I KSĐĐ phù hợp 1 KSĐĐ không phù hợp
4.4.2. Đánh giá việc lựa chọn KSBĐ căn cứ trên kết quả KSĐ
Tỷ lệ lựa chọn KSBĐ không phù hợp trong nghiên cứu của chúng tôi là 69,6%. Kết quả này cao hơn nghiên cứu năm 2003 - 2004 ( 67,2 - 58,8%) [1].
Trong nghiên cứu của chúng tôi so sánh sự phù hợp và không phù hợp trong liệu pháp KSBĐ đơn độc và phối hợp cho thấy: Trong nhóm KS đơn độc tỷ lệ KSBĐ không phù hợp cao hơn nhiều so với nhóm sử dụng KSBĐ phù hợp. Trong nhóm phối họp KS độ chênh lệch của 2 tỷ lệ này có vẻ giảm hơn. Điều này có thể giải thích là do việc phổi hợp KS góp phần mở rộng phổ của KS sử dụng, góp phần làm tăng tỷ lệ VK nhạy cảm với một trong các KS sử dụng. Tuy nhiên, do số lượng mẫu nhỏ ở nhóm BN sử dụng KS đơn độc gây nên hạn chế trong kết luận và so sánh.
So sánh việc sử dụng KS giữa hai nhóm KSBĐ phù hợp và không phù hợp, tỷ lệ imipenem sử dụng ở nhóm KSBĐ phù hợp cao hơn nhóm không phù hợp (kết luận này có ý nghĩa thống kê với p<0,001). Điều này phù hợp với hình ảnh kháng sinh đồ của vi khuẩn, imipenem là kháng sinh còn tác dụng tốt với các chủng VK gây bệnh. Mặc dù imipenem là KS có hiệu quả tốt với các VK gây bệnh, tuy vậy việc sử dụng imipenem rộng rãi đã có thể là nguyên nhân của việc gia tăng tính kháng của VK với các kháng sinh này. Các caphalosporin thế hệ 3,4 và aminoglycosid giường như có tỷ lệ sử dụng ở nhóm không phù hợp cao hơn nhóm phù hợp, vancomycin có vẻ cho thấy tỷ lệ sử dụng ở nhóm phù hợp cao hơn, tuy nhiên các kết quả này đều không đạt ý nghĩa thống kê.
Kết quả nghiên cứu cho thấy nguyên nhân của việc lựa chọn KS thông phù hợp là do sự kháng KS của VK (92,3%)- Rất nhiều KSĐ cho kết quả kháng với tất cả các thuốc được kiểm tra. Đây trở thành một vấn đề vô cùng phức tạp trong điều trị, việc lựa chọn KSBĐ gặp nguy cơ thất bại rất cao ngay cả khi VK gây bệnh được dự đoán đúng, các liệu pháp KS được áp dụng theo đúng phác đồ điều trị. Hầu hết các KS được đưa vào sử dụng là những kháng sinh phổ rộng, các KS mạnh hay các KS dùng để điều trị VK kháng thuốc mạnh như p .aeruginosa, tuy nhiên kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ KSBĐ không phù hợp vẫn ở mức cao (69.6%). Điều này phù hợp với hình ảnh KSĐ của các chủng vi khuẩn phân lập được. Những chủng VK đặc biệt nguy hiểm như p .aeruginosa, A.baumanii có tính kháng tăng mạnh. Trên kết quả KSĐ của
A.baumanii cho thấy chỉ mình neltimycin đạt mức nhạy cảm trên 50% (50,7%) còn độ nhạy cảm của A.baumanii với imipenem cũng chỉ đạt 45,2%. Đối với trực khuẩn mủ xanh, chỉ còn duy nhất imipenem đạt mức nhạy cảm 71,1%, còn các KS khác mức
nhạy cảm đều đạt <40%. Dựa trên căn nguyên VK gây bệnh và tính kháng của chúng, dựa trên những KS được sử dụng trong điều trị, một thực tế đặt ra là trong những trường hợp VPBV tại khoa ĐTTC việc lựa chọn KS điều trị VPBV cũng như các NKBV khác gặp rất nhiều khó khăn.
4.4.3. Căn nguyên VK và hậu quả của việc sử dụng KSBĐ không phù hợp
Các tác nhân thường liên quan đến việc lựa chọn KSBĐ không phù hợp là các VK Gram đa kháng (như p.aeruginosa, Acỉnetobacter spp., K.pneumoniae, Enterobacter spp.), MRSA hay Candida sp. [73] [33]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, các A.baumanii đa kháng, p.aeruginosa đa kháng, vi khuẩn Gram âm đa kháng hay VP do nhiều tác nhân ở nhóm không phù hợp cao hơn nhóm phù hợp (P<0,05). Điều này cũng dễ dàng giải thích sau khi so sánh với KSĐ của những chủng vi khuẩn trên. Với khả năng kháng KS mạnh mẽ, đối với của các chủng VK nguy hiểm việc lựa chọn KSBĐ gặp rất nhiều khó khăn ngay cả khi các kháng sinh mạnh nhất đước đưa vào sử dụng. Đối với các trường hợp nhiễm MRAS số liệu còn ít gây nên hạn chế trong so sánh.
Vai trò của KSBĐ trong điều trị VPBV đã được khẳng định qua nhiều nghiên cứu, việc sử dụng KSBĐ không phù hợp góp phần làm tăng nguy cơ tử vong, kéo dài thời gian điều trị tại các khao ĐTTC và kéo dài thời gian TKNT trên bệnh nhân thở máy [25, 42, 68, 72], Chúng tôi cũng tiến hành tìm hiểu hậu quả của việc sử dụng KSBĐ không phù hợp. Tỷ lệ sốc nhiễm khuẩn, tỷ lệ tử vong hoặc xin về của nhóm KSBĐ không phù hợp cao hơn nhóm phù hợp rõ rệt, thời gian TKNT trên bệnh nhân VPLQTM sử dụng KSBĐ không phù hợp cũng dài hơn (p<0,05). Thời gian điều trị tại khoa ĐTTC có vẻ cao hơn ở nhóm điều trị KSBĐ không phù hợp, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi về việc lựa chọn KS ban đầu trong điều trị VPBV đã cho thấy, KSBĐ đóng vai trò quan trọng trên lâm sàng. Việc lựa chọn KSBĐ không hợp lý góp phần làm kéo dài thời gian TKNT, tăng nguy cơ sốc nhiễm khuẩn và tăng tỷ lệ bệnh nhân nặng và tử vong. Thường xuyên nghiên cứu về tính đề kháng KS của VK giúp thầy thuốc lựa chọn liệu pháp điều trị hợp lý. Tại khoa ĐTTC bệnh viện Bạch Mai, việc lựa chọn KSBĐ trong điều trị VPBV gặp rất nhiều khó khăn
do các VK gây bệnh ngày càng gia tăng tính kháng. Việc phối hợp KS nên được cân nhắc áp dụng đặc biệt cho những trường hợp nghi ngờ nhiễm VK Gram âm đa kháng. Phối hợp các kháng sinh họp lý nhằm đem lại tác động hiệp đồng hoặc tác dụng bổ sung, nâng cao kết quả điều trị trên bệnh nhân. Sử dụng KS hợp lý không chỉ làm tăng hiệu quả điều trị mà còn góp phần làm giảm nguy cơ gia tăng tính kháng KS của VK. Bên cạnh đó các vấn đề cần xem xét khi lựa chọn KSBĐ là khả năng thấm vào tổ chức của thuốc, các thông số dược động học và dược lực học của thuốc, liều lượng thuốc sử dụng, đường đưa thuốc, nhịp đưa thuốc, liệu pháp xuống thang trong điều trị và thời gian điều trị KS trên bệnh nhân. Nghiên cứu của chúng tôi không đề cập đến những vấn đề này tuy nghiên đây cũng là những vấn đề vô cùng quan trọng cần tiếp tục được nghiên cứu và bàn luận để góp phần nâng cao hiệu quả của việc sử dụng KS trong lâm sàng.