I. Phần hành Chính:
4.4.THỜI GIAN SỐNG
6. Bác sỹ điều trị:
4.4.THỜI GIAN SỐNG
4.4.1. Thời gian sống thêm bệnh không tiến triển
Thời gian sống thêm bệnh không tiến triển trung bình rrong nghiên cứu này là 5,7 ± 0,7 tháng với (95%CI 4,5-6,9). Tỷ lệ này cao hơn so với nghiên cứu TAX 317 là 12,3 tuần và TAX 320 là 10 tuần[19],[20]. Tỷ lệ thời gian bệnh tiến triển trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn ,tác giả Hoàng Thị Anh Thư là 7,2 tháng[36]. Thời gian bệnh tiến triển trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn trong nghiên cứu TAX 317 và TAX 320 có thể do thời điểm đánh giá của các công trình này nghiêm ngặt hơn và chỉ số toàn trạng trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tốt hơn. Trong các nghiên cứu TAX 317 và TAX 320 X quang phổi được chụp sau mỗi 3 tuần , cứ sau 6 tuần bệnh nhân lại được chụp CT lại[19],[20]. Trong nghiên của chúng tôi , bệnh nhân được chụp sau mỗi 3 chu kỳ khoảng 9,10 tuần ,khả năng phát hiện bệnh tiến triển chậm hơn.
Thời gian bệnh tiến triển trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn tác giả Hoàng Thị Anh Thư có thể do trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ bệnh nhân ở giai đoạn IV nhiều hơn [36].
4.4.2. Thời gian sống thêm toàn bộ
Thời gian sống thêm là yếu tố được quan tâm nhiều nhất.Hàng loạt các nghiên cứu khảo sát lợi ích của hóa trị trong điều trị bước 2 UTPKTBN đã mimh chứng điều đó [19],[20]. Ở giai đoạn IIIB – IV đã thất bại với điều trị bước 1 các bệnh nhân UTPKTBN chỉ sống thêm trung bình 4,6 tháng , sống còn 1 năm là 19% nếu không được điều trị. Điều trị triệu chứng đơn thuần thời gian sống thêm cũng không được cải thiện[19]. Nhưng thời gian sống thêm trung bình sẽ tăng lên từ 6 -9 tháng và trên 30% bệnh nhân sống 1 năm nếu được điều trị bằng hóa chất. Một số thuốc khác cũng được nghiên cứu sử dụng đơn chất trong điều trị ung thư phổi bước 2 như Gemcitabin, Vinorelbin, taxol nhưng kết quả thấp hơn và không hằng định
Bảng 4.1. Một số thử nghiệm lâm sàng trong điều trị bước 2: [18],[19],[20],[32],[36],[37],[38],[40],[41],[42]
Nghiên cứu N Phương pháp điều trị
Tỷ lệ đáp ứng Thời gian sống thêm trung bình(tháng ) Sống thêm 1 năm (%) Shepherd(2000) 204 Docetaxel 100 Docetaxel 75 BSC 7,1 7,1 - 5,9 7,5 4,6 19 37 11 Fossela(2000) 373 Docetaxel 100 Docetaxel 75 Vinorelbin/Ifosfamide 10,8 6,7 0,8 5,5 5,7 5,6 21 32 19 Camp và CS (2003) 101 Docetaxel 3 tuần Docetaxel hàng tuần 9,3 4,8 6,6 5,4 27 22 Schuette và CS(2004) 103 Docetaxel 3 tuần
Docetaxel hàng tuần 12,6 10,5 6,3 9,2 39 27 Hoàng Thị Anh Thư(2009) 30 Docetacel 75mg 50 10,2 35 Hanal Etal (2004) 571 Docetaxel Pemetrexate 8,8 9,1 9,1 8,3 29,7 29,7 Shepherd 2005(BR21) 731 Erlotinib Placebo 8,9 - 6,7 4,7 19 - Tomoya kawaguchi(2009) 150 151 Erlotinib150 Docetaxel 60 17 17,9 14,8 12,2 Grassino MC (2013) 222 Erloinib 150 Docetaxel75 12,1 15 8,2 5,4
Trong nghiên cứu của chúng tôi thời gian sống thêm trung bình là 11,33 tháng cao hơn nghiên cứu TAX 317 là 7,5 tháng và TAX 320 là 9 tháng. Tuy nhiên tỷ lệ sống thêm 1 năm trong nghiên cứu của chúng tôi là 41,9% tương đương với TAX 317 là 37% và TAX 320 là 40 %. Số liệu này rất khích lệ vì ở hai công trình TAX 317 và TAX 320, docetaxel đã được khẳng định là kéo dài thời gian sống thêm ,và tỷ lệ sống thêm 1 năm so với chăm sóc nâng đỡ đơn thuần hay so với Vinorelbin, Ifosfamide là những thuốc hay được sử dụng trong bước hai [19],[20].
* Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống còn:
Có rất ít dữ liệu nói về yếu tố tiên lượng trong điều trị bước 2 ung thư phổi. Năm 2006 trong nghiên cứu pha III so sánh giữa docetaxel và pemetrexate trong điều trị bước 2 ung thư phổi tái phát hay tiến triển. Broni và cộng sự có thực hiện phân tích về các yếu tố tiên lượng. Các yếu tố được xem như đi kèm với thời gian sống thêm ngắn hơn: Tổng trạng PS =2, có kết quả sống thêm ngắn hơn PS = 0,1. Giới nam, di căn ngoài lồng ngực, có xạ trị trước, thường có thời gian sống thêm ngắn hơn [60].
Năm 2007, Weiss GJ, Rosell R, Fossella F và cộng sự xác định các yếu tố ảnh hưởng lên hóa trị bước 2 của Docetaxel gồm: giới, giai đoạn, đáp ứng với hóa trị bước 1, tổng trạng. Bốn yếu tố trên là các yếu tố liên quan độc lập với sống còn. Trung vị thời gian sống thêm sẽ tốt hơn ở bệnh nhân thuộc giới nữ, giai đoạn III tốt hơn giai đoạn IV và bệnh nhân có đáp ứng với hóa trị bước 1 sẽ có tiên lượng sống còn tốt hơn [61].
Trong nghiên cứu của chúng tôi các yếu tố không xác lập được sự tương quan gồm: giới, tuổi, ECOG, giai đoạn bước 1, đáp ứng với hóa trị bước 1, phác đồ sử dụng trong bước 1 có thể do số ca trong nghiên cứu ít :
- Tỷ lệ sống thêm 1 năm ở bệnh nhân ≥60 tuổi là 41,9% cao hơn bệnh nhân < 60 tuổi là 41,8%. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p=0,535.
- Tỷ lệ sống thêm 1 năm ở bệnh nhân nữ là 56,2% cao hơn bệnh nhân nam là 11,27%. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p =0,215.
- Tỷ lệ sống thêm 1 năm ở bệnh nhân có ECOG=0 là 43,3% cao hơn ECOG =1 là 42%. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 0,149.
- Tỷ lệ sống thêm 1 năm ở bệnh nhân có đáp ứng bước 1 là 53,35% cao hơn bệnh nhân không đáp ứng bước 1. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,504.
Trong nghiên cứu này thời gian sống còn của nhóm ung thư tuyến cao hơn nhóm ung thư vảy và ung thư tế bào lớn. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Nhóm ung thư biểu mô tuyến có tỷ lệ sống còn tốt nhất. Tuy nhiên các nghiên cứu về Docetaxel không cho thấy sự khác biệt của nhóm ung thư biểu mô tuyến với các nhóm còn lại. Tuy nhiên những bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến thường liên quan đến tỷ lệ đột biến EGFR cao. Khi có đột biến ở gen EGFR thì tiên lượng thường tốt. Có thể đây là yếu tố tiên lượng đích thực [30].
Thời gian sống thêm trong nhóm bệnh nhân có lợi ích lâm sàng cũng tốt hơn nhóm không có lợi ích lâm sàng. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
4.4. MỘT SỐ TÁC DỤNG PHỤ CỦA PHÁC ĐỒ
Độc tính của phác đồ hóa trị là vấn đề đặc biệt quan trọng với những bệnh nhân ở giai đoạn III, IV đã thất bại với hóa trị bước 1 vì lúc này bệnh nhân có thể trạng kém nhạy cảm với các hóa trị. Vai trò của hóa chất ở UTP giai đoạn tiến xa thì điều trị triệu chứng và nâng cao chất lượng sống là chính.
Việc kéo dài thời gian sống thêm không chỉ phụ thuộc vào đáp ứng thuốc của bệnh nhân.
Y văn cho thấy Docetaxel có độc tính huyết học nhiều nhất, trong 2 nghiên cứu TAX317 tỷ lệ giảm bạch cầu độ 3,4 là 67%, sốt giảm bạch cầu là
2% [20]. Trong nghiên cứu TAX320 tỷ lệ giảm bạch cầu độ 3,4 là 68% trong đó có 8% có sốt giảm bạch cầu [19]. Trong nghiên cứu của tôi gặp 39,4 % trường hợp có giảm bạch cầu, trong dó có 5 bệnh nhân giảm bạch cầu độ 3,4 chiếm 8,2%, có 1 bệnh nhân sốt giảm bạch cầu nhưng chỉ cần điều trị với thuốc kích bạch cầu, kháng sinh, truyền dịch, hạ sốt đến ngày thứ 4 bạch cầu trở về bình thường. Bệnh nhân này tiếp tục điều trị đến đợt 6 không phải giảm liều. Giảm bạch cầu độ 1,2 thường gặp nhất và phục hồi nhanh chưa có bệnh nhân nào phải dùng điều trị do giảm bạch cầu. Tỷ lệ giảm bạch cầu độ 3,4 ở nghiên cứu của chúng tôi là 8,2% tương đồng với nghiên cứu của tác giả Hoàng Thị Anh Thư (tỷ lệ giảm bạch cầu độ 3,4 là 6,8 %)[36], tuy nhiên tỷ lệ này ít hơn nhiều so với các công trình TAX317 và TAX320 có lẽ là do liều dùng Docetaxel của chúng tôi thấp hơn và hầu hết bệnh nhân được dùng thuốc dự phòng giảm bạch cầu, bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có chỉ số toàn trạng tốt hơn so với các nghiên cứu trên thế giới.
Giảm huyết sắc tố trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm tỷ lệ 26,2% trong đó giảm huyết sắc tố độ 3 có 2 bệnh nhân chiếm 3,3%. Tuy nhiên giảm huyết sắc tố không phải chỉ do tác dụng phụ của hóa chất mà còn do bệnh nhân thiếu dinh dưỡng do chèn ép thực quản và chán ăn gây nên. Điều này cũng đặt ra vấn đề chăm sóc dinh dưỡng cho bệnh nhân điều trị hóa chất là hết sức cần thiết. Giảm huyết sắc tố hay gặp trong bệnh nhân ung thư phế quản (hội chứng cận u). Trong nghiên cứu TAX 320 tỷ lệ giảm huyết sắc tố độ 3,4 chiếm 5,5% cao hơn trong nghiên cứu của chúng tôi là 3,3% có thể do chỉ số toàn trạng trong nghiên cứu của chúng tôi tốt hơn [20]. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 5 bệnh nhân giảm tiểu cầu chiếm 8,2% , tất cả các bệnh nhân giảm tiểu cầu này đều gặp ở độ 1, không phải dừng điều trị. Nói chung các tác dụng phụ trên hệ tạo huyết thường nhẹ và có khả năng phục hồi.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 32,8% bệnh nhân tăng GOT, GPT nhưng chủ yếu gặp tăng men gan độ 1, tăng men gan độ 2 chỉ gặp 3 bệnh nhân chiếm 4,9 %. Những trường hợp gặp tăng men gan độ 2 đều trở về bình thường sau 5 ngày điều trị (các bệnh nhân này có tiền sử HbsAg (+)). Tăng creatinin gặp 2 bệnh nhân đều gặp ở độ 1 và đều gặp ở bệnh nhân di căn xương có dùng Zoledronic acid phối hợp.
Tỷ lệ bệnh nhân nôn trong nghiên cứu của chúng tôi gặp ở 17 bệnh nhân chiếm 27,9%. Các bệnh nhân bị nôn hầu hết đều gặp ở độ 1 chiếm 26,2 %. Không gặp bệnh nhân nào nôn ở mức độ 3,4. Các bệnh nhân bị nôn đều gặp ở mức độ nhẹ và thoáng qua không ảnh hưởng tới sinh hoạt. Trong nghiên cứu TAX 320 tỷ lệ bệnh nhân gặp nôn ở mức độ 3 chiếm 24,8 % cao hơn nhiều so với nghiên cứu của chúng tôi do tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều dùng thuốc chống nôn trước truyền. Bệnh nhân tiêu chảy gặp ở 11 bệnh nhân chiếm 18% nhưng chỉ ở độ 1,2. Không có bệnh nhân tiêu chảy gặp ở độ 3,4. Tỷ lệ này thấp hơn nghiên cứu của Fossella FV (2000) có 2 bệnh nhân bị tiêu chảy độ 3. 3 bệnh nhân bị tiêu chảy độ 2 đều gặp ở bệnh nhân có giảm bạch cầu độ 3,4 nhưng ngưng ngay sau khi bạch cầu trở về bình thường[20].
Độc tính trên thần kinh cảm giác gặp ở 21 bệnh nhân chiếm 34,4 % nhưng tất cả bệnh nhân đều gặp ở độ 1 biểu hiện bằng tê bì chân tay nhưng không ảnh hưởng đến chức năng, không ảnh hưởng đến chất lượng sống và sinh hoạt.
Tóm lại, điều trị thuốc Docetaxel cho bệnh nhân ung thư phổi giai đoạn IIIB – IV đã thất bại với điều trị bước 1 đem lại hiệu quả, thuyên giảm đáng kể các triệu chứng cơ năng, nâng cao chất lượng sống cho người bệnh.
KẾT LUẬN (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Nghiên cứu được tiến hành trên 61 bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn IIIB – IV đã thất bại với điều trị bước 1 được điều trị bằng phác đồ Docetaxel tại bệnh viện Ung Bướu Hà Nội. Chúng tôi rút ra được 1 số kết luận sau:
1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
- UTPKTBN thường gặp ở lứa tuổi 50 – 59 chiếm 54,1 %. Độ tuổi trung bình là 58,23 ±6,69.
- Gặp ở nam nhiều hơn nữ. Tỷ lệ 2,8/1. - Hút thuốc chiếm tỷ lệ cao với 70,5%.
- Đau ngực là triệu chứng hay gặp 60,7%, tỷ lệ bệnh nhân khó thở cũng gặp nhiều 50,4%. Tỷ lệ bệnh nhân bị sụt cân là 61,3%.
- Vị trí u phổi phải gặp nhiều hơn u phổi trái, trung tâm ít hơn ngoại vi. - Kích thước u > 3 cm chiếm tỷ lệ cao nhất chiếm tỷ lệ 77%.
- Ung thư biểu mô tuyến hay gặp hơn ung thư biểu mô vảy.
- Tỷ lệ CEA>5 ng/ml chiếm 65,6%; tỷ lệ Cyfra > 3,3 mg/ml là 68,9%.
2. Kết quả điều trị và tác dụng phụ của phác đồ Docetaxel trên bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn IIIB – IV đã thất bại với điều trị bước 1
* Sự thuyên giảm triệu chứng trên lâm sàng:
+ Ho, ho máu và đau xương giảm rõ rệt sau điều trị. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
+ Đau ngực, khó thở giảm sau điều trị. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
* Tỷ lệ đáp ứng
Đáp ứng thực thể: Tuy không có đáp ứng hoàn toàn, đáp ứng 1 phần chỉ chiếm 11,7% nhưng lợi ích lâm sàng đạt được là 60,7%.
Lợi ích lâm sàng ở nhóm bệnh nhân có ECOG = 0 tốt hơn ở nhóm ECOG =1. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Thời gian sống thêm:
- Thời gian sống thêm bệnh không tiến triển là 5,7 ±0,2 tháng (95% CI 4,5-6,9).
- Thời gian sống thêm trung bình là 11,3 ±0,2 tháng (95%CI 11-11,7) Tỷ lệ sống thêm 1 năm là 41,7%.
Tỷ lệ sống thêm toàn bộ ở nhóm ung thư biểu mô tuyến cao hơn nhóm ung thư biểu mô vảy và ung thư biểu mô tế bào lớn, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ sống thêm toàn bộ ở nhóm có lợi ích lâm sàng tốt hơn nhóm không có lợi ích lâm sàng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Về một số tác dụng phụ của hóa chất:
Trên hệ tạo huyết: giảm bạch cầu chiếm 39,4% trường hợp, chủ yếu là giảm bạch cầu độ 1,2. Giảm bạch cầu độ 3,4 chiếm 8,2%. Giảm huyết sắc tố chỉ gặp ở độ I, II.
Tác dụng phụ ngoài hệ tạo huyết: nôn, buồn nôn, tiêu chảy, thần kinh ngoại vi chỉ gặp ở độ I,II.
KIẾN NGHỊ
Phác đồ hóa trị Docetaxel là một phác đồ có thể được lựa chọn cho điều trị bước 2 ung thư phổi không tế bào nhỏ.
MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HỌA
Hình ảnh u phổi trên CT Scaner
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Globocan (IARC) (2012).Estimade Cancer Incidence, France, truy cập ngày 23-08 -2015, tại trang web (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
http://globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_population.aspx.
2. Globocan (IARC) (2012). Lung Cancer: Estimated Incidence, Mortalityand Prevalence Worldwide in 2012, truy cập ngày 23-8 -2015, tại trang wed
http://globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_population.aspx?cancer=lung. 3. National Comprehensive Cancer NetWork (NCCN)(2014).non small-cell
lung cancer,truy cập ngày 25-09-2015 , tại trang wed http;//www.NCCN.com
4. Nguyễn Bá Đức, Bùi Diệu, Trần Văn Thuấn (2010). tình hình mắc ung thư tại Việt Nam năm 2010 qua số liệu của 6 vùng ghi nhận 2004-2008,
Tạp chí ung thư học Việt Nam,(2).73-80.
5. Karl W Thomas, Section Editor, Michael (2015).Overview of the initial evaluation diagnosis and staging of patient with suspected lung cancer, truy cập ngày, tại trang wed Uptodate.com
6. Who (2004).pathology and genetics of tumours of the lung, pleure,
thymus and hearts, truy cập ngày 30 – 09 - 2015 tại trang wed https;//www.iarc.fr/en/publications/pdfs-online/pat-gen/bb10/BB10pdf. 7. Bùi Công Toàn, Hoàng Đình Chân (2008).Bệnh ung thư phổi, Nhà xuất
bản y học
8. Nguyễn Văn Hiếu (2015).Ung Thư học, Nhà xuất bản y học.
9. Nguyễn Bá Đức (2003).Hóa chất điều trị bệnh ung thư, Nhà xuất bản y học, Hà Nội
10. Thomas E, Stinchcombe, Mark A. Socinski (2009). Current treatment advanced non-small-cell lung cancer, Oncology Reports, 6, 797-800.
11. Johnson DH, Zhu J, Schiller J, et al(1999). E 1594, a randomized phase III trial in metastatic non-small cell lung cancer, Proceedings of theAmerican Thoracic Society Clinical Oncology,18,461a
12. Herbst RS, O neill VJ, Fehrenbacher L et al (2007). Phase II study of efficacy and safety of bevacizumad in combination with chemotherapy or elortinib compared with chemotherapy alone for treatment of recurrent or refractory non-small-cell lung cancer, Journal of ClinicalOncology, 25, 4743-4750.
13. Zhou C, Wu YL, Chen G, et al (2011). Erlotinib versus chemotherapy as first-line treatment for patients with advanced EGFR mutation-positive