Tại bệnh viện, trung bình có 1,3 kháng sinh được trên một bệnh nhân. Tỷ lệ này thấp hơn với so với nghiên cứu tại Bệnh viện C tỉnh Thái Nguyên (1,47 kháng sinh), Bệnh viện Việt Nam Thụy Điển Uông bí (1,67 kháng sinh) [19]thấp hơn rất nhiều so với khoa ngoại tiêu hóa bệnh viện 108 (2,1 kháng sinh)[10]. Chỉ số này phù hợp với khuyến cáo sử dụng kháng sinh của WHO. Phần lớn bệnh án được chỉ định một kháng sinh. Theo nghiên một nghiên cứu đa trung tâm tại Việt Nam năm 2008, tỷ lệ kê đơn 1 kháng sinh là 63,4% [26]. Số phác đồ được áp dụng trong điều trị trung bình toàn bệnh viện là 1,2 phác đồ. Trong đó số phác đồ khối nội khoa cao hơn so với khối ngoại khoa. Điều này do nguyên nhân, bệnh nhân điều trị tại khối nội đều có chẩn đoán nhiễm khuẩn khi nhập viện, trong khi khối ngoại khoa có rất nhiều bệnh nhân không có chẩn đoán nhiễm khuẩn. Đặc biệt Khoa Nội và khoa THHM có bệnh nhân sử dụng tới 4 phác đồ kháng sinh. Hai bệnh nhân này đều không được làm kháng sinh đồ, do đó việc điều trị hoàn toàn theo kinh nghiệm.
Bệnh án sử dụng một phác đồ kháng sinh trong suốt liệu trình điều trị chiếm phần lớn (83,5%). Trong khi đó bệnh án sử dụng từ 2 phác đồ trở lên chiếm 16,5%. Các biệt có 2 bệnh án phải sử dụng đến 4 phác đồ kháng sinh. Việc lựa chọn kháng sinh điều trị ban đầu là yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến
74
chất lượng điều trị. Phần lớn, các lựa chọn ban đầu đều dựa vào kinh nghiệm. Do đó cần phải xác định đúng các chủng vi khuẩn có khả năng gây bệnh để đưa ra lựa chọn chính xác nhất.
Phác đồ sử dụng 1 kháng sinh chiếm tỷ lệ lớn 89,8%, tiếp theo là phác đồ sử dụng 2 kháng sinh 9,4%. Trong phạm vi nghiên cứu, có 3 bệnh án sử dụng tới 4 phác đồ kháng sinh để điều trị, đó là bệnh án có chẩn đoán: Viêm phế quản, áp xe má phải do viêm xương và viêm tai giữa mạn tính. Theo "Hướng dẫn sử dụng kháng sinh", viêm phế quản cấp ở người khỏe mạnh bình thường không có tiền sử dùng kháng sinh trước đó chỉ cần sử dụng chỉ cần sử dụng kháng sinh macrolid hoặc doxycyclin, đối với người sử dụng kháng sinh trước đó 3 tháng thì dùng beta-lactam phối hợp chất ức chế beta latamase [3]. Việc sử dụng tới 4 phác đồ kháng sinh, phối hợp nhiều kháng sinh (Sulperazon + Doxycyclin+ amikacin) gợi ý tới nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện. Bệnh nhân viêm tai giữa mạn tính sau phẫu thuật mở xoang sàn hàm cũng được theo dõi nhiễm khuẩn não tủy cũng gợi ý tới nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện.
Phổ biến tại bệnh viện là kiểu phối hợp 2 kháng sinh (91,84%). Các kiểu phối hợp kháng sinh thường gặp là phối hợp giữa một cephalosporin với một aminoglycosid /macrolid/quinolon tại Khoa Nội và Khoa Nhi. Tại Khoa TMH và THHM thường phối hợp cephalosporin với metronidazol nhằm mở rộng phổ trên chủng vi khuẩn yếm khí. Việc phối hợp kháng sinh macrolid và cephalosporin, cũng như cephalosporin với quinolon trong điều trị viêm phổi mắc phải tại cộng đồng được ghi nhận có hiệu quả rõ rệt và hoàn toàn phù hợp [33],[44].
Theo " Hướng dẫn điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm", điều trị kháng sinh đơn trị liệu được ưa chuộng hơn phối hợp kháng sinh trừ khi có bằng chứng thật sự thuyết phục cho việc phối hợp này như cần hiệp đồng tác dụng hoặc cần phải mở rộng thêm phổ ra ngoài phổ của một kháng sinh thông thường. Ngoài
75
việc giảm chi phí kháng sinh, sử dụng kháng sinh đơn độc còn giúp làm giảm nguy cơ tương tác thuốc (như tương kỵ của các Cephalosporin với Amikacin khi sử dụng đồng thời), còn giúp giảm sai sót khi sử dụng thuốc cũng như nguy cơ bỏ sót thuốc.
Trong phạm vi mẫu nghiên cứu, các trường hợp phối hợp tới 3 kháng sinh và 4 kháng sinh trong một phác đồ đều được ghi nhận tại Khoa Nội với các chẩn đoán là viêm phế quản và viêm tinh hoàn. Nhóm nghiên cứu nhận thấy, các trường hợp này, bệnh nhân đều không được làm kháng sinh đồ, không xác định được chủng vi khuẩn gây bệnh, phối hợp kháng sinh theo kiểu bao vây và không có căn cứ. Hai trường hợp bệnh nhân viêm tinh hoàn đều được điều trị phối hợp 3 kháng sinh: Ceftriaxon + levofloxacin + amikacin. Theo hướng dẫn điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm, phác đồ điều trị viêm tinh hoàn là sử dụng kháng sinh doxycyclin 200mg tiêm tĩnh mạch hoặc levofloxacin 500mg tiêm tĩnh mạch trong 7 ngày [2]. Theo Sanford guide 2010, điều trị viêm tinh hoàn cấp bằng phác đồ phối hợp kháng sinh ceftriaxon tiêm tĩnh mạch và doxycyclin đường uống [38]. Nhóm nghiên cứu nhận thấy, bệnh nhân được điều trị không theo phác đồ hướng dẫn nào đặt ra. Điều trị Viêm phế quản, theo hướng dẫn, chỉ sử dụng kháng sinh đơn độc, không sử dụng kháng sinh kết hợp. Tại bệnh viện, bệnh nhân phải sử dụng rất nhiều kháng sinh kết hợp do nguyên nhân không xác định được vi khuẩn gây bệnh mà sử dụng kháng sinh theo kiểu bao vây. Theo các tài liệu nghiên cứu, phối hợp kháng sinh không làm giảm nguy cơ xuất hiện vi khuẩn kháng thuốc ngoại trừ một số trường hợp hạn hữu như phối hợp các thuốc chống lao.
Tỷ lệ bệnh nhân được điều trị xuống thang kháng sinh rất thấp, chỉ 3%. Các ưu điểm của chiến lược chuyển sớm từ đường tiêm sang đường uống bao gồm giảm chi phí điều trị, bệnh nhân có thể được xuất viện sớm, giảm thiểu nhu cầu điều trị đường tĩnh mạch tại nhà, đồng thời loại bỏ thực sự các nguy cơ nhiễm khuẩn như HIV, viêm gan… Theo “ Hướng dẫn thực hiện quản lý sử
76
dụng kháng sinh trong bệnh viện” Kháng sinh ceftriaxon, cefotaxim được chuyển sang kháng sinh cefuroxim đường uống, kháng sinh cefazolin chuyển sang cephalexin đường uống …[5]. Nhóm nghiên cứu nhận thấy, phần lớn các kháng sinh đường uống xuống thang được sử dụng trong mẫu nghiên cứu là macrolid, penicillin … , không phải là những kháng sinh được khuyến cáo sử dụng. Các kháng sinh được khuyến cáo đều có trong Danh mục thuốc bệnh viện. Do đó, bệnh viện cần phải có cơ chế để bác sỹ quan tâm hơn về vấn đề xuống thang kháng sinh.
Điều trị bệnh nhân viêm phổi đúng theo hướng dẫn là một trong những chỉ số đánh giá sử dụng kháng sinh được WHO đưa ra và Bộ Y tế Việt Nam khuyến cáo. Chỉ số này tại bệnh viện là 44% cao hơn so với nghiên cứu khác tại Afganistan (0%) [50].
Hiện nay, xét nghiệm vi sinh và kháng sinh đồ cung cấp bằng chứng xác đáng cho chỉ định kháng sinh. Tỷ lệ xét nghiệm vi sinh tại bệnh viện hiện chỉ có 10%, đối với các trường hợp xét nghiệm vi sinh dương tính, tỷ lệ làm kháng sinh đồ là 100%, chiếm 7,75% toàn bộ mẫu nghiên cứu. Việc xét nghiệm độ nhạy cảm kháng sinh được chỉ định tại các khoa điều trị nhiều hơn các khoa có phẫu thuật. Tỷ lệ xét nghiệm vi sinh thấp hơn so với bệnh viện Việt Nam Thụy điển Uông bí (61,63%) [19] nhưng cao hơn Bệnh viện Phụ sản trung ương (0%) [13]. Tỷ lệ kháng sinh đồ 7,75% cao hơn so với Bệnh viện Phụ sản trung ương (0%) và cao hơn một nghiên cứu tại Afganistan (0%) [50]. Trong số các bệnh án được làm kháng sinh đồ chỉ có 41,9% bệnh nhân có chỉ định kháng sinh ban đầu hoặc thay đổi kháng sinh phù hợp với kết quả. Thực trạng này cho thấy sự không đồng thuận giữa bác sỹ điều trị và bác sỹ vi sinh. Tuy nhiên, theo hướng dẫn điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm, test thử nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh in vitro hữu ích trong hầu hết các trường hợp, nhưng không thể theo đuổi một cách mù quáng. Nhiều vấn đề cần được xem xét khi giải thích kết quả của test thử [2].
77
Kháng sinh dự phòng phẫu thuật để phát huy hiệu quả cần phải được sử dụng đúng thời điểm. Đối với kháng sinh Cephalospporin dùng đường tĩnh mạch, thời điểm sử dụng trong vòng 1- 2 giờ trước phẫu thuật [34]. Kết quả nghiên cứu cho thấy 98,7% kháng sinh dự phòng được sử dụng đúng thời điểm. Điều này cho thấy sự quan tâm của các bác sỹ đến dự phòng phẫu thuật. Kết quả này cao hơn với các nghiên cứu tại Việt Nam. Tại Bệnh viện Việt Nam Thụy Điển Uông Bí, không có bệnh nhân nào được sử dụng kháng sinh trước thời điểm phẫu thuật [1]. Tuy nhiên vẫn còn 1,3% bệnh nhân không được sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật đúng thời điểm.
Toàn bệnh viện chỉ có 4,2% bệnh nhân sử dụng kháng sinh trong vòng 24 giờ, và có đến 95,8% bệnh nhân dùng kháng sinh dài hơn 24 giờ. Điều này cho thấy phần lớn các kiểu sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật là kiểu điều trị, mặc dù, bệnh nhân không có ghi nhận nhiễm khuẩn vết mổ.
Theo dõi và giám sát nguy cơ của thuốc là một trong những nhiệm vụ của bệnh viện. Trong phạm vi nghiên cứu, nhóm nghiên cứu chỉ ghi nhận được 4 trường hợp có ADR nghi ngờ của kháng sinh ceftriaxon, Unasyn (ampicillin + sulbactam) và cefazolin. Các dấu hiệu ghi nhận được đều là những dấu hiệu bên ngoài như ban đỏ, ngứa… chưa ghi nhận được các biến đổi nghiêm trọng như tăng bạch cầu ư eosin… Tất cả 4 trường hợp này đều chưa được báo cáo lên Khoa Dược cũng như trung tâm ADR quốc gia.