nghị Việt Nam CuBa
Bệnh viện tiếp nhận bệnh nhân bị các bệnh đường hô hấp là chủ yếu, sau đó là các bệnh về dị tật bẩm sinh và bất thường nhiễm sắc thể, thứ 3 là bệnh tai và xương chũm, tiếp đến là bệnh về hệ tiêu hóa [12].
Bảng 1.5 Mô hình bệnh tật của Bệnh viện Hữu nghị Việt Nam CuBa năm 2016 STT Chương bệnh Mã ICD 10 của chương bệnh Bệnh hay gặp Mã ICD 10 của bệnh Tỷ lệ % (trong chương bệnh) Khoa 1 Bệnh nhiễm trùng và kí
sinh vật A00-B99 Sốt Dengue A90 20 Nội
Nhiễm virus
không xác định B09 47 Nội
2
Khối u C00-D48 Bướu lành của
mô D21 28,6 THHM
3
Bệnh tai và xương chũm H60-H95 Viêm tai giữa
có mủ H66 9 TMH Ù tai H93.1 11,8 TMH Điếc đột ngột không rõ nguyên nhân H91.2 12,5 TMH VTG xuất tiết mạn H65.2 13,9 TMH RL CN tiền đình H81 29,2 Nội
4 Bệnh hệ tuần hoàn I00-I99 Cao huyết áp I10 86,4 Nội
23 STT Chương bệnh Mã ICD 10 của chương bệnh Bệnh hay gặp Mã ICD 10 của bệnh Tỷ lệ % (trong chương bệnh) Khoa VPQ cấp J20 32,4 Nội,Nh i Viêm amidan mạn tính J35.0 22,8 TMH
6 Bệnh hệ tiêu hóa K00-K93 Răng ngầm K01 21,0 THHM
Bệnh khác của
xương hàm K10 13,2 THHM
7
Bệnh da và mô dưới da L00-L99 Các bệnh sẹo và
xơ hóa của da L90.6 23 THHM
8 Dị tật, dị dạng bẩm sinh và bất thường của nhiễm sắc thể Q00-Q99 Khe hở vòm miệng Q35 31 THHM Khe hở môi Q36 43,2 THHM 9 Chấn thương, ngộ độc S00-T98 Vỡ xương sọ và mặt S02 87,5 THHM
Hiện tại đã có một số nghiên cứu về vấn đề sử dụng thuốc tại bệnh viện, bao gồm:
- Tình hình bệnh tật, sử dụng thuốc và chi phí của bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện Hữu nghị Việt Nam CuBa của Nguyễn Quỳnh Hoa thực hiện năm 2012 [12].
- Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật tại Bệnh viện hữu nghị Việt Nam Cu Ba của Phạm Thị Phương Nga [16].
24
Tuy nhiên, những nghiên cứu này chưa đưa ra những con số tổng quát theo các tiêu chí hướng dẫn của WHO, cũng như những tiêu chí của “Hướng dẫn quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện” của Bộ Y tế Việt Nam.
Năm 2016, khu vực nội trú sử dụng khoảng 7,8 tỷ tiền thuốc. Trong đó, chi phí cho kháng sinh trong điều trị nội trú là 2,5 tỷ, chiếm khoảng 31,6% tổng giá trị tiền thuốc. Vậy việc chỉ định kháng sinh trong điều trị nội trú còn những gì bất cập? Để trả lời cho những câu hỏi này, chúng tôi tiến hành đề tài "Phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh tại bệnh viện Hữu nghị Việt Nam CuBa năm 2016" dựa trên bộ công cụ của WHO, Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế và Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện.
25
Chương II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu
2.1.1 Đối tượng nghiên cứu
- Bệnh án sử dụng kháng sinh điều trị nội trú tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Nam Cu Ba năm 2016.
2.1.2 Thời gian – địa điểm nghiên cứu
Thời gian nghiên cứu: Từ 01/01/2016-31/12/2016.
Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Hữu nghị Việt Nam Cu Ba 2.1.3Nội dung nghiên cứu
Nội dung nghiên cứu được tóm tắt trong bảng Tóm tắt nội dung nghiên cứu.
2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Mô hình thiết kế nghiên cứu 2.2.1 Mô hình thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả hồi cứu. 2.2.2 Mẫu nghiên cứu
+ Tính cỡ mẫu theo công thức:
n = / ∗ (1 − ) d
Trong đó:
n: Số bệnh án cần lấy
Z: Giá trị phân phối tương ứng với độ tin cậy lựa chọn, chọn độ tin cậy là 95%. Z = 1,96.
p: Ước tính tỉ lệ % của tổng thể, chọn p = 0,5.
d: Khoảng sai lệch chấp nhận được so với quần thể. Chọn d = 0,05.
Tính theo công thức trên, n = 384 bệnh án, chúng tôi chọn 400 bệnh án cho dễ tính toán.
+ Phương pháp chọn mẫu:
Dựa trên phần mềm nội trú kết xuất các thông tin:
- Thông tin về bệnh nhân có sử dụng thuốc thuộc phân nhóm thuốc kháng sinh, được điều trị tại bệnh viện từ 01/01/2016 đến hết ngày 31/12/2016.
26
- Tính tỷ lệ bệnh án sử dụng kháng sinh của từng khoa phòng so với tổng số bệnh án sử dụng kháng sinh của toàn bệnh viện năm 2016. Tính số bệnh án cần lấy tại mỗi khoa lâm sàng.
- Đánh số bệnh án theo Danh sách bệnh nhân sử dụng kháng sinh theo từng khoa phòng. Tiến hành rút bệnh án theo khoa, cách 8 bệnh án chọn 1 bệnh án. Nếu bệnh án không thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn, tiêu chuẩn loại trừ, lấy bệnh án liền trước bệnh án đó.
- Đến tháng 6 năm 2016, bệnh viện có quyết định tách khoa Tạo hình hàm mặt thành hai khoa Phẫu thuật tạo hình thẩm mĩ và Phẫu thuật tạo hình hàm mặt. Tuy nhiên, khoa Phẫu thuật tạo hình thẩm mĩ mới thành lập có số lượng bệnh nhân ít, mô hình bệnh tật tương tự khoa Phẫu thuật tạo hình hàm mặt. Do đó để dễ tính toán và lấy số liệu, thống nhất với 6 tháng đầu năm 2016, đề tài thu thập thông tin khoa Tạo hình hàm mặt bao gồm cả hai khoa như trên. Số lượng bệnh án cần lấy ở mỗi khoa được thể hiện trong bảng.
Bảng 2.6 Số bệnh án cần lấy theo khoa phòng
Khoa phòng Số bệnh án KS Số bệnh án cần lấy Khoa Nhi 289 34 Khoa Nội 891 105 Khoa TMH 1137 135 Khoa THHM 1047 126 Tổng số bệnh án 3364 400
+ Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Bệnh án có sử dụng ít nhất một loại kháng sinh.
27 + Tiêu chuẩn loại trừ:
- Bệnh nhân chuyển tuyến khác hoặc xin ra viện khi chưa kết thúc hết quá trình điều trị.
28
Bảng 2.7 Tóm tắt nội dung nghiên cứu
Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị nội trú tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Nam Cu Ba năm 2016
Phân tích cơ cấu thuốc kháng sinh đã được sử dụng trong bệnh án nội trú tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Nam CuBa năm 2016.
Phân tích một số chỉ số về sử dụng kháng sinh trong bệnh viện.
1.1 Một số chỉ số tổng quát
1.1.1 Phân loại chẩn đoán theo mã ICD
2.1 Số kháng sinh trung bình trong bệnh án nội trú
1.1.2. Phân loại bệnh án sử dụng kháng sinh có phẫu thuật và không phẫu thuật 1.1.3 Cơ cấu thuốc được sử dụng trong bệnh án nội trú
1.1.4 Thời gian nằm viện và thời gian sử dụng kháng sinh 2.2 Về phác đồ kháng sinh sử dụng 2.2.1 Tỷ lệ bệnh án sử dụng một phác đồ kháng sinh
1.1.5 Chi phí sử dụng kháng sinh 2.2.2 Số kháng sinh trung bình
trong một phác đồ 1.2 Phân tích thuốc kháng sinh được sử dụng trong bệnh án nội trú
1.2.1 Tỷ lệ thuốc kháng sinh thuộc DMT BV và DMT thiết yếu lần VI
2.2.3 Bệnh án sử dụng phác đồ xuống thang kháng sinh từ đường tiêm sang đường uống 1.2.2 Cơ cấu thuốc kháng sinh theo cấu
trúc
2.2.4 Bệnh án viêm phổi sử dụng kháng sinh theo hướng dẫn điều trị
1.2.3 Cơ cấu thuốc kháng sinh theo đường dùng 2.3 Sử dụng kháng sinh theo bằng chứng 2.3.1 Tỷ lệ bệnh án có chỉ định xét nghiệm vi sinh và kháng sinh đồ
1.2.4 Cơ cấu thuốc kháng sinh theo tên biệt dược gốc và tên generic
2.3.2 Đánh giá sự phù hợp của chỉ định kháng sinh với kết quả kháng sinh đồ
1.2.5 Cơ cấu thuốc kháng sinh theo tên INN và tên thương mại
2.4 Sử dụng kháng sinh trên bệnh án phẫu thuật 2.4.1 Tỷ lệ bệnh án dùng kháng sinh dự phòng đúng thời điểm 1.2.6 Cơ cấu thuốc kháng sinh theo
phân nhóm (*) quy định tại TT 40/2013/TT-BYT 2.4.2 Tỷ lệ bệnh án phẫu thuật sử dụng kháng sinh trong vòng 24 giờ 1.2.7 DDD/100 ngày sử dụng kháng sinh
29 2.3 Biến số nghiên cứu
Bảng 2.8 Các biến số nghiên cứu
Stt Biến số Định nghĩa biến Phân loại
biến Nguồn thu thập 1 Bệnh án phẫu thuật Bệnh án sử dụng kháng sinh có phẫu thuật Nhị phân Bệnh án, biểu số 1 2
Cơ cấu thuốc theo nhóm tác dụng dược lý
Là số khoản mục và giá trị thuốc theo nhóm tác dụng dược lý: Thuốc kháng sinh, thuốc tim mạch, huyết áp, thuốc tác động lên hormon và nội tiết tố…
Phân loại Bệnh án, Biểu 2B
3
Thời gian nằm viện
Số ngày tính từ ngày nhập viện đến ngày ra viện (nhỏ nhất, trung bình, lớn nhất) Số Bệnh án, Biểu số 1 4 Thời gian sử dụng kháng sinh
Số ngày từ ngày đầu tiên sử dụng kháng sinh đến ngày dừng sử dụng kháng sinh (nhỏ nhất, trung bình, lớn nhất) Số Bệnh án, Biểu số 3 5 Chi phí sử dụng kháng sinh
Giá trị thành tiền của đợt điều trị
kháng sinh Số Bệnh án, biểu số 3 6 Thuốc thuộc DMT bệnh viện Số khoản mục và số lượng sử dụng các thuốc kháng sinh nằm trong DMT bệnh viện Phân loại Bệnh án, Biểu số 2A 7 Cơ cấu thuốc
kháng sinh
thuộc DMT
thuốc thiết yếu
Số khoản mục và giá trị của các nhóm thuốc kháng sinh thuộc DMT thiết yếu lần V của Bộ Y tế
Phân loại Bệnh án, Biểu số 2A
8 Cơ cấu thuốc kháng sinh theo cấu trúc
Số khoản mục và giá trị của các
nhóm kháng sinh theo cấu trúc Phân loại
Bệnh án, Biểu số 2A 9 Cơ cấu thuốc
kháng sinh theo nguồn gốc
Số khoản mục và giá trị thuốc kháng sinh nhập khẩu và trong nước
Phân loại Bệnh án, Biểu số 2A 10 Cơ cấu thuốc
kháng sinh theo đường dùng
Số khoản mục, lượt điều trị, giá trị thuốc kháng sinh đường tiêm và đường uống
Phân loại Bệnh án, Biểu số 2A 11 Cơ cấu thuốc
kháng sinh theo tên biệt dược và generic
Số khoản mục, lượt điều trị và giá trị thuốc kháng sinh biệt dược gốc và thuốc generic
Phân loại Bệnh án, Biểu số 2A
30
Stt Biến số Định nghĩa biến Phân loại
biến
Nguồn thu thập Cơ cấu thuốc
kháng sinh theo tên INN và tên thương mại
Số lượt điều trị, số lượng sử dụng và giá trị kháng sinh được chỉ định theo tên INN/tên thương mại
Phân loại Bệnh án, Biểu số 3
12 Cơ cấu thuốc kháng sinh theo phân loại dấu (*)
Số khoản mục và giá trị của thuốc kháng sinh có dấu (*) và không có dấu (*) theo quy định tại TT 40/TT-BYT Phân loại Bệnh án, Biểu số 2A 13 DDD/100 ngày sử dụng DDD/100 ngày sử dụng của từng hoạt chất kháng sinh Số Bệnh án, Biểu số 2A 14 Số kháng sinh trong bệnh án nội trú Số kháng sinh được sử dụng trong bệnh án Số Bệnh án, Biểu số 3 15 Phân loại bệnh án theo số phác đồ kháng sinh
Bệnh án được phân loại: có 1 phác đồ, 2 phác đồ, 3 phác đồ..
Phân loại Bệnh án, Biểu số 3
16 Số kháng sinh trong phác đồ
Số khoản mục kháng sinh được sử dụng trong một phác đồ
Số Bệnh án, Biểu số 3 17 Phối hợp kháng
sinh
Phối hợp một kháng sinh này với một hoặc nhiều kháng sinh khác trong cùng một phác đồ Phân loại Bệnh án, Biểu số 3 18 Bệnh án xuống thang kháng sinh Bệnh án sử dụng phác đồ xuống thang kháng sinh từ đường tiêm sang đường uống
Phân loại Bệnh án, Biểu số 3 19 Bệnh án viêm phổi tuân thủ hướng dẫn điều trị Bệnh án viêm phổi sử dụng kháng sinh theo hướng dẫn điều trị Phân loại Bệnh án, Biểu số 3 20 Bệnh án chỉ định xét nghiệm vi sinh Bệnh án chỉ định xét nghiệm vi sinh (có/không) Nhị phân Bệnh án, Biểu số 3 21 Bệnh án làm kháng sinh đồ Bệnh án làm kháng sinh đồ (có/không) Nhị phân Bệnh án, Biểu số 3 22 Bệnh án chỉ
31
Stt Biến số Định nghĩa biến Phân loại
biến Nguồn thu thập phù hợp với kết quả KSĐ hợp với kết quả KSĐ (phù hợp/ Không phù hợp, không có thông tin)
23 Sử dụng kháng sinh DPPT đúng
thời điểm
Bệnh án sử dụng kháng sinh trong vòng 60 phút trước khi rạch dao đối với kháng sinh đường tiêm, trong vòng 24 giờ đối với đường uống. (có/không)
Nhị phân Bệnh án, Biểu số 3 24 Bệnh án sử dụng kháng sinh trong vòng 24 giờ Bệnh án sử dụng kháng sinh trong vòng 24 giờ/hơn 24 giờ
Phân loại Bệnh án, Biểu số 3
25 ADR của kháng
sinh Số bệnh án ghi nhận ADR nghi ngờ do kháng sinh
Số Bệnh án, Biểu số 3
2.4 Phương pháp thu thập dữ liệu 2.4.1 Nguồn thu thập dữ liệu 2.4.1 Nguồn thu thập dữ liệu
400 bệnh án đã được thu thập đạt tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ
2.4.2 Phương pháp thu thập dữ liệu
Thu thập thông tin bệnh án theo Phiếu thu thập thông tin số 1 được tạo ra trên file dữ liệu excel và thu thập trực tiếp vào máy tính. Phiếu số 1được thu thập theo từng khoa phòng. Các thông tin cần thu thập như sau
- Thông tin về bệnh nhân: Mã số bệnh án, tên bệnh nhân, tuổi, chẩn đoán (khi nhập viện và ra viện, bao gồm các bệnh mắc kèm), ngày nhập viện, ngày ra viện, thời gian nằm viện.
32
- Thông tin về các xét nghiệm vi sinh ( thời gian chỉ định, kết quả), kháng sinh đồ (thời gian trả kết quả, kết quả).
- Thông tin về kháng sinh sử dụng: Tên kháng sinh, nồng độ/hàm lượng, liều dùng kháng sinh mỗi lần, liều dùng, nhịp đưa thuốc, ngày bắt đầu sử dụng, ngày kết thúc, tổng số kháng sinh sử dụng, đơn giá.
- Thông tin về các thuốc cùng sử dụng: tên thuốc, nồng độ, hàm lượng, đơn vị tính, số lượng dùng, đơn giá
- Thông tin về ADR ghi nhận được có nghi nghờ liên quan đến kháng sinh trong quá trình sử dụng.
- Thông tin về phẫu thuật: ngày phẫu thuật, thời điểm phẫu thuật.
- Thông tin về chi phí thuốc kháng sinh, chi phí thuốc đợt điều trị được kết xuất trực tiếp từ phần mềm quản lý nội trú của bệnh viện.
2.5 Phương pháp xử lý – phân tích số liệu
Mục tiêu 1: Dựa trên thông tin thu thập được tại biểu số 1 tạo danh mục các kháng sinh được chỉ định trong 400 bệnh án. Xử lý thông tin theo biểu số 2A, 2B
+ Phân loại các kháng sinh được chỉ định theo thuộc DMT bệnh viện, DMT thiết yếu, theo cấu trúc, đường dùng, thuốc generic và thuốc biệt dược gốc, kháng sinh (*).
+ Tính DDD của kháng sinh
- Tính tổng lượng tiêu thụ của mỗi hoạt chất kháng sinh bằng cách lấy số lượng tiêu thụ nhân với hàm lượng thuốc.
- Tra liều DDD trên website https://www.whocc.no/atc_ddd_index/
- Tính tổng số DDD bằng cách chi tổng lượng thuốc đã tính cho DDD của hoạt chất đó.
33
Mục tiêu 2: Dựa trên các thông thu thập được theo Phiếu thu thập dữ liệu số 1 tiếp tục xử lý thông tin thu thập được theo Biểu số 3.
+ Bệnh án điều trị kháng sinh xuống thang: Bệnh án có điều trị kháng sinh đường tiêm, phác đồ kháng sinh cuối cùng đường uống.
+ Lượt điều trị của một kháng sinh: một lượt sử dụng kháng sinh đó trong một thời gian liên tục, không ngắt quãng.
+ Bệnh án làm kháng sinh đồ: Đánh giá sự phù hợp của chỉ định kháng sinh với kết quả của kháng sinh đồ theo các tiêu chí sau
Bảng 2.9 Tiêu chí đánh giá chỉ định kháng sinh so với kết quả KSĐ
Stt Nội dung Định nghĩa
1 Phù hợp Chỉ định kháng sinh ban đầu phù hợp với kết quả kháng sinh đồ hoặc chỉ định kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ
2 Không phù hợp Các trường hợp còn lại
+ Đối với bệnh án viêm phổi, tác giả tiến hành đánh giá chỉ định kháng sinh theo hướng dẫn điều trị.
Bảng 2.10 Tổng hợp hướng dẫn điều trị viêm phổi Viêm phổi ở người lớn
Chẩn đoán Hướng dẫn sử