2.2.4.1. Thu thập thông tin hành chính và thông tin chuyên môn trước điều trị.
Bệnh nhân tiến cứu
-Tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu được thu thập thông tin về bản thân bao gồm: tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ liên lạc, số điện thoại, số hồ sơ bệnh án.
-Tiền sử
+ Chẩn đoán bệnh và giai đoạn bệnh trước đó, mô bệnh học, tình trạng thụ thể nội tiết (ER, PR), Her-2/neu, các phương pháp đã được điều trị,
+ Tiền sử mắc và điều trị các bệnh phối hợp khác.
+ Tiền sử gia đình: bà, mẹ, chị em gái ruột, chị em gái mẹ, con gái mắc ung thư vú hoặc ung thư buồng trứng.
+ Thời gian phát hiện bệnh tái phát: là khoảng thời gian tính từ khi bệnh nhân được điều trị ổn định đến khi xuất hiện các dấu hiệu tái phát di căn.
-Chỉ số toàn trạng theo ECOG. 0: Không có triệu chứng.
1: Có triệu chứng nhưng không ảnh hưởng tới sinh hoạt thường ngày của bệnh nhân.
2: Có triệu chứng và thời gian bệnh nhân nằm trên giường bệnh < 50%. 3: Có triệu chứng và thời gian bệnh nhân nằm trên giường bệnh > 50% nhưng không phải là liệt giường.
4: Bệnh nhân nằm liệt giường. 5: Bệnh nhân tử vong.
-Các triệu chứng lâm sàng.
+Triệu chứng cơ năng: là các khó chịu mà bệnh nhân phải chịu đựng (ho, đau ngực, khó thở, mệt mỏi, chán ăn, đau xương….).
+ Tại chỗ: có u vú hoặc u thành ngực hay không, kích thước, số lượng, vị trí, di động hay không di động.
+ Hạch nách cùng bên: số lượng, kích thước, sự di động. + Đặc điểm hạch thượng đòn.
+ Khám tim mạch: phát hiện các bệnh lý của tim.
+Khám hô hấp: phát hiện bệnh lý của phổi, dịch màng phổi. +Khám bụng: phát hiện gan to, các khối bất thường.
-Các xét nghiệm cận lâm sàng:
+ Xét nghiệm công thức máu, chức năng gan, thận trước và sau mỗi chu kỳ điều trị.
+ Định lượng chất chỉ điểm u CA 15.3.
+ Các tổn thương di căn được đánh giá dựa và các xét nhiệm như siêu âm, CLVT lồng ngực và ổ bụng, MRI não, PET/CT.
+ Chẩn đoán mô bệnh học: được chỉ định trong các trường hợp tái phát tại chỗ, tại vùng và một số các vị trí di căn có khả năng thực hiện được sinh thiết lại.
+ TTNT (ER, PR), tình trạng bộc lộ Her2/neu ở các trường hợp có khả năng sinh thiết.
Bệnh nhân hồi cứu: Thu thập thông tin hành chính, chuyên môn trước và sau điều trị của các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn theo bệnh án mẫu.
2.2.4.2. Điều trị
Bệnh nhân sau khi được chẩn đoán tái phát di căn có đầy đủ các tiêu chuẩn trên được điều trị bằng đơn hóa chất Navelbine hàng tuần 25 mg/m2 đường tĩnh mạch vào ngày 1 hoặc Navelbine hàng tuần 60 mg/m2 uống trong 3 tuần đầu sau đó tăng lên 80mg/m2 đường uống hoặc 30mg/m2 đường tĩnh mạch từ tuần 4 nếu dung nạp tốt, ít nhất 6 tuần. Hoặc dùng phác đồ phối hợp đường uống và đường truyền với kế hoạch như trên. Điều trị đến khi bệnh tiến triển hoặc xuất hiện độc tính không thể chấp nhận được.
2.2.4.3. Đánh giá kết quả điều trị và thời gian sống thêm không tiến triển
Đánh giá đáp ứng
- Đánh giá đáp ứng sau mỗi 6 tuần hoặc khi bệnh nhân có dấu hiệu nghi ngờ bệnh tiến triển.
-Đáp ứng chủ quan: dựa vào các triệu chứng chủ quan do người bệnh kể lại, bao gồm: hết, giảm, không thay đổi và nặng lên.
Đánh giá mức độ đau theo thang điểm cường độ đau:
Không đau Đau vừa Đau khủng khiếp nhất Dùng để đánh giá mức độ đau qua các lần khám, ghi lại mức độ đau do người bệnh tự đánh giá để theo dõi và so sánh giữa các lần khám.
-Đáp ứng khách quan: dựa vào các tổn thương tại các cơ quan bị bệnh, được đánh giá dựa vào khám lâm sàng hoặc chẩn đoán hình ảnh.
+ Đáp ứng hoàn toàn (CR): khối u và hạch tan hoàn toàn và không xuất hiện tổn thương mới.
+ Đáp ứng một phần (PR): giảm ≥30% kích thước lớn nhất của tất cả các tổn thương và không xuất hiện tổn thương mới. Khi có nhiều hơn 3 tổn thương thì đánh giá dựa vào tổn thương đại diện.
+ Bệnh không thay đổi (Stable): khi kích thước của các tổn thương giảm đi dưới 30% hoặc tăng lên dưới 20%.
+ Bệnh tiển triển (Progression): tăng kích thước của các tổn thương > 20% hoặc xuất hiện bất kì một tổn thương mới.
- Với các tạng không đo lường được (xương, dịch màng phổi, màng tim, màng bụng..). Đánh giá đáp ứng bao gồm 3 mức theo RECIST.
+ Đáp ứng hoàn toàn (CR): các tổn thương không đo lường được biến mất hoàn toàn, chỉ điểm u trở về bình thường.
+ Bệnh ổn định (SD)/đáp ứng 1 phần (PR): các tổn thương giảm đi hoặc giữ nguyên, chỉ điểm u không thay đổi.
+ Bệnh tiến triển (PD): Xuất hiện bất kì một tổn thương mới nào.
Đáp ứng toàn bộ được đánh giá dựa vào sự đáp ứng của khối u nguyên phát, khối u di căn theo bảng dưới đây.
Bảng 2.1. Tỷ lệ đáp ứng theo RECIST [71]
U nguyên phát Tạng di căn đo lường được
Tạng không đo lường được
Các tổn thương mới xuất hiện
Đáp ứng toàn bộ CR CR CR Không CR CR CR SD Không PR CR PR/SD CR/SD Không PR PR CR/PR/SD CR/SD Không PR SD CR/PR/SD CR/SD Không SD PD Bất kì Bất kì Bất kì PD Bất kì PD Bất kì Bất kì PD Bất kì Bất kì PD Bất kì PD Bất kì Bất kì Bất kì Có PD
Đáp ứng chung bao gồm đáp ứng hoàn toàn và đáp ứng một phần, không đáp ứng bao gồm bệnh giữ nguyên và bệnh tiến triển.
Đánh giá thời gian sống thêm không tiến triển:
Là khoảng thời gian tính từ thời điểm bắt đầu điều trị bằng đơn hóa chất Vinorelbine cho đến khi phát hiện bệnh tiến triển bằng khám lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng
2.2.4.4. Đánh giá độc tính của hóa chất [72]
- Độc tính trên hệ tạo huyết: ghi nhận số lượng bạch cầu, bạch cầu trung tính, tiểu cầu, huyết sắc tố trước và sau mỗi 4 tuần điều trị hóa chất.
Bảng 2.2. Phân loại độc tính huyết học theo WHO
Độc tính Độ 0 Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4
Bạch cầu (G/l) ≥4 3-3,9 2-2,9 1-1,9 ≤1,0 Bạch cầu TT (G/l) ≥2 1,5-1,9 1-1,4 0,5-0,9 ≤0,5 Tiểu cầu (G/l) ≥150 75-149 50-74,9 25-49,9 ≤25 Huyết sắc tố (g/l) ≥125 100-124,9 80-99,9 65-79,9 <65
- Độc tính ngoài hệ tạo huyết:
Bảng 2.3. Phân độ độc tính ngoài hệ tạo huyết
Độc tính Độ 0 Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4
AST và/hoặc ALT ≤40 40,1-100 100-200 200-800 >800 Bilirubin TP ≤22 22,1-33 33,1-66 66,1-220 ≥220 Ure (mmol/l) ≤7,5 7,6-10,9 11-18 >18 >18 Creatinin ( µmol/l) ≤120 120,1-180 180,1-360 360,1-720 >720
- Một số tác dụng phụ không mong muốn khác
Bảng 2.4. Một số tác dụng không mong muốn khác
Tác dụng phụ Độ 0 Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4
Nôn Không Có thể ăn được Khó ăn Không thể ăn được Không thể ăn được Buồn nôn Không 1 lần/ 24h 2-5 lần/
24h
6-10 lần/ 24h
>10 lần/ 24h
Viêm miệng Không Chợt, loét nhẹ Phù nề, loét còn ăn được Phù nề, loét không ăn được Cần nuôi bằng đường TM Tiêu chảy Không 2-3 lần/
24h 4-6 lần / 24h 7-9 lần/ 24h ≥10 lần/ 24h 2.3. Phân tích và xử lý số liệu
-Nhập liệu và xử lý số liệu dựa vào phần mềm SPSS 16.0. -Các thuật toán thống kê:
+ Mô tả: trung bình, độ lệch chuẩn, giá trị max, min. + Kiểm định so sánh:
Đối với biến định tính: sử dụng test so sánh 2, các so sánh có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Trong trường hợp mẫu nhỏ hơn 5 thì sử dụng test 2 có hiệu chỉnh Fisher.
T-student để so sánh trung bình (p < 0,05).
2.4. Địa điểm nghiên cứu: Khoa Nội Quán Sứ - Bệnh Viện K
2.5. Thời gian nghiên cứu: Từ 6/2014 đến 9/2016
2.6. Khống chế sai số
- Kỹ năng hỏi và khám bệnh đúng. - Thu thập số liệu theo bệnh án mẫu.
- Làm sạch số liệu trước khi xử lý. - Hai người cùng vào số liệu song song.
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu
- Bệnh nhân đồng ý, tự nguyện tham gia trong nghiên cứu.
- Nghiên cứu này chỉ nhằm mục đích nâng cao chất lượng điều trị, chất lượng cuộc sống cho người bệnh, không nhằm mục đích nào khác.
SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU
Đủ tiêu chuẩn nghiên cứu
Thu thập thông tin theo bệnh án mẫu
Phân tích và xử lý số liệu
Mục tiêu 1 Mục tiêu 2
Bệnh nhân ung thư vú tái phát di căn
Đối tượng nghiên cứu
Điều trị hóa chất phác đồ Vinorelbine đơn thuần
Đánh giá đáp ứng
Đánh giá thời gian sống thêm bệnh không tiến triển
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ
3.1. Một số đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu
3.1.1. Đặc điểm về tuổi 0 0 10 20 30 40 50 60 70 <40 40-60 >60 7 67.6 25.4 % Nhóm tuổi
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
Nhận xét:
Nhóm tuổi hay gặp nhất trong nghiên cứu là từ 40-60 tuổi, chiếm tỷ lệ 67,6%. Tuổi thấp nhất là 32 tuổi, lớn nhất là 68 tuổi; tuổi trung bình là 53,4 ± 8,9.
3.1.2. Giai đoạn ban đầu 11,3%11,3% 11,3% n= 8 42,2% n=30 46,5% n= 33 Giai đoạn I II III
Biểu đồ 3.2. Xếp loại giai đoạn bệnh ban đầu
Nhận xét:
Hầu hết các bệnh nhân trong nghiên cứu ở giai đoạn II và III tại thời điểm chẩn đoán ban đầu, chiếm 88,7%.
3.1.3. Đặc điểm mô bệnh học, độ mô học và di căn hạch nách Bảng 3.1. Đặc điểm mô bệnh học, độ mô học Bảng 3.1. Đặc điểm mô bệnh học, độ mô học
Đặc điểm Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ % (100%)
Mô bệnh học (n=71)
UTBM thể ống XN 58 81,7
UTBM thể tiểu thùy XN 9 12,7
Loại khác 4 5,6 Độ mô học (n=58) Độ I 4 6,9 Độ II 46 79,4 Độ III 8 13,7
Nhận xét:
UTBM thể ống XN chiếm tỷ lệ cao nhất là 81,7%. UTBM thể tiểu thùy XN chiếm 12,7%. Các thể mô bệnh học khác bao gồm 1 BN UTBM thể nhầy, 1 BN UTBM thể tủy, 1 BN UTBM thể dị sản và 1 BN UTBM thể hỗn hợp.
Độ mô học II chiếm tỷ lệ cao nhất là 79,4%. Kết quả này chỉ tính trên các bệnh nhân có giải phẫu bệnh là UTBM thể ống XN.
Bảng 3.2. Đặc điểm di căn hạch nách sau phẫu thuật
Đặc điểm hạch Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ % Chưa di căn hạch (N0) 27 38,0 Di căn 1-3 hạch (N1) 27 38,0 Di căn 4-9 hạch (N2) 11 15,5 Di căn 10 hạch (N3) 6 8,5 Tổng 71 100 Nhận xét:
Hầu hết các bệnh nhân đã có di căn hạch tại thời điểm chẩn đoán, với tỷ lệ là 62%. N0, N1 chiếm tỷ lệ bằng nhau (38%), N2 là 15,5%, thấp nhất là N3 (8,5%).
3.1.4. Đặc điểm thụ thể nội tiết và Her2/neu
Bảng 3.3. Đặc điểm về thụ thể nội tiết
TTNT Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ % ER dương tính 14 19,7% PR dương tính 3 4,3% ER và PR dương tính 36 50,7% ER và PR âm tính 18 25,3% Tổng 71 100% Nhận xét:
Đa số các bệnh nhân có thụ thể nội tiết ER và/ hoặc PR dương tính, chiếm 74,7%. Có 25,3% BN có TTNT âm tính.
Bảng 3.4. Đặc điểm về thụ thể Her2/neu
Her2 Neu Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ %
Âm tính và dương tính (+) 29 40,8%
Dương tính (++) 26 36,7%
Dương tính (+++) 16 22,5%
Tổng 71 100%
Nhận xét:
Tỷ lệ BN có Her2/neu âm tính và dương tính (+) là 40,8%, Her2/neu dương tính ++ chiếm 36,7%, dương tính (+++) chiếm 22,5%.
3.1.5. Vị trí tái phát di căn 5.6 4.2 7 5.6 4.2 7 25.2 9.9 46.5 61.9 40 4.2 0 10 20 30 40 50 60 70 Tại chỗ Hạch nách CB Hạch nách ĐB Hạch TĐ CB Hạch TĐ ĐB
Phổi Xương Gan Vị trí khác Tỷ lệ %
Nhận xét:
Di căn xương, phổi, gan là các vị trí di căn thường gặp nhất, chiếm tỷ lệ tương ứng là 61,9%; 46,5% và 40,0%.
3.1.6. Số cơ quan tái phát di căn
n=21 (29,9%)
n=50 (70,1%) 1 cơ quan
>1 cơ quan
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ số cơ quan tái phát di căn
Nhận xét:
Trong nghiên cứu có 21/71 BN di căn 1 cơ quan, chiếm 29,6%; có 50/71 BN di căn từ 2 cơ quan trở lên, chiếm 70,4%.
3.1.7. Triệu chứng cơ năng khi tái phát di căn 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Gầy sút, chán ăn Đau xương Hạn chế vận động Gãy xương bệnh lý Khó thở Ho Đầy bụng, khó tiêu Không triệu chứng 20.1 40.3 5.1 0 8.4 18.4 10.2 30.1 %
Biểu đồ 3.5. Triệu chứng cơ năng khi tái phát di căn
Nhận xét:
Đau xương là triệu chứng cơ năng hay gặp nhất khi bệnh tái phát di
căn, chiếm 40,3%, tuy nhiên, không có trường hợp nào có gãy xương bệnh lý.
3.1.8. Thời gian xuất hiện tái phát di căn
Bảng 3.5. Thời gian xuất hiện tái phát di căn
Thời gian Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ %
< 12 tháng 5 7,0 12 - 24 tháng 16 22,5 24 - 36 tháng 20 28,3 36 - 48 tháng 14 19,7 48 - 60 tháng 5 7,0 >60 tháng 11 15,5 Tổng 71 100
Nhận xét:
Phần lớn BN xuất hiện tái phát di căn trong 3 năm đầu sau khi kết thúc điều trị triệt căn (57,8%), sau 3 năm và 5 năm tương ứng là 26,7% và 15,5%.
Thời gian tái phát di căn trung bình là 21 ± 10,44 tháng, sớm nhất là 2 tháng và muộn nhất là 80 tháng.
3.2. Kết quả điều trị
3.2.1. Số tuần điều trị
Bảng 3.6. Số tuần điều trị
Số tuần điều trị Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ %
6 Tuần 5 7,0 12 tuần 6 8,5 18 tuần 6 8,5 24 tuần 17 23,9 30 tuần 18 25,4 >30 tuần 19 26,7 Tổng 71 100 Nhận xét:
Đa số bệnh nhân điều trị từ 24 tuần trở lên, chiếm 76%. Tỷ lệ BN điều trị dưới 6 tuần thấp nhất (7%).
Tổng số tuần điều trị là:1.754 tuần.
Số tuần điều trị trung bình là 24,7 17,3 tuần. Bệnh nhân có số tuần điều trị ngắn nhất là 6 tuần và dài nhất là 88 tuần. Hiện tại còn 8 bệnh nhân đang điều trị.
3.2.2. Đường dùng thuốc
n = 23 (32.4%)
n = 22 (31.0%) n = 26 (36.6%)
Đường uống Đường truyền TM Dùng phối hợp
Biểu đồ 3.6. Đường dùng thuốc
Nhận xét:
Tỷ lệ bệnh nhân dùng thuốc qua đường uống là 32,4%, đường truyền tĩnh mạch là 31,0% và dùng phối hợp là 36,6%.
3.2.3. Liều hóa chất điều trị 90,1 % 90,1 % n = 64 9,9 % n = 7 Đủ liều Giảm liều
Biểu đồ 3.7. Liều hoá chất được sử dụng
Nhận xét:
Phần lớn BN được điều trị đủ 100% liều, chiếm 90,1%. Có 7 BN phải giảm liều trong quá trình điều trị, chiếm 9,9%. Không có BN nào phải ngưng điều trị.
3.2.4. Đáp ứng chung của phác đồ
Bảng 3.7. Đáp ứng theo số tuần điều trị
Đáp ứng Sau 6 tuần (n/%) Sau 12 tuần (n/%) Sau 18 tuần (n/%) Sau 24 tuần (n/%) Sau 30 tuần (n/%) Sau >30 tuần (n/%) Hoàn toàn 0 0 2 (4,4) 1 (2,6) 0 0 Một phần 21 (29,6) 17 (30,4) 15 (33,3) 11 (28,9) 9 (27,3) 9 (33,3) Giữ nguyên 35 (49,3) 28 (50,0) 21 (46,7) 21 (55,3) 18 (54,5) 18 (66,7) Tiến triển 15 (21,1) 11 (19,6) 7 (15,6) 5 (13,2) 6 (18,2) 0 Tổng 71 (100) 56 (100) 45 (100) 38 (100) 33 (100) 27 (100)
Nhận xét:
Tỷ lệ đáp ứng sau 6 tuần, 12 tuần, 18 tuần, 24 tuần, 30 tuần và sau 30
tuần lần lượt là: 29,6%, 30,4%, 37,7%, 31,5%, 27,3% và 33,3%. 21.1% n = 15 38.1% n = 27 36.6% n = 26 4.2% n = 3
Tiến triển Giữ nguyên Một phần Hoàn toàn
Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ đáp ứng chung
Nhận xét:
Tỷ lệ đáp ứng chung của bệnh nhân là 40,8%, trong đó tỷ lệ đáp ứng
hoàn toàn là 4,2%, một phần là 36,6%. Có 59,2% bệnh nhân không đáp ứng, trong đó bệnh giữ nguyên là 38,1% và tiến triển là 21,1%.
3.2.5. Đáp ứng điều trị và một số yếu tố liên quan