tố ảnh hưởng đến sự tiêu xương như thời gian và vị trí mất răng, tốc độ và khối lượng xương mất cũng đã làm thay đổi kích thước cung hàm theo nhiều hướng khác nhau. Những yếu tố này cĩ thể khác nhau ở các quần thể khác nhau. Các kết quả so sánh trên đều chứng minh rằng cĩ sự khác biệt cĩ ý nghĩa về kích thước cung hàm hàm trên mất răng tồn bộ giữa người Việt Nam và người nước ngồi.
4.2.1.2. Kích thước cung hàm hàm dưới
- So với nghiên cứu của Miyake và cs: Ở hàm dưới, kích thước trước sau tính đến giới hạn trước của nệm sau răng cối trong nghiên cứu của tác giả trùng với chiều dài CHHD của Miyake. Kích thước trước sau CHHD của nghiên cứu này là 34,82 mm, lớn hơn của Miyake (33,5 mm) và sự khác biệt này cĩ ý nghĩa thống kê
(bảng 4.57).
- So với nghiên cứu của Panduri9 : Kích thước trước sau tính đến giới hạn sau của nệm sau răng cối trong nghiên cứu này trùng với chiều dài CHHD của Panduri9. Kích thước rộng sau cùng cĩ điểm chuẩn giống nhau trong hai nghiên cứu. So sánh cho thấy các kích thước này đều lớn hơn trong nghiên cứu của tác giả (43,93mm và 59,99 mm so với 42,33mm và 58,65mm) và sự khác biệt này cĩ ý nghĩa thống kê (bảng 4.57).
Bảng 4.57: So sánh kích thước CHHD với kết quả của các nghiên cứu khác
KÍCH THƯỚC (MM) TB ± ĐLC p MỨC Ý NGHĨA L.H.P.TRANG TÁC GIẢ KHÁC
Trước sau (đến giới hạn trước
NSRC) 34,82 ± 3,27 33,5 ± 4,2 (Œ) 0,004 ** Trước sau (đến giới hạn sau
NSRC) 43,93 ± 3,40 42,33 ± 2,78 (̇) 0,004 ** Rộng sau cùng 59,99 ± 3,54 58,65 ± 3,97 (̇) 0,029 * Kiểm định t cho hai mẫu độc lập
(Œ)Miyake và cs [54] (̇)Panduric và cs [57]
Như vậy kết quả so sánh với 2 nghiên cứu trên cho thấy cĩ sự khác biệt cĩ ý nghĩa về kích thước cung hàm hàm dưới giữa người Việt và người nước ngồi.
Mặc dù so sánh này khơng thực hiện trên đầy đủ các số liệu do một số điểm chia khơng trùng nhau, nhưng những kích thước cơ bản (chiều trước sau và chiều rộng cung hàm) đều cho thấy cĩ sự khác biệt cĩ ý nghĩa với các số liệu nước
ngồi. Như vậy các khay lấy dấu được làm theo kích thước của người nước ngồi cĩ thể khơng phù hợp với kích thước cung hàm người Việt.
4.2.1.3. Hình dạng cung hàm
A- Bàn luận về tỷ số hình dạng rộng sau/rộng trước của cung hàm
Trước đây, để nhận định hình dạng cung hàm, người ta quan sát là chủ yếu (Jablonsky). Tuy vậy sự nhận định này khá mơ hồ ở những trường hợp ranh giới, khi người ta đắn đo giữa trường hợp vuơng hay parabole đáy rộng, giữa tam giác hay parabole đáy hẹp. Năm 1989, Lu đã đề nghị phân loại hình dạng cung hàm theo phương trình tốn học (tr. 18). Cách thức này tỏ ra phức tạp khi địi hỏi phải đo đạc 3 thơng số: chiều trước sau, chiều rộng sau cùng và nhất là chiều dài cung hàm dọc theo đường đỉnh sống hàm. Sau đĩ cịn phải thế vào phương trình mới biết được hình dạng. Như vậy phương pháp dựa vào tỷ số hình dạng mà tác giả đề ra tỏ ra đơn giản hơn mà vẫn hiệu quả.
Khi so sánh giữa phân loại theo tỷ số hình dạng và phân loại theo quan sát, tác giả nhận thấy luơn luơn cĩ sự chênh lệch (khơng đúng 100%) giữa phân loại theo đánh giá qua quan sát và phân loại theo tỷ số RS/RT (bảng 3.29 và 3.37). Điều này cĩ thể được giải thích là do khơng cĩ sự tương ứng giữa vị trí quan sát với vị trí đánh giá theo tỷ số, ví dụ sự tạo gĩc ở vùng răng nanh khơng trùng với vị trí đoạn đánh giá trên đường đỉnh sống hàm. Mặc khác, khơng phải lúc nào đường đỉnh sống hàm cũng phản ánh đúng chu vi cung hàm (hình 4.66). Ví dụ, cung hàm cĩ dạng tam giác do to ở vùng lồi củ, nhưng đường đỉnh sống hàm chệch về trong, khơng nằm ngay giữa như trong đa số trường hợp, nên theo hình dạng đường đỉnh sống hàm thì cĩ dạng vuơng (hình 4.66A), trong khi quan sát bằng mắt được thực hiện khi khơng cĩ hình ảnh đường đỉnh sống hàm nên đánh
giá là dạng tam giác. Tương tự, cung hàm dạng parabole, đường đỉnh sống hàm dạng vuơng do lệch trong vùng lồi củ... (hình 4.66B).
A: CHHT dạng tam giác, đường đỉnh SH dạng vuơng.
B: CHHT dạng parabole, đường đỉnh SH dạng vuơng
Hình 4.66: Đường đỉnh sống hàm khơng luơn luơn phản ánh đúng chu vi cung hàm
Tĩm lại về mặt thực tiễn, đánh giá hình dạng bằng cách quan sát thì tiện dụng, tuy nhiên lại hay thay đổi theo cái nhìn chủ quan của mỗi người quan sát, và như vậy kết quả cĩ thể chênh lệch nhiều. Việc đánh giá bằng chỉ số RS/RT giúp cơng thức hố việc đánh giá hình dạng, thống nhất cách xếp loại cung hàm, khơng tạo tranh cãi giữa các ý kiến chủ quan về hình thể cung hàm, giúp đưa ra tỷ lệ các loại hình dạng cung hàm, làm nền tảng cho việc sản xuất khay lấy dấu.
B - Bàn luận về cách phân loại cung hàm hàm trên về mặt hình dạng
Khi RS/RT ≤ 1,3 dạng vuơng chiếm đa số với tỷ lệ 73,91%. Tuy vậy, 10,87% dạng parabole cĩ tỷ lệ RS/RT này, cho thấy khĩ phân biệt dạng parabole với dạng vuơng trong một số trường hợp khi dùng tỷ số hình dạng. Điều này được lý giải là vì quan sát bằng mắt chủ yếu dựa vào sự tạo gĩc vuơng ở vùng đoạn ngang trước của cung hàm, cịn qui ước bằng tỷ số chủ yếu dựa trên trên sự gần
bằng nhau của hai đoạn ngang trước và sau của hình dạng cung hàm tính theo đường đỉnh sống hàm.
Khi RS/RT > 1,3 và ≤ 1,5 , dạng parabole chiếm đa số (79,8%), kế đĩ là dạng vuơng (8,08%). Nếu dạng ovale được gộp vào dạng parabole (điều này hợp lý về mặt thực tiễn khi chọn khay lấy dấu) thì tỷ lệ này lên đến 91,92%.
Khi RS/RT > 1,5 phần lớn cung hàm cĩ dạng tam giác, cịn lại là dạng parabole với 2 nhánh của parabole phân kỳ nhiều, vì vậy chọn tỷ số này để xếp loại hình dạng tam giác (bảng 3.29).
Vì vậy, tác giả đã đề nghị cơng thức phân loại hình dạng CHHT theo tỷ số rộng sau/rộng trước như sau:
RS/RT≤1,3: cung hàm dạng vuơng
1,3 < RS/RT≤ 1,5: cung hàm dạng parabole RS/RT>1,5: cung hàm dạng tam giác
D - Bàn luận về cách phân loại cung hàm hàm dưới về mặt hình dạng
Khi RS/RT ≤ 1,44 dạng vuơng chiếm đa số với tỷ lệ 91,67%. Khi RS/RT cĩ giá trị từ 1,45 – 1,67,dạng parabole chiếm đa số (74,81%), kế đĩ là dạng vuơng (23,66%), cho thấy khĩ phân biệt dạng parabole với dạng vuơng trong một số trường hợp khi dùng tỷ số hình dạng trong khoảng này. Điều này được lý giải là vì quan sát bằng mắt chủ yếu dựa vào sự tạo gĩc vuơng ở vùng đoạn ngang trước của cung hàm, cịn qui ước bằng tỷ số chủ yếu dựa trên trên sự gần bằng nhau của hai đoạn ngang trước và sau của hình dạng cung hàm tính theo đường đỉnh sống hàm.
Khi RS/RT ≥ 1,68 phần lớn cung hàm cĩ dạng tam giác, cịn lại là dạng parabole với 2 nhánh của parabole phân kỳ nhiều (17,24%), vì vậy chọn tỷ số này để xếp loại hình dạng tam giác(bảng 3.37).
Do đĩ tác giả đề nghị phân loại hình dạng cung hàm hàm dưới khi sử dụng tỷ số rộng sau/rộng trước như sau:
RS/RT ≤ 1,44: cung hàm dạng vuơng
RS/RT trong khoảng 1,45 - 1,67: cung hàm dạng parabole RS/RT ≥ 1,68: cung hàm dạng tam giác
4.2.1.4. Về kích thước và hình dạng sống hàm
A- Kích thước sống hàm (bảng 3.28):
Chiều cao sống hàm hàm trên cho thấy độ cao trung bình của các mặt cắt SHHT tăng dần theo thứ tự: mặt cắt 1/3 giữa < mặt cắt ngay đường giữa < mặt cắt 1/3 sau < mặt cắt 1/3 trước ; cĩ thể thể hiện trình tự mất răng: vùng răng cối nhỏ – răng cửa – vùng răng cối – vùng răng nanh.
Chiều cao sống hàm hàm dưới cho thấy độ cao trung bình của các mặt cắt SHHD tăng dần theo thứ tự: mặt cắt ngay đường giữa < mặt cắt 1/3 sau < mặt cắt 1/3 giữa < mặt cắt 1/3 trước; thể hiện trình tự mất răng hay mất xương: Vùng răng cửa – vùng răng cối – vùng răng cối nhỏ – vùng răng nanh. Tuy nhiên, trên thực tế, răng 6 tuổi mất trước hết, và tốc độ tiêu xương của vùng răng trước tương đương vùng răng sau (1,5 mm so với 1,6 mm) (Winter, 1974) [67]. Điều này cĩ thể được giải thích: trung bình độ cao sống hàm thấp ở vùng răng cửa dưới so với vùng răng cối là do thay đổi tuỳ thuộc cá nhân (HSBT rất cao) do sự tiêu xương phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố. Hệ số biến thiên rất cao ở từng mặt cắt và cao hơn cả hàm trên, chứng tỏ độ cao SHHD thay đổi nhiều hơn so với SHHT.
SHHD cĩ mặt cắt ngay đường giữa cĩ độ cao thấp, trái lại mặt cắt 1/3 trước cĩ độ cao lớn nhất thể hiện sự tiêu xương diễn ra xảy ra trước hoặc nhiều ở vùng răng cửa so với răng nanh; điều này tương tự SHHT.
Ở cả hai hàm, chiều rộng sống hàm giảm dần theo thứ tự mặt cắt sau: mặt cắt 1/3 sau > mặt cắt 1/3 giữa > mặt cắt1/3 trước >: chiều rộng sống hàm giảm dần từ sau ra trước. Các kết quả này tương tự kết quả của Piétrokovski (bảng 1.6). Sự giảm bề rộng này là do đặc điểm giải phẫu của cung xương ổ răng trước khi mất răng, nĩ phụ thuộc vào số lượng và độ nghiêng chân răng theo chiều ngồi- trong của từng răng [38], [44], [54].
Hệ số biến thiên cao ở từng mặt cắt chứng tỏ bề rộng sống hàm thay đổi nhiều theo từng cá nhân, phụ thuộc vào sự tiêu xương sống hàm. Tuy nhiên hệ số này thấp hơn so với HSBT của độ cao sống hàm, chứng tỏ sự tiêu xương sống hàm ảnh hưởng lên chiều cao nhiều hơn chiều rộng sống hàm. HSBT của kích thước cung hàm thấp (bảng 3.24 và bảng 3.32) cũng chứng tỏ điều này.
B - Về hình dạng sống hàm
Phân loại SHHT: Kết quả đánh giá cho thấy khi 1,40 < RD/RT ≤1,97 dạng parabole chiếm đa số (75,06%), khi RD/RT ≤ 1,40 dạng vuơng chiếm đa số (88,24%) và khi RD/RT >1,97 thì dạng tam giác chiếm đa số (75,86%) (bảng 3.31). Vì vậy, tác giả đề nghị dựa theo tỉ số RD/RT trên để phân hình thể SHHT lồi thành ba dạng: tam giác, parabole và vuơng và sử dụng cơng thức trên để tính tỷ lệ phân bố.
Phân loại SHHD: Khi 1,22 < RD/RT ≤1,84, dạng parabole cũng chỉ chiếm gần gấp đơi dạng vuơng cũng như dạng tam giác, cho thấy khĩ phân biệt dạng vuơng, tam giác và và parabole khi tỷ số RD/RT trong khoảng 1,23-1,84. Đĩ là do dạng tam giác quá phổ biến, cĩ tỷ lệ cao và RD/RT trải rộng từ 1,3 đến 2,3 (bảng 3.38). Kết quả này cho thấy khơng cĩ tỷ số RD/RT phù hợp đồng thời cho 3 kiểu hình dạng, vì vậy SHHD được đánh giá theo qui ước quan sát.
4.2.1.5. Về kích thước và hình dạng vịm khẩu cái
A- Kích thước vịm khẩu cái
Chiều cao VKC cĩ hệ số biến thiên cao, chiều rộng VKC cĩ hệ số biến thiên thấp hơn, điều này dễ hiểu vì nĩ phụ thuộc mức độ tiêu xương sống hàm, vốn ảnh hưởng đến chiều cao sống hàm nhiều hơn là chiều rộng (bảng 3.39).
So sánh với kết quả nghiên cứu của Avci
Cĩ 150 trường hợp mà điểm chuẩn của nghiên cứu này (điểm mào xương ổ trên đường giữa) trùng với điểm chuẩn phía trước trong nghiên cứu của Avci (điểm đỉnh gai răng cửa). Hơn nữa, vị trí khảo sát TLĐCVKC của nghiên cứu này cũng giống của Avci, nghĩa là tác giả cũng chia chiều trước sau thành 6 đoạn bằng nhau và xét ở 5 vị trí (hình 2.49). Do đĩ, tác giả tiến hành so sánh
TLĐCVKC của 150 mẫu này với kết quả nghiên cứu của Avci (bảng 4.58).
Bảng 4.58: So sánh tỷ lệ độ cao vịm khẩu cái với kết quả nghiên cứu của Avci
TỈ LỆ ĐỘ CAO VỊM KHẨU CÁI L.H.P.TRANG (n=57) AVCI VÀ CS[22] (n=250) P MỨC Ý NGHĨA TB ĐLC TB ĐLC NAM VỊ TRÍ 2 4,95 1,22 4,6 1,5 0,1017 NS Vị trí 3 4,76 1,23 3,80 0,90 <0,001 *** Vị trí 4 4,75 1,24 3,80 0,90 <0,001 *** Vị trí 5 4,60 1,14 3,80 0,90 <0,001 *** Vị trí 6 5,63 1,30 4,1 1,00 <0,001 *** NỮ Vị trí 2 4,86 1,63 4,4 1,3 0,0156 ** Vị trí 3 4,93 1,62 3,6 0,80 <0,001 *** Vị trí 4 5,12 1,88 3,70 0,80 <0,001 *** Vị trí 5 4,76 1,33 3,8 0,80 <0,001 *** Vị trí 6 5,87 1,39 4,0 0,8 <0,001 *** Kiểm định t cho hai mẫu độc lập
Tất cả các giá trị TLĐCVKC trong nghiên cứu của Avci đều nhỏ hơn kết quả của nghiên cứu này. Hầu hết sự khác biệt ở các vị trí đều cĩ ý nghĩa thống kê (p<0,05) trừ vị trí 2 ở nam (bảng 4.58). Như vậy kết quả so sánh này cho thấy cĩ sự khác biệt cĩ ý nghĩa về hình thái vịm khẩu cái giữa người Việt và người nước ngồi.
B-Hình dạng vịm khẩu cái
B1 – Về phương pháp xác định hình dạng vịm khẩu cái
Theo Johnson [45], hình dạng vịm khẩu cái trong mặt phẳng đứng ngang được phân loại dựa theo độ cao vịm khẩu cái như sau (bảng 1.15):
HÌNH DẠNG VKC DẠNG PHẲNG DẠNG CHỮ U (VUƠNG) DẠNG CHỮ V (TAM GIÁC)
Độ sâu (inch) < ¼ ¼ -1/2 >1/2
Độ sâu (mm) <6,35 6-35 – 12,7 > 12,7
Tuy nhiên, khi áp dụng tiêu chuẩn này để đánh giá hình dạng vịm khẩu cái trên các mẫu hàm, tác giả nhận thấy cĩ 11,09% (97/875) trường hợp độ cao vịm khẩu cái >1/2 inch (>12,7mm), nhưng trong đĩ dạng vuơng và parabole chiếm đến 90,72% thay vì phải là dạng tam giác theo tiêu chuẩn Johnson. Ngược lại, cĩ