Mục đích của điều trị UTV giai đoạn di căn không phải là điều trị khỏi bệnh mà là kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân, giảm nhẹ các triệu chứng do bệnh gây ra. Phương pháp điều trị chính cho bệnh ở giai đoạn này là điều trị toàn thân bằng hóa chất và điều trị đích, phẫu thuật hay tia xạ triệu chứng ít sử dụng hơn tùy thuộc vào từng cá thể. Hóa chất ngoài tác dụng tiêu diệt hoặc kìm hãm sự phát triển của tế bào ung thư còn gây tổn thương đến các tế bào lành của cơ thể như tủy xương,chức năng gan, thận, niêm mạc đường tiêu hóa và một số cơ quan khác gây nên những độc tính và các tác dụng phụ cho cơ thể người bệnh. Do đó, bên cạnh việc đánh giá tác dụng của thuốc lên tình trạng bệnh, thầy thuốc lâm sàng còn cần phải chú ý đến những độc tính và những tác dụng không mong muốn gây ra bởi hóa chất để giảm thiểu sự mệt mỏi, suy sụp về thể chất và tinh thần của BN hoặc các biến chứng nguy hiểm tới tính mạng người bệnh.
4.3.1. Độc tính trên hệ tạo huyết
Độc tính trên hệ tạo huyết là độc tính thường gặp nhất của nhiều phác đồ hóa chất, bao gồm độc tính trên các dòng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu [7].
- Hạ bạch cầu và bạch cầu đa nhân trung tính
Trong các dòng tế bào máu ngoại vi, dòng bạch cầu, đặc biệt là dòng bạch cầu đa nhân trung tính hay bị ảnh hưởng nhất bởi các thuốc hóa chất. Tùy thuộc vào loại hóa chất mà mức độ ảnh hưởng lên các dòng tế bào là khác nhau [61].
Biểu đồ 3.10 và 3.11 cho thấy tỷ lệ hạ bạch cầu độ I, II là 23,9%, 0,3% hạ bạch cầu độ III, không có trường hợp nào hạ BC độ IV. Hạ BC đa nhân trung tính xảy ra với tỷ lệ cao hơn, hạ độ I, II là 27,1%, trong đó hạ HC hạt độ I chiếm 23,1%, 0,9% hạ bạch cầu độ III và không có trường hợp nào hạ BC hạt độ IV. Nghiên cứu của Vogel C (2010) cho kết quả hạ bạch cầu độ III, IV rất ít (7%), tỷ lệ hạ bạch cầu hạt độ I, II là 31% [92]. Một số các nghiên cứu khác cũng cho thấy tỷ lệ hạ bạch cầu và bạch cầu đa nhân trung tính là rất ít và chủ yếu là độ I, II. Nghiên cứu của Andres Gadcia Palomo và CS (2012) cho tỷ lệ hạ BC độ III, IV là 5% hạ BC đa nhân trung tính độ III, IV 8%. Nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả thấp hơn so với với các nghiên cứu trên và có thể thấy BC đa nhân trung tính nhạy cảm hơn với Vinorelbine so với BC chung, có thể do số BN tuổi trẻ của chúng tôi chiếm tỷ lệ cao nên khả năng dung nạp hóa chất tốt hơn. Tuy nhiên các mức hạ BC và BC đa nhân trung tính trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu là mức độ nhẹ nên tất cả đều có thể hồi phục được bằng các thuốc hỗ trợ tăng bạch cầu và không có trường hợp nào phải dừng điều trị do độc tính hạ BC.
- Hạ huyết sắc tố
Kết quả ở biểu đồ 3.12 cho thấy tỷ lệ hạ huyết sắc tố độ I, II là 16,7%; trong đó chủ yếu là hạ huyết sắc tố độ I, chiếm 15,2%, không có trường hợp
BN nào hạ huyết sắc tố độ III, IV. Nghiên cứu của Vogel C và CS (2010), độc tính hạ huyết sắc tố độ III gặp ở 7% BN và không có BN nào hạ huyết sắc tố độ IV. Theo nghiên cứu của Andres Gadcia Palomo và CS (2012) trên 216 BN cũng cho thấy 2% hạ huyết sắc tố độ III, không có BN nào hạ huyết sắc tố độ IV [89]. Nghiên cứu của chúng tôi và các nghiên cứu này đều cho kết quả tương tự nhau với tỷ lệ hạ huyết sắc tố rất thấp, mức độ nhẹ I, II là chủ yếu, không có trường hợp nào phải ngừng điều trị do độc tính này.
- Hạ tiểu cầu
Hạ tiểu cầu cũng là một trong các hậu quả của của suy tuỷ xương trong quá trình điều trị hoá chất. Các trường hợp hạ tiểu cầu nặng có thể gây ra xuất huyết dưới da, xuất huyết đường tiêu hoá và nặng nhất là xuất huyết não có thể gây ra tử vong. Để điều trị cho các trường hợp này cần phải truyền khối tiểu cầu hoặc máu tươi toàn phần [36].
Hạ tiểu cầu được thể hiện ở biểu đồ 3.12, tỷ lệ hạ tiểu cầu là 4%, trong đó không có trường hợp nào hạ BC độ III, IV. Một số nghiên cứu cũng cho kết quả tương tự với tỷ lệ hạ tiểu cầu là rất thấp. Nghiên cứu của Andres Garcia Palomo (2012) trên 126 BN cho tỷ lệ BN bị hạ tiểu cầu là 1% [92]. Theo Fumoleau và CS (2006), 2% hạ tiểu cầu. Weber và CS (2008) chỉ ra tỷ lệ hạ tiểu cầu là 3% trên tổng số 60 BN nghiên cứu. Trong nghiên cứu của chúng tôi không có BN nào phải ngừng điều trị và phải truyền tiểu cầu do hạ tiểu cầu.
Như vậy, có thể thấy độc tính trên hệ tạo huyết của phác đồ Vinorelbine đơn thuần trong nghiên cứu của chúng tôi là cao hơn so với các phác đồ đơn chất khác một chút nhưng không ảnh hưởng đến quá trình điều trị.
4.3.2. Độc tính ngoài hệ tạo huyết
- Độc tính trên gan, thận:
Độc tính trên gan gặp với tỷ lệ 26,4%, trong đó chủ yếu là độc tính độ I, II không có trường hợp nào tăng men gan độ III, IV (bảng 3.22). Nghiên
cứu của Lê Thanh Đức (2013) cho thấy tỷ lệ tăng AST/ALT là 27%, trong đó chủ yếu là độ I, II, không có BN nào độ III, IV. Nghiên cứu của C Vogel (2010), độc tính trên gan gặp 26%. Các kết quả này tương đương với kết quả nghiên cứu của chúng tôi.
Cũng theo bảng 3.22, tác dụng phụ của thuốc trên thận ít gặp hơn trên gan, tỷ lệ BN tăng Ure/Creatinin độ I chỉ chiếm 2,1%, không có trường hợp nào độ II, III, IV. Độc tính trên thận cũng ít được đề cập đến trong nhiều nghiên cứu về Vinorelbine. Nguyên nhân là Vinorelbine rất ít gây độc tính trên thận. Tuy nhiên, trong quá trình điều trị thầy thuốc lâm sàng vẫn nên đánh giá cẩn thận chức năng thận trước và trong quá trình điều trị Vinorelbine, đặc biệt trên những bệnh nhân suy giảm chức năng thận.
- Độc tính trên một số cơ quan khác
Bảng 3.23 cho thấy độc tính trên các cơ quan khác rất nhẹ, chủ yếu là độ I, thường gặp là tiêu chảy 21,5%, táo bón 22,3%, nôn/buồn nôn 16,7%, tăng bilirubine 11,1%, viêm miệng 11,1%. Các tác dụng khác như mệt mỏi, chán ăn, rụng tóc, đau tại vị trí tiêm truyền rất thấp và chỉ có ở độ I.
Nghiên cứu của C Vogel (2010) cho kết quả độc tính ngoài hệ tạo huyết thường gặp là tiêu chảy (11%), nôn/buồn nôn (16%), mệt mỏi (17%), viêm miệng (13%) [92]. Lê Thanh Đức (2013) nghiên cứu trên 37 BN cho thấy một số độc tính ngoài hệ tạo huyết thường gặp là mệt mỏi, tiêu chảy, nôn và buồn nôn, nhưng chủ yếu là độ I, II. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự các nghiên cứu trên, độc tính trên hệ tiêu hóa hay gặp nhất tiếp sau độc tính nôn và buồn nôn.
Như vậy, qua các phân tích ở trên về độc tính của thuốc trong quá trình điều trị có thể thấy hạ bạch cầu là độc tính hay gặp hơn cả, tuy nhiên chỉ ở mức độ nhẹ, bệnh nhân có thể tự phục hồi hay phục hồi nhờ hỗ trợ bằng thuốc khích thích tăng trưởng dòng bạch cầu mà không phải giảm liều hay ngừng
điều trị. Các tác dụng phụ khác chủ yếu độ I với tỷ lệ rất thấp và không ảnh hưởng đến điều trị.
4.3.3. Độc tính theo đường dùng thuốc
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ hạ bạch cầu (43,2%) và hạ bạch cầu hạt (41,5%) cao hơn ở nhóm các bệnh nhân điều trị hóa chất đường truyền tĩnh mạch so với đường uống tương ứng 25,7% và 24,9%. Kết quả này cũng tương tự như nghiên cứu của A. Gauvin và CS (2000), nghiên cứu trên các bệnh nhân UTV TPDC sử dụng Vinorelbine truyền tĩnh mạch cho tỷ lệ hạ bạch cầu là 50% và hạ bạch cầu hạt là 47%.Tuy nhiên, các bệnh nhân sử dụng hóa chất đường uống lại có độc tính gây nôn/buồn nôn, viêm miệng và tiêu chảy cao hơn. Đây là cơ sở để bác sỹ lâm sàng cân nhắc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp với từng bệnh nhân để đạt được hiệu quả cao nhất và hạn chế tối đa độc tính của hóa chất, nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh.
KẾT LUẬN
Nghiên cứu trên 71 bệnh nhân ung thư vú tái phát di căn, đã điều trị hóa chất phác đồ có Taxane /Anthracycline trước đó, được điều trị đơn hóa chất Vinorelbine tại Bệnh viện K từ 6/2014 đến tháng 9/2016. Chúng tôi đưa ra các kết luận sau:
1. Kết luận về kết quả điều trị
- Phần lớn BN xuất hiện tái phát di căn trong 3 năm đầu sau khi kết thúc điều trị triệt căn, chiếm 57,8%. Thời gian TPDC trung bình 21±10,44 tháng.
- Tổng số tuần điều trị là 1.754, số tuần điều trị trung bình: 21±10,44 tháng; BN được điều trị ít nhất 5 tuần, BN được điều trị nhiều nhất 88 tuần.
- Kết quả điều trị:
+ Tỷ lệ đáp ứng sau 6 tuần, 12 tuần, 18 tuần, 24 tuần, 30 tuần và sau 30 tuần lần lượt là: 29,6%, 30,4%, 37,7%, 31,5%, 27,3% và 33,3%.
+ 4,2% BN đáp ứng hoàn toàn, 36,6% BN đáp ứng một phần, tỷ lệ đáp ứng chung là 40,8%.
+ Tỷ lệ đáp ứng đối với các tổn thương di căn đơn độc (71,4%) cao hơn các tổn thương phối hợp nhiều vị trí (21,0%) với p<0,05.
+ BN có Her2/neu âm tính có đáp ứng tốt hơn so với BN có Her2/neu dương tính (48,3% so với 35,7%) với p<0,05.
+ Không có sự khác biệt về tỷ lệ đáp ứng giữa việc điều trị thuốc đường uống và truyền tĩnh mạch.
- Kết quả thời gian sống thêm bệnh không tiến triển + Trung bình thời gian đến khi bệnh tiến triển 7,2 tháng.
+ Càng nhiều hạch nách di căn, thời gian sống thêm bệnh không tiến triển càng ngắn, tương ứng với N0 và N3 là 10,3 tháng và 4,1 tháng.
+ Thời gian sống thêm không tiến triển đối với các tổn thương di căn đơn độc (9,1 tháng) cao hơn các tổn thương phối hợp nhiều vị trí (4,3 tháng) với p<0,05.
+ không có sự khác biệt về thời gian sống thêm bệnh không tiến triển giữa việc điều trị thuốc đường uống và truyền tĩnh mạch.
2. Kết luận về độc tính của phác đồ
- Độc tính thường gặp nhất của phác đồ là hạ bạch cầu (độ I, độ II, độ III tương ứng là: 19,9%, 4%, 0,3%) và bạch cầu đa nhân trung tính ( độ I, độ II, độ III tương ứng là: 21,1%, 4%, 0,9%), đây là nguyên nhân chính của việc giảm liều cho BN, tuy nhiên không bệnh nhân nào cần ngừng điều trị.
- Độc tính hạ huyết sắc tố chiếm 16,7%, không có trường hợp nào hạ độ III, IV. Độc tính hạ tiểu cầu ít gặp hơn 4% và cũng không có trường hợp nào hạ độ III, IV. Tất cả các độc tính trên hệ tạo huyết đều phục hồi hoàn toàn và không làm ảnh hưởng tới quá trình điều trị.
- Độc tính tăng GOT/GPT gặp với tỷ lệ 4,8%, trong đó chủ yếu là độ I, không có trường hợp nào độ III, IV. Các trường hợp tăng men gan này đều phục hồi bằng điều trị nội khoa mà không làm gián đoạn quá trình điều trị.
Các độc tính ngoài hệ tạo huyết thường gặp là tiêu chảy 22,2%, nôn/buồn nôn 16,7%, tăng bilirubine 11,1%, viêm miệng 11,1%. Các tác dụng khác như mệt mỏi, chán ăn, rụng tóc, đau tại vị trí tiêm truyền rất thấp và chỉ có ở độ I và không làm ảnh hưởng đến liệu trình điều trị.
- Đường truyền tĩnh mạch gây độc tính hạ bạch cầu và bạch cầu hạt nhiều hơn trong khi hóa chất đường uống cho tỷ lệ cao hơn về độc tính tiêu hóa, viêm miệng và nôn/buồn nôn.
KIẾN NGHỊ
1. Thời gian nghiên cứu bị hạn chế nên chúng tôi chưa tiến hành theo dõi, đánh giá được thời gian sống đến khi bệnh tiến triển ở một số BN vẫn còn đang tiếp tục được điều trị và chưa đánh giá được thời gian sống thêm toàn bộ. Vì vậy nghiên cứu còn hạn chế trong việc đánh giá hiệu quả của phác đồ. Chúng tôi xin kiến nghị: cần có nghiên cứu lớn hơn, thời gian nghiên cứu dài hơn, thiết kế nghiên cứu hoàn chỉnh hơn để có thể đưa ra các kết quả thuyết phục hơn.
2. Vinorelbine đơn thuần cho BN UTV tái phát di căn là phác đồ phù hợp về tính tiện lợi, hiệu quả và an toàn cho các BN UTV đã trải qua nhiều phác đồ hóa chất trước đó, nên được áp dụng rộng rãi trên lâm sàng tại các cơ sở điều trị ung thư đặc biệt là các tuyến cơ sở.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. GLOBOCAN (2012), Breast Cancer Estimated Incidence, Mortality
and Prevalence Worldwide in 2012, tại trang web
http://globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_cancer.aspx.
2. National Comprehensive Cancer Network (V.2.2016), Breast cancer. 3. Nguyễn Văn Hiếu, Nguyễn Văn Quảng và CS (2015), Ung thư vú, Ung
thư học, NXB Y học, tr. 67-71.
4. NCCN clinical practice guidelines in oncology (V.3.2014), Breast
cancer.
5. F. Cardoso, L. Fallowfield, A. Costa et al (2011), Locally recurrent or metastatic breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up, Ann Oncol, 22(6), Pg. 25-30.
6. L. J. Oostendorp, P. F. Stalmeier, A. R. Donders et al (2011), Efficacy and safety of palliative chemotherapy for patients with advanced breast cancer pretreated with anthracyclines and taxanes: a systematic review,
Lancet Oncol, 12(11), Pg. 1053-61.
7. Nguyễn Bá Đức, Trần Văn Thuấn, Nguyễn Tuyết Mai et al (2010),
Điều trị nội khoa bệnh ung thư, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
8. Bùi Diệu, Nguyễn Văn Định và Trần Văn Thuấn và CS (2007), Chẩn
đoán và điều trị ung thư, Ung thư vú, 306-323.
9. F. J. Esteva, V. Valero, L. Pusztai et al (2001), Chemotherapy of metastatic breast cancer: what to expect in 2001 and beyond,
Oncologist, 6(2), Pg. 133-46.
10. G. Jerusalem, A. Rorive và J. Collignon (2015), Chemotherapy options for patients suffering from heavily pretreated metastatic breast cancer,
Future Oncol, 11(12), Pg. 1775-89.
11. C. Vogel, M. O'Rourke, E. Winer et al (1999), Vinorelbine as first-line chemotherapy for advanced breast cancer in women 60 years of age or older, Ann Oncol, 10(4), Pg. 397-402.
12. J. M. Brogden và B. Nevidjon (1995), Vinorelbine tartrate (Navelbine): drug profile and nursing implications of a new vinca alkaloid, Oncol
Nurs Forum, 22(4), Pg. 635-46.
13. ANDRES GARCIA PALOMO1, IWONA GLOGOWSKA2 và HARALD SOMMER3 (2012), Final Results of an International Retrospective Observational Study in Patients with Advanced Breast Cancer Treated with Oral Vinorelbine-based Chemotherapy,
14. Lê Thanh Đức và CS (2013), Đánh giá hiệu quả của phác đồ đơn hóa chất Vinorelbine trong điều trị ung thư vú tái phát di căn, Tạp chí ung
thư học Việt Nam.
15. Phạm Hoàng Anh (2001), Dich tễ hoc bệnh ung thư, nguyên nhân và dự phòng-Bệnh viện K, NXB Y học, tr. 19-25.
16. Douglas E. Merkel (2000), Atlas of Clinical Oncology, Treatment of Metastatic Breast Cancer, American Cancer Society, Hamilton . London, 14.
17. Lê Đình Roanh và Nguyễn Văn Chủ (2008), Bệnh học các khối u, Nhà xuất bản Y học.
18. Tạ Văn Tờ (2004), Nghiên cứu hình thái học, hóa mô miễn dịch và giá trị tiên lượng của chúng trong ung thư biểu mô tuyến vú.
19. P. P. Rosen, S. Groshen, D. W. Kinne et al (1993), Factors influencing prognosis in node-negative breast carcinoma: analysis of 767 T1N0M0/T2N0M0 patients with long-term follow-up, J Clin Oncol, 11(11), Pg. 2090-100.
20. V. Reger, G. Beito và P. C. Jolly (1989), Factors affecting the incidence of lymph node metastases in small cancers of the breast, Am
J Surg, 157(5), Pg. 501-2.
21. M. T. Weigel và M. Dowsett (2010), Current and emerging biomarkers in breast cancer: prognosis and prediction, Endocr Relat Cancer, 17(4), Pg. R245-62.
22. Phùng Thị Huyền, Đặng Thị Vân Anh và Phạm Thị Hân và cộng sự (2011), Đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị ung thư vú có ER(-), PR(-), HER2/neu(-) Tạp chí ung thư học Việt Nam, 3-2011, Pg. 482- 489.
23. M. Klintman, P. O. Bendahl, D. Grabau et al (2010), The prognostic value of Ki67 is dependent on estrogen receptor status and histological grade in premenopausal patients with node-negative breast cancer, Mod