2. Thực trạng công tác giám định các nghiệp vụ BH con ng−ời
2.3 Kiểm tra hoàn thiện hồ sơ
Cán bộ bồi th−ờng kết hợp với bộ phận thống kê, kế toán kiểm tra lại hồ sơ bảo hiểm. Việc tiến hành kiểm tra lại hồ sơ một mặt bổ sung đầy đủ các chứng từ còn thiếu, một mặt rà soát lại tính hợp lý, trung thực của các loại bằng chứng trên nhằm tránh trục lợi bảo hiểm.
Sau khi hoàn thiện hồ sơ, cán bộ bồi th−ờng sẽ tính toán chi trả tiền bảo hiểm cho khách hàng.
Nhận xét chung:
Nhìn chung hoạt động giám định trong bảo hiểm con ng−ời phi nhân thọ không có sự khác biệt rõ ràng giữa các nghiệp vụ vì sự kiện đ−ợc bảo hiểm là các rủi ro liên quan đến sức khoẻ con ng−ời nên các chứng từ chủ yếu làm căn cứ xét chi trả tiền bảo hiểm đều do bệnh viện cấp. Do đó khi xác minh hồ sơ, cán bộ giám định th−ờng phải xuống các cơ sở y tế để kiểm tra lại sự việc.
Riêng đối với nghiệp vụ bảo hiểm tai nạn con ng−ời 24/24 và bảo hiểm khách du lịch, với những vụ có nghi ngờ trục lợi bảo hiểm, giám định viên phải
KIL OB OO KS .CO M
liên hệ với bên cảnh sát giao thông làm rõ bản t−ờng trình tai nạn tr−ớc khi đến xác minh tại bệnh viện. Trong những tr−ờng hợp thiệt hại nặng nề (bảo hiểm khách du lịch) khi có thông báo, cán bộ bảo hiểm phải có mặt ngay tại hiện tr−ờng để phối hợp với các cơ quan chức năng khác cùng giải quyết sự việc. Ngoài ra với các nghiệp vụ bảo hiểm còn lại, giám định viên sẽ phải liên hệ với các đại lý tại các cơ quan, tr−ờng học để tiến hành xác minh hồ sơ.
Do đặc tính phức tạp và đa dạng của các nghiệp vụ bảo hiểm con ng−ời, công tác giám định tại PJICO cũng gặp không ít khó khăn và còn nhiều hạn chế. Số l−ợng ng−ời tham gia bảo hiểm đông, phân bố rải rác. Có những tr−ờng hợp xảy ra ở ngoại tỉnh, xa các chi nhánh và văn phòng. Theo quy định thì khách hàng tham gia bảo hiểm tại đâu sẽ gửi yêu cầu bồi th−ờng tại đó. Một thực tế là đội ngũ đại lý hầu nh− không đ−ợc trang bị kiến thức về y d−ợc học. Do đó sự đánh giá ban đầu về mức độ thiệt hại không chính xác. Đến cả cán bộ bồi th−ờng cũng rất mù mờ về vấn đề này, giám định chủ yếu dựa vào kinh nghiệm và giác quan là chính. Hơn nữa đội ngũ cộng tác viên là các y, bác sỹ lại mỏng (toàn công ty có khoảng gần 200 cộng tác viên) và không phải lúc nào họ cũng có thời gian để cùng giám định hay t− vấn. Rủi ro có thể xảy ra bất cứ đâu, với bất cứ ng−ời nào trong bất kỳ một khoảng thời gian nào…Một số tr−ờng hợp giám định vì thế mà không chặt chẽ, biên bản giám định còn quá sơ sài không thể dùng làm cơ sở giải quyết bồi th−ờng. Ngoài ra, sự phối hợp với các đơn vị liên quan nh− cảnh sát giao thông, bệnh viện, cơ quan, tr−ờng học...để lập hồ sơ tai nạn, bệnh án còn lỏng lẻo, có nhiều kẽ hở cho những hành vi trục lợi bảo hiểm nh− kéo dài ngày nằm viện, ghi sai tình trạng th−ơng tật hoặc khai tử tr−ớc ngày hết hạn hợp đồng. Đối với những ng−ời tham gia bảo hiểm có ng−ời thân quen làm trong ngành y tế, nếu có hành vi trục lợi bảo hiểm, khai khống gian lận, do không thu thập đủ chứng cớ vẫn phải giải quyết bồi th−ờng. Vì trục lợi bảo hiểm là một vấn đề phức tạp nên xin đ−ợc trình bày kỹ hơn ở phần saụ
Để giải quyết vấn đề này đòi hỏi công ty và các văn phòng phải có sự đầu t− thích đáng cũng nh− việc tăng c−ờng liên kết với các đơn vị hữu quan nhằm nâng cao chất l−ợng công tác giám định một cách tốt nhất.