3.2.4.1 Tỷ lệ bệnh án dùng kháng sinh đúng dự phòng đúng thời điểm Tổng bệnh án phẫu thuật của mẫu nghiên cứu là 238 bệnh án chiếm tỷ lệ 59,5%. Bệnh án phẫu thuật được đánh giá thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật.
Bệnh án được đánh giá sử dụng kháng sinh đúng thời điểm khi dùng kháng sinh trong vòng 60 phút trước khi rạch dao đối với kháng sinh đường tiêm tĩnh mạch và trong vòng 24 giờ trước khi rạch dao đối với kháng sinh đường uống. Kết quả được thể hiện như sau:
65
Bảng 3.44 Tỷ lệ bệnh án sử dụng kháng sinh DPPT đúng thời điểm
Stt Khoa Đúng thời điểm (BA) Tỷ lệ (%) Không đúng thời điểm (BA) Tỷ lệ (%) 1 Khoa TMH (n=117) 117 100 0 0,00 2 Khoa THHM (n=121) 118 97,5 3 2,5 3 Toàn bệnh viện (n=238) 235 98,7 3 1,3
Nhận xét: 98,7% bệnh án chỉ định kháng sinh dự phòng đúng thời điểm. Trong đó Khoa TMH có 100% bệnh án chỉ định kháng sinh dự phòng đúng thời điểm. Chỉ có 1,3% bệnh án sử dụng kháng sinh không đúng thời điểm.
3.2.4.2 Tỷ lệ bệnh án phẫu thuật sử dụng kháng sinh trong vòng 24 giờ Kết quả phân loại bệnh án phẫu thuật sử dụng kháng sinh trong vòng 24 được thể hiện trong bảng sau:
Bảng 3.45 Tỷ lệ bệnh án PT sử dụng KS trong 24 giờ Stt Khoa Trong vòng 24 giờ Tỷ lệ (%) Sau 24 giờ Tỷ lệ (%) 1 Khoa TMH (n=117) 0 0 117 100 2 Khoa THHM (n=121) 10 8,3 111 91,7 3 Toàn bệnh viện (n=238) 10 4,2 228 95,8
Nhận xét: Tại khoa TMH, không có bệnh án phẫu thuật nào sử dụng kháng sinh trong vòng 24 giờ, 100% bệnh án có thời gian sử dụng kháng sinh kéo dài hơn 24 giờ. Khoa THHM có 8,3% bệnh nhân sử dụng kháng sinh trong 24 giờ. Toàn bệnh viện có 4,2% bệnh án sử dụng kháng sinh 24 giờ, và 95,8% bệnh án sử dụng kháng sinh trên 24 giờ.
66 3.2.5 Về ADR của kháng sinh
Trong phạm vi nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận được 04 trường hợp có ADR nghi ngờ do kháng sinh. Thông tin về ADR của kháng sinh được thể hiện trong bảng sau:
Bảng 3.46 ADR nghi ngờ của kháng sinh
Stt Tên kháng sinh
nghi ngờ Biểu hiện ADR Cách xử trí
1 Cefazolin Sẩn ngứa toàn thân sau tiêm cefazolin
Dừng kháng sinh nghi ngờ gây ADR, theo dõi toàn trạng bệnh nhân
2 Ceftriaxon
Ban đỏ toàn thân, ngứa, sau tiêm cetriaxon
Dừng kháng sinh nghi ngờ. Xử lý tình trạng ban đỏ bằng Diphenhydramin và Methyl prednisolon, theo dõi toàn trạng 3 Ceftriaxon Bệnh nhân ngứa nhiều, đỏ bừng mặt, khó thở Dừng kháng sinh nghi ngờ. Sử dụng salbutamol khí dung giãn phế quản, methyl prednison, theo dõi toàn trạng bệnh nhân 4 Ampicillin + Sulbactam Rải rác ban dị ứng ngoài da Dừng kháng sinh nghi nghờ. Theo dõi toàn trạng bệnh nhân
Nhận xét: 2 ADR ghi nhận được nghi ngờ do ceftriaxon gây ra, 1 ADR do cefazolin và 1 ADR do ampicillin + sulbactam.Các biểu hiện ADR ghi nhận
67
được đều là các phản ứng dị ứng, ban đỏ ngoài da. Một ADR của ceftriaxon gây ra phản ứng khó thở cho bệnh nhân. Các biểu hiện ADR khác như tăng bạch cầu ưa eosin… chưa được ghi nhận trong bệnh án. So sánh với các báo cáo ADR nhận được tại Khoa Dược, cả 4 trường hợp ADR này đều chưa được báo cáo
68
CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN
4.1 Về cơ cấu thuốc kháng sinh đã được sử dụng trong bệnh án nội trú tại bệnh viện Hữu nghị Việt Nam CuBa năm 2016 bệnh viện Hữu nghị Việt Nam CuBa năm 2016
4.1.1 Các chỉ số tổng quát
Mẫu nghiên cứu được lựa chọn có chẩn đoán bệnh tập trung vào 3 nhóm bệnh hô hấp (31%), bệnh tiêu hóa (19,4%) và bệnh dị tật, dị dạng bẩm sinh và bất thường về nhiễm sắc thể (10,6%). Điều này hoàn toàn phù hợp với đặc thù của Bệnh viện hữu nghị Việt Nam CuBa. Bệnh viện hữu nghị Việt Nam CuBa có 2 chuyên ngành lớn là Tai mũi họng và răng hàm mặt. Bệnh viện thường xuyên phối hợp với tổ chức Operation Smile phẫu thuật cho trẻ bị dị tật bẩm sinh khe hở môi vòm. Trong phạm vi nghiên cứu của đề tài, các chẩn đoán bệnh là răng ngầm, hở môi vòm, viêm amidan mạn tính. 56,5% bệnh án đưa vào nghiên cứu có phẫu thuật, và 43,5% bệnh án điều trị nội khoa. Do đó cần phải chú trọng vào cả hai đối tượng bệnh nhân phẫu thuật dùng kháng sinh và bệnh nhân không phẫu thuật sử dụng kháng sinh.
Cơ cấu thuốc được sử dụng trong bệnh án tập trung phần lớn vào nhóm thuốc kháng sinh. Kháng sinh chiếm 48,1% về số khoản mục và 61,5% về giá trị. Nhóm thuốc thứ 2 được sử dụng là thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm NSAIDs chiếm 25,8% về giá trị. Các nhóm thuốc khác chiếm tỷ lệ không nhiều. Điều này do mẫu lựa chọn các bệnh án sử dụng kháng sinh, phần lớn các bệnh án có chẩn đoán chính là nhiễm khuẩn, các bệnh án khác có phẫu thuật sử dụng kháng sinh theo kiểu "điều trị" chiếm tỷ lệ lớn.
Thời gian điều trị kháng sinh trung bình toàn bệnh viện là 7,0 ngày chiếm khoảng 83,4% thời gian bệnh nhân điều trị. Điều này có nghĩa là 83,4% thời gian nằm viện, bệnh nhân có sử dụng kháng sinh. Kết quả này tương đồng với thời gian sử dụng kháng sinh tại một số bệnh viện trong nước như: Bệnh viện C tỉnh Thái Nguyên (7,05 ngày) [7], Bệnh viện Đà Nẵng (7,8 ngày) [8], Bệnh viện Việt Nam Thụy Điển Uông Bí (6,98 ngày)[19], đồng thời tương tự với một
69
nghiên cứu tại Anh (7 ngày) [47]. Thời gian điều trị kháng sinh tại các khoa không phẫu thuật (từ 90,0-94,4% thời gian nằm viện) dài hơn các khoa có phẫu thuật (69,2-88,8% thời gian nằm viện). Điều này có thể do, bệnh nhân nhập viện tại khối nội (Nội, Nhi) có chẩn đoán nhiễm khuẩn ban đầu. Tại các khoa ngoại, phẫu thuật thường gặp là phẫu thuật sạch và sạch nhiễm, thời gian sử dụng kháng sinh không dài. Theo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh, thời gian điều trị kháng sinh thông thường từ 1 đến 2 tuần. Trong quá trình nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận một trường hợp bệnh nhân được điều trị kháng sinh 43 ngày tại khoa THHM với chẩn đoán ban đầu là áp xe cơ cắn. Bệnh nhân trải qua 4 phác đồ điều trị, dùng tới 5 loại kháng sinh khác nhau. Theo Hướng dẫn điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm, các sai lầm khi điều trị kháng sinh có thể do can thiệp ngoại khoa không thỏa đáng, kháng sinh khó thấm vào tổ chức viêm, các ổ đọng dịch (ổ áp xe).
Chi phí thuốc kháng sinh một đợt điều trị trung bình toàn bệnh viện là 519.324 (đồng), chiếm khoảng 61,5% chi phí sử dụng thuốc của đợt điều trị. Chi phí kháng sinh chiếm tỷ lệ thấp nhất tại Khoa Nội 44,5%. Điều này có thể do bệnh nhân điều trị tại Khoa Nội thường là những bệnh nhân cao tuổi, mắc nhiều bệnh mắc kèm, chi phí thuốc bao gồm nhiều chi phí của các thuốc khác. Chi phí thuốc tại bệnh viện thấp hơn so với chi phí kháng sinh tại Bệnh viện C Thái Nguyên [7], thấp hơn so với chi phí một bệnh viện tại Lesotho (69,1%) [45].
4.1.2 Phân tích thuốc kháng sinh đã được chỉ định trong bệnh án nội trú Kết quả nghiên cứu chỉ ra có 1 kháng sinh trong tổng số 25 kháng sinh ghi Kết quả nghiên cứu chỉ ra có 1 kháng sinh trong tổng số 25 kháng sinh ghi nhận trong nghiên cứu nằm ngoài DMT bệnh viện với tổng số lượng sử dụng là 14 viên. Chiếm tỷ lệ rất nhỏ 0,2%. Điều này cho thấy sự tuân thủ nghiêm ngặt của bác sỹ trong quá trình dùng thuốc, cũng như DMT bệnh viện đã đảm bảo được phần lớn yêu cầu khám chữa bệnh của các bác sỹ. Kết quả này thấp hơn rất nhiều so với Bệnh viện đa khoa Hà Nam, có tới 9 thuốc kháng sinh nằm ngoài DMT bệnh viện [18].
70
Trong phạm vi nghiên cứu, kháng sinh được sử dụng thuộc 7 nhóm. Tuy nhiên nhóm kháng sinh chiếm vị trí chủ đạo là nhóm Cephalosporin (84,1%) về giá trị và 56% số khoản mục. Trong đó Cephalosporin thế hệ 3 có số khoản mục lớn nhất 36% và chiếm 58,0% giá trị sử dụng. Cụ thể, kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là cefazolin (23,9%), tiếp đến là ceftriaxon (20,6%), cefotaxim (17,4). Kết quả này tương đồng với một số nghiên cứu được thực hiện trước đó. Tại Trung tâm tim mạch Bệnh viện E, kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3 chiếm tới 22,22% số lượng và chiếm tới 55,12% giá trị sử dụng của đơn vị trong năm 2015 [17]. Tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh phúc kháng sinh Cephalosporin có số lượng chế phẩm và có giá trị tiêu thụ cao nhất [20]. Tại Bệnh viện Việt Nam Thụy Điển Uông bí, tỷ lệ kháng sinh nhóm Cephalosporin chiến 92,03% giá trị tiền thuốc tiêu thụ nhóm beta-lactam [19]. Kết quả này cũng tương các kết quả nghiên cứu trên thế giới khi Cephalosporin thế hệ 3, đặc biệt là Ceftriaxon được sử dụng rất rộng rãi trong nhiều bệnh viện, tại nhiều quốc gia khác nhau [29], [42], [49], [50], [52]. Ba kháng sinh có giá trị sử dụng lớn nhất là Sulperazon 1g, Biofazolin 1g và Rocephin1g. Trong đó có 2 kháng sinh là thuốc biệt dược gốc, đơn giá lớn, số lượng sử dụng không nhiều.
Đề án " Người Việt Nam ưu tiên dùng hàng Việt Nam", với mục tiêu tiết kiệm giá trị tiêu thụ trong khám chữa bệnh, góp phần đảm bảo an sinh xã hội và phát triển nên công nghiệp Dược Việt Nam. Cùng với đề án, Bộ Y tế Việt Nam đã ban hành thông 10/2016/TT-BYT và thông tư 11/2016/TT-BYT nhằm tăng tỷ lệ sử dụng thuốc sản xuất trong nước tại các bệnh viện. Bệnh viện Hữu nghị Việt Nam Cu Ba có khoản mục thuốc trong nước chiếm tỷ lệ thấp 24%, thuốc nhập khẩu chiếm tỷ lệ lớn (76%). Giá trị tiêu thụ của các thuốc nhập khẩu cao hơn rất nhiều lần so với thuốc sản xuất trong nước và chiếm phần lớn (chiếm tới 92,5%), cao hơn so với Bệnh viện C tỉnh Thái Nguyên (80,5%) [7], nhưng thấp hơn so với Trung tâm tim mạch bệnh viện E (99,25%) [17]. Hội đồng thuốc và điều trị của Bệnh viện Hữu nghị Việt Nam Cu Ba cần cân đối Danh mục thuốc
71
được sử dụng tại bệnh viện, tăng tỷ trọng các thuốc sản xuất trong nước. Từ đó, tạo được nguồn cung cấp ổn định, giá thành rẻ, đảm bảo nhu cầu điều trị và hơn nữa làm giảm gánh nặng về chi phí thuốc cho ngân sách cũng như cho bệnh nhân.
Thuốc tiêm và thuốc uống chiếm tỷ lệ gần như nhau về số khoản mục. Tuy nhiên, các kháng sinh đường uống chỉ chiếm 20,3% lượt điều trị, trong khi đó phần lớn kháng sinh đường tiêm được sử dụng (79,7%). Tỷ lệ này tương đồng với các nghiên cứu được thực hiện tại Việt Nam và trên thế giới.Tại Bệnh viện Việt Nam Thụy Điển Uông bí Quảng Ninh, 72,35% bệnh nhân sử dụng kháng sinh đường tiêm [1]. Tại Châu Á, 88% bệnh nhân được sử dụng kháng sinh đường tiêm [52]. Điều này có thể do nguyên nhân, bệnh nhân nhập viện thường ở trong tình trạng bệnh lý nặng cần sử dụng kháng sinh đường uống để bảo đảm hiệu lực điều trị. Những bệnh nhân có thể sử dụng kháng sinh đường uống thường được điều trị ngoại trú và chưa phải nhập viện.Về giá trị sử dụng các thuốc tiêm cao vượt trội 88,0%. Điều này có thể do đơn giá của kháng sinh đường tiêm cao hơn so với đơn giá kháng sinh đường uống, đồng thời kháng sinh đường tiêm cũng là đường dùng phổ biến trong điều trị nội trú. Tỉ lệ thuốc tiêm về giá trị tại bệnh viện thấp hơn so với Bệnh viện C Thái Nguyên (95,6%) [7]. Theo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh cũng như các tài liệu chuyên môn khác [2], [3], kháng sinh đường tiêm không phải là lựa chọn đầu tiên, chỉ dùng thuốc tiêm khi người bệnh không thể uống được, hoặc thuốc đường uống không đáp ứng được yêu cầu điều trị hoặc thuốc chỉ dùng đường tiêm. Lạm dụng các thuốc đường tiêm làm tăng nguy cơ tai biến, nhiễm virus viêm gan B, HIV… Do đó các bác sỹ cần phải cân nhắc khi chỉ định các thuốc tiêm.
Về cơ cấu thuốc biệt dược gốc và thuốc generic, thuốc generic tại bệnh viện chiếm tỷ lệ cao hơn so với thuốc biệt dược gốc cả về số khoản mục (64%). Về lượt điều trị, các kháng sinh biệt dược gốc (20,3%) ít được sử dụng hơn so với kháng sinh generic (79,7%). Điều này do chính sách quản lý của bệnh viện,
72
các thuốc biệt dược gốc, có giá thành cao được quản lý đặc biệt, được sử dụng cho những đối tượng xác định và phải duyệt ban giám đốc trước khi sử dụng. Tuy nhiên về mặt giá trị hai nhóm thuốc gần như ngang bằng nhau. Nguyên nhân có thể do đơn giá của thuốc biệt dược cao hơn rất nhiều so với đơn giá của thuốc generic. Theo yêu cầu của Bảo hiểm xã hội, nhằm giảm chi phí điều trị, bệnh viện đã chú trọng đến việc lựa chọn các thuốc generic thay thế cho các thuốc biệt dược. Điều này giúp tiết kiệm chi phí tiền thuốc cho bệnh nhân, đồng thời làm giảm gánh nặng cho ngân sách của bệnh viện.
Phân tích các kháng sinh được kê tên INN và tên thương mại trong bệnh án cho thấy, 50,2% kháng sinh được chỉ định theo tên thương mại, chiếm tỷ lệ 51,4% về giá trị. Nguyên nhân có thể do thói quen của bác sỹ, nhằm ngăn ngừa tình trạng nhầm lẫn khi thực hiện y lệnh của điều dưỡng.
Cơ cấu thuốc kháng sinh dấu (*) cho thấy, thuốc kháng sinh (*) có số khoản mục chiếm 28% tổng số khoản mục. Nhưng giá trị các thuốc này chiếm tới 50,30% tổng giá trị thuốc sử dụng. Thuốc kháng sinh (*) là những thuốc kháng sinh cần có sự quản lý đặc biệt, nhằm hạn chế sử dụng rộng rãi. Bệnh viện cần có sự lưu ý, kiểm soát sử dụng những kháng sinh này.
Phân tích DDD/100 ngày nằmviện chỉ ra: DDD/100 ngày trung bình là 88,7. Chỉ số này thấp hơn rất nhiều so với Bệnh viện Việt Nam Thụy Điểm Uông bí năm 2013 (257,86) trong nghiên cứu của Trần Thị Ánh[1], tuy nhiên cao hơn so với mức tiêu thụ tại trung tâm tim mạch Bệnh viện E (14,82) [17]. Có thể mức chỉ số của Trung tâm tim mạch bệnh viện E thấp do tác giả tính trên cơ sở DDD của toàn bộ kháng sinh được sử dụng và tổng số ngày điều trị của cả năm 2014, không loại trừ bệnh nhân sử dụng kháng sinh hay không, và đối tượng bệnh nhân phần lớn là trẻ em. Kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ 2 tại bệnh viện có mức tiêu thụ cao nhất (32,5), cephalosporin thế hệ 3 đứng thứ 2 (31,7). Ba kháng sinh có mức tiêu thụ cao nhất là cefuroxim, ceftriaxon và
73
cefazolin. Mức độ tiêu thụ kháng sinh tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Nam gần như tương đồng với các nghiên cứu khác trên thế giới. Tại Hàn Quốc, con số này là 21,68-23,12 DDD/100 người/ngày [55], tại Trung Quốc là 30 DDD/100 người/ngày [43], tại các quốc gia Châu Âu từ 41 -51 DDD/100 người/ngày. Điều này cho thấy tình trạng sử dụng kháng sinh của bệnh viện có tính chất tương đồng với thế giới. Cần phải có chính sách quản lý sử dụng kháng sinh trong toàn quốc nói chung cũng như toàn bệnh viện nói riêng. Đặc biệt, khi Ceftriaxon là một kháng sinh thuộc nhóm (*) theo quy định của Bộ Y tế Việt Nam.
4.2 Về thực trạng chỉ định kháng sinh trong điều trị nội trú
Tại bệnh viện, trung bình có 1,3 kháng sinh được trên một bệnh nhân. Tỷ lệ này thấp hơn với so với nghiên cứu tại Bệnh viện C tỉnh Thái Nguyên (1,47 kháng sinh), Bệnh viện Việt Nam Thụy Điển Uông bí (1,67 kháng sinh) [19]thấp hơn rất nhiều so với khoa ngoại tiêu hóa bệnh viện 108 (2,1 kháng sinh)[10]. Chỉ số này phù hợp với khuyến cáo sử dụng kháng sinh của WHO. Phần lớn bệnh án được chỉ định một kháng sinh. Theo nghiên một nghiên cứu đa trung tâm tại Việt Nam năm 2008, tỷ lệ kê đơn 1 kháng sinh là 63,4% [26]. Số phác đồ được áp dụng trong điều trị trung bình toàn bệnh viện là 1,2 phác đồ. Trong đó số phác đồ khối nội khoa cao hơn so với khối ngoại khoa. Điều này do nguyên nhân, bệnh nhân điều trị tại khối nội đều có chẩn đoán nhiễm khuẩn khi nhập viện, trong khi khối ngoại khoa có rất nhiều bệnh nhân không có chẩn đoán nhiễm khuẩn. Đặc biệt Khoa Nội và khoa THHM có bệnh nhân sử dụng tới 4