Thuốc kháng sinh được kê đơn điều trị ngoại trú và nội trú có trong danh mục thuốc của bệnh viện
Để đảm bảo quyền lợi cho người bệnh tham gia BHYT, DMT sử dụng tại các bệnh viện được xây dựng căn cứ theo DMT chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám chữa bệnh được quỹ BHYT thanh toán do Bộ Y tế ban hành năm 2011 [4]. Do đó, tỉ lệ thuốc kháng sinh sử dụng trong danh mục thuốc bệnh viện được quỹ bảo hiểm thanh toán là tuyệt đối ở bệnh viện C Thái Nguyên. Điều này cũng thuận lợi cho bác sĩ kê đơn và cho việc chi trả chi phí cho bệnh nhân tham gia BHYT.
100,0% lượt thuốc được kê đơn điều trị nội trú đều có trong danh mục thuốc của bệnh viện. Danh mục thuốc do Hội đồng thuốc và điều trị xây dựng và trình giám đốc bệnh viện phê duyệt, đã lựa chọn được đa số các thuốc phù hợp với mô hình bệnh tật, phác đồ điều trị nội trú các bác sĩ chỉ kê các thuốc có trong danh mục thuốc đảm bảo đúng quy định của Bộ Y tế và bệnh viện.
Thuốc kháng sinh được kê bằng tên INN trong kê đơn ngoại trú
Thuốc kê bằng tên INN, giá thường rẻ hơn nhiều so với thuốc mang tên biệt dược. Việc sử dụng nhiều biệt dược đắt tiền, ít sử dụng thuốc mang tên INN sẽ gây tốn kém, lãng phí cho bệnh nhân và cho nguồn kinh phí mua thuốc của bệnh viện. Theo nghiên cứu kê đơn ngoại trú của các nhà thuốc tại địa bàn tỉnh Sơn La có tỉ lệ thuốc được kê tên INN là 95,25% [17]. Tỉ lệ này thấp hơn so với bệnh viện C Thái Nguyên sử dụng phần mềm kê đơn liên kết trực tiếp cho bác sĩ kê đơn, nên 100,0% thuốc thực hiện đúng ghi đơn thuốc. Có 1 số thuốc như “Cotrim 480mg” hay “Klamentin 1g” thì khi kê đơn thuốc có nhiều hơn 1 thành phần, phần mềm đều có ghi rõ tên các thành phần hoạt chất của thuốc (trừ trường hợp thuốc có nhiều hoạt chất).
Số thuốc kháng sinh trung bình trong đơn thuốc ngoại trú
Số thuốc kháng sinh trung bình tại nghiên cứu kê đơn ngoại trú tại địa bàn tỉnh Sơn La là 1,13 kháng sinh trong một đơn [17]. Tại bệnh viện C Thái Nguyên tỉ lệ này là 1,02 thuốc. Trong 192 đơn khảo sát thì có đến 188 đơn kê 1 kháng sinh và không có đơn nào kê 3 kháng sinh trở lên. Tỉ lệ họ kháng sinh beta- lactam sử dụng đến 88,76%, trong đó phân họ Penicillin chiếm tỉ lệ cao nhất, sau đó là cephalosporins thế hệ thứ 1 sử dụng lần lượt là 33,16% và 28,75%. Nghiên cứu đơn thuốc tại địa bản tỉnh Sơn La cũng cho kết quả tương tự, tỉ lệ kháng sinh beta-lactam (Penicillin và cephalosporins) là 57,58%, tỉ lệ này tại bệnh viện Sản-Nhi Vĩnh Phúc là 51,65% [12], [17].
Số thuốc kháng sinh trung bình trong đơn thuốc nội trú
Trung bình mỗi bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện C Thái Nguyên là 1,47 kháng sinh. Chỉ số này phù hợp với khuyến cáo sử dụng kháng sinh của WHO là mỗi đơn kê không quá 2 thuốc [26]. Và thấp hơn so với bệnh viện ở tuyến trung ương – nghiên cứu tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108 là 2,1 kháng sinh được kê cho mỗi bệnh nhân [18]. Trong 4 khoa khảo sát tại bệnh viện C Thái Nguyên thì khoa Ngoại chấn thương là sử dụng kháng sinh trung bình nhiều nhất với 1,8 kháng sinh trong đó thì tỉ lệ bệnh nhân sử dụng 2 kháng sinh cũng cao nhất là 44,44%. Nguyên nhân cũng là do các bệnh nhân tại khoa đều là những bệnh nhân được chẩn đoán các bệnh nặng, khả năng viêm nhiễm cao như: nhiễm trùng vết thương, chấn thương sọ não, bỏng nước sôi, viêm cơ, tuyến vú… Đây cũng là khoa có bệnh án duy nhất sử dụng 5 kháng sinh trong các bệnh án khảo sát. Bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm trùng vết thương đốt và được sử dụng 5 kháng sinh theo thời gian lần lượt là gentamycin 80mg, trimethoprim + sulfamethoxazol, ampicillin 1g, cefixim 0,2g và cefamandol 1g. Các kháng sinh này không sử dụng đồng thời.
Nhìn chung thì tỉ lệ kê đơn 1 kháng sinh là nhiều nhất (63,89%). Theo một nghiên cứu trước đó, năm 2008 tại các bệnh viện Việt Nam, tỉ lệ kê đơn kháng sinh là 63,4% [34]. Trong nghiên cứu tại Scotland năm 2011, tỉ lệ kê đơn 1 kháng sinh là 60,8% [27]. Như vậy tỉ lệ kê đơn tại bệnh viện C Thái Nguyên cũng là hợp lý với bệnh viện trong nước và bệnh viện Thế giới.
Tỉ lệ bác sĩ sử dụng kháng sinh nhóm beta-lactam cho bệnh nhân điều trị nội trú cũng rất cao là 79,1%. Trong đó sử dụng nhiều nhất là kháng sinh nhóm kháng sinh nhóm cephalosporins thế hệ thứ 3 với 31,9%. Các bệnh viện tại Việt Nam khảo sát sử dụng kháng sinh nội trú thì số liệu kháng sinh sử dụng nhiều nhất vẫn là kháng sinh nhóm cephalosporins như nghiên cứu tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108 năm 2014 và tại bệnh viện Hữu Nghị Việt – Đức giai
đoạn 2009-2011 và đều là kháng sinh C3G (cephalosporins thế hệ thứ 3) [18], [9]. Nhưng nghiên cứu tại Pháp năm 2009 chỉ ra 75,2% kháng sinh beta-lactam kê đơn nhiều nhất trong đó nhóm kết hợp kháng sinh phân họ penicillin với chất ức chế beta-lactamase chiếm 34,8% và một nghiên cứu tại Bắc Ailen năm 2009 cho thấy kháng sinh được kê đơn nhiều nhất là nhóm kết hợp kháng sinh phân họ penicillin với chất ức chế beta-lactamase chiếm 33,6% [23], [31]. Có sự khác nhau như vậy có lẽ là do thói quen kê đơn của các bác sĩ, cũng có thể là do tính nhạy cảm của vi khuẩn với từng kháng sinh cụ thể phù hợp với từng đối tượng bệnh nhân.
Giá trị tiền thuốc kháng sinh trung bình
Ở bệnh nhân điều trị ngoại trú số tiền bệnh nhân phải chi trả cho kháng sinh trung bình là 31780,69 VNĐ. Trong khi đó số tiền chi trả cho kháng sinh trung bình của bệnh nhân điều trị nội trú là 863239,6 VNĐ. Giá trị này thấp hơn so với nghiên cứu sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108 là 1344000 VNĐ [18]. Những bệnh nhân điều trị nội trú thường mắc các bệnh nặng, nguy cơ nhiễm khuẩn cao nên cần sử dụng các kháng sinh dạng tiêm, truyền, số lượng và thời gian sử dụng kháng sinh nhiều hơn. Do đó, số tiền bệnh nhân điều trị nội trú cũng phải chi trả cho kháng sinh nhiều hơn các bệnh nhân điều trị ngoại trú. Cùng với đó, bệnh viện C Thái Nguyên là bệnh viện tỉnh so với bệnh viện Trung ương Quân đội 108 là bệnh viện tuyến cuối, có thể mức độ nhiễm khuẩn của bệnh nặng hơn phải dùng các thuốc đắt tiền hơn, có thể phải dùng kháng sinh liên tục với đường dùng tiêm truyền là chủ yếu nên chi phí chi trả cho kháng sinh cũng cao hơn.
Thời gian điều trị trung bình của thuốc kháng sinh
Giá trị ngày điều trị trung bình thuốc kháng sinh cho các bệnh nhân điều trị ngoại trú và nội trú lần lượt là 7,84 và 7,12 ngày. Theo khuyến cáo của Bộ Y tế, thời gian sử dụng kháng sinh với nhiễm khuẩn nhẹ, đợt điều trị thường kéo
dài trên 7 đến 10 ngày [6]. Kết quả khảo sát của nghiên cứu sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108 là 6,9 ngày [18]. Như nghiên cứu tại Pháp thì tỉ lệ sử dụng kháng sinh trên 7 ngày chiếm 27,2% [31]. Tuy vậy thì thời gian điều trị kháng sinh còn dựa vào mục đích sử dụng kháng sinh cũng như mục tiêu điều trị do đó bệnh viện nên có hướng dẫn điều trị, kê đơn và sử dụng kháng sinh cho từng bệnh, từng đối tượng thì mới đánh giá được thời gian sử dụng kháng sinh có phù hợp với hướng dẫn.
Xét nghiệm kháng sinh đồ
Dựa vào danh sách sử dụng kháng sinh tại bệnh viện và Thông tư số 40/2014/TT-BYT về ban hành và hướng dẫn thực hiện danh mục thuốc tân dược thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế ban hành ngày 17 tháng 11 năm 2014, lựa chọn các kháng sinh có dấu * là những kháng sinh chỉ sử dụng khi các thuốc khác trong nhóm điều trị không có hiệu quả và phải được hội chẩn trước khi sử dụng hay phải làm kháng sinh đồ khi sử dụng chúng. Tại bệnh viện C Thái Nguyên không có bệnh nhân nào được làm kháng sinh đồ. Theo một nghiên cứu tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108, tỉ lệ bệnh nhân có kết quả kháng sinh đồ là 20% [18], tỉ lệ này tại bệnh viện tuyến trung ương đến bệnh viện hạng II thấp bởi việc làm kháng sinh đồ không phải cơ sở điều trị nào cũng có thể thực hiện được, hơn nữa nếu làm được thì kết quả phân lập vi khuẩn cũng mất nhiều thời gian. Nhưng nếu làm tốt công tác xét nghiệm, nuôi cấy, kết quả kháng sinh đồ của vi khuẩn sẽ thúc đẩy sử dụng kháng sinh hợp lý, giảm tỉ lệ kháng thuốc và chi phí, thời gian điều trị cho bệnh nhân.
Phương pháp nghiên cứu
Do nhóm nghiên cứu không có danh sách bệnh án của 4 khoa là khoa nội tim mạch, khoa nội tổng hợp, khoa ngoại tổng hợp và khoa ngoại chấn thương, danh sách đơn điều trị ngoại trú nên không tiến hành đánh số ngẫu nhiên và rút ngẫu nhiên đối với bệnh án, đơn ngoại trú.
Ngoài ra, do không có thông tin về số lượng bệnh án có chỉ định kháng sinh tại từng khoa nên nhóm nghiên cứu lấy đều 72 bệnh án tại mỗi khoa.
Kết quả nghiên cứu
Đề tài mới chỉ ra được tỉ lệ nhóm kháng sinh được kê/ chỉ định nhưng chưa so sánh được với chẩn đoán bệnh của bệnh nhân để biện giải kết quả. Nghiên cứu đưa ra được số ngày trung bình kê kháng sinh, tiền thuốc kháng sinh trung bình nhưng chưa phân tích sâu được những nhóm kháng sinh có số ngày sử dụng, tiền thuốc sử dụng lớn.
Do nguồn lực có hạn, nghiên cứu được tiến hành trên đơn điều trị ngoại trú có bảo hiểm y tế và chưa thực hiện được trên đơn điều trị ngoại trú không có bảo hiểm y tế để phản ánh được toàn diện hơn nữa thực trạng kê đơn kháng sinh tại bệnh viện.
1. Hoạt động chỉ định thuốc kháng sinh trong điều trị nội trú tại bệnh viện C Thái Nguyên năm 2014.
Về thủ tục hành chính, số bệnh án thực hiện đúng quy định kê đơn chiếm 99,31% tổng số bệnh án trong điều trị nội trú. Trong các bệnh án khảo sát có 2 trường hợp vi phạm (0,69%) là không đánh số thứ tự ngày dùng và không ghi thời điểm dùng thuốc kháng sinh.
Các chỉ số về chỉ định điều trị nội trú có giá trị cụ thể như: số thuốc kháng sinh trung bình trong một bệnh án là 1,47 (thấp nhất là 1, cao nhất là 5); 63,89% bệnh án khảo sát kê một kháng sinh, 27,08% bệnh án khảo sát kê hai kháng sinh, 7,64% bệnh án khảo sát kê ba kháng sinh, 1,04% bệnh án khảo sát kê bốn kháng sinh, 0,35% bệnh án khảo sát kê năm kháng sinh; kháng sinh sử dụng nhiều nhất là nhóm beta-lactam, phân họ cephalosporins (thế hệ 3); Chi phí kháng sinh trung bình trong một bệnh án là 863239,6 VNĐ (thấp nhất là 2100 VNĐ, cao nhất là 5080320 VNĐ); Thời gian trung bình điều trị kháng sinh là 7,12 ngày (thấp nhất là 1 ngày, cao nhất là 15 ngày). Trường hợp thực hiện kháng sinh đồ khi bệnh nhân được chỉ định kháng sinh, đặc biệt là kháng sinh có dấu * là 0,0%.
2. Hoạt động kê đơn thuốc kháng sinh trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện C Thái Nguyên năm 2014.
Về cơ bản bệnh viện thực hiện đầy đủ theo quy chế kê đơn ngoại trú (98,96%) về các thủ tục hành chính, ghi thông tin bệnh nhân, ghi tên thuốc, liều dùng và đường dùng, tuy nhiên vẫn còn 1,04% đơn chưa điền đầy đủ, chi tiết địa chỉ của bệnh nhân đến số nhà, đường phố hoặc thôn, xóm.
Các thuốc kháng sinh trong nghiên cứu được kê đơn đều là thuốc nằm trong danh mục thuốc bệnh viện và 100,0% thuốc kê đơn ngoại trú thực hiện đúng theo quy định về cách ghi tên thuốc.
Các chỉ số về kê đơn ngoại trú có giá trị cụ thể như: số thuốc kháng sinh trung bình trong một đơn là 1,02 (thấp nhất là 1, cao nhất là 2); 97,92% đơn khảo sát kê một kháng sinh, 2,08% đơn khảo sát kê hai kháng sinh; kháng sinh sử dụng nhiều nhất là nhóm beta-lactam, phân họ penicillin; Chi phí kháng sinh trung bình trong một đơn thuốc là 31780,69 VNĐ (thấp nhất là 4500 VNĐ, cao nhất là 442000 VNĐ); Thời gian trung bình điều trị kháng sinh là 7,84 ngày (thấp nhất là 5 ngày, cao nhất là 14 ngày).
KIẾN NGHỊ VỚI BỆNH VIỆN C THÁI NGUYÊN
Bệnh nhân khám bảo hiểm thì khi đến khám phải trình cả chứng minh nhân dân, thẻ bảo hiểm hoặc nếu chuyển viện thì cả giấy chuyển viện và những thông tin này vì đều cần được photo lại để lưu trữ. Tổ chức các buổi tập huấn cho các y tá hành chính điền đầy đủ thông tin địa chỉ của bệnh nhân.
Cần thực hiện kháng sinh đồ khi chỉ định kháng sinh trong điều trị nội trú, đặc biệt là đối với kháng sinh có dấu *.
Cân xây dựng hướng dẫn điều trị sử dụng kháng sinh đối với những bệnh có tỉ lệ mắc cao tại bệnh viện để làm căn cứ xác định liều dùng và thời gian điều trị phù hợp.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
A. TIẾNG VIỆT
1. Bệnh viện C Sở Y tế tỉnh Thái Nguyên (2015), Báo cáo thành tính đề nghị tặng cờ thi đua chính phủ. Tr 1-8.
2. Bộ Y tế (2013), Thông tư Quy định về tổ chức và hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị.
3. Bộ Y tế (2011), Hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh Thông tư số 23/2011/TT-BYT ngày 10/6/2011. Tr 1-3.
4. Bộ Y tế (2011), Thông tư ban hành và hướng dẫn thực hiện Danh mục thuốc chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được quỹ BHYT thanh toán số 31/2011/TT-BYT ban hành ngày 11/07/2011 của Bộ Y Tế. 5. Bộ Y tế (2010), Tài liệu Hội nghị định hướng đầu tư trong lĩnh vực Dược
giai đoạn từ nay đến 2020, Hà Nội.
6. Bộ Y tế (2006), Dược lâm sàng học, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
7. Cục Quản lý dược (2014), Báo cáo tổng quan ngành y tế năm 2014 về lĩnh vực dược & mỹ phẩm 2014. Công văn số 755/QLD-KHTC ngày 22/7/2014 về việc góp ý dự thảo.
8. Đinh Thị Doan (2012), Nghiên cứu hoạt động sử dụng thuốc tại bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc, năm 2011. Khóa luận tốt nghiệp dược sĩ đại học 2007-2012. Tr 26-44.
9. Trần Đức Minh (2012), "Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Hữu Nghị Việt-Đức giai đoạn 2009-2011", Luận án Tiến sĩ, Hà Nội. Tr 30-40.
10. Dương Ngọc Ngà (2012), Phân tích một số hoạt động cung ứng thuốc tại bệnh viện C - Tỉnh Thái Nguyên năm 2011. Luận văn thạc sĩ dược học. Tr 30-40.
11. Trần Thanh Nga (2013), Tác nhân gây viêm phổi và khuynh hướng đề kháng kháng sinh 2010-2012 tại bệnh viện Chợ Rẫy. Tài liệu: Hội nghị đề kháng kháng sinh trong viêm phổi cộng đồng và viêm phổi bệnh viện. 12. Đào Thanh Phú (2014), Phân tích thực trạng kê đơn và tồn trữ cấp phất
thuốc tại Bệnh viện Sản-Nhi tỉnh Vĩnh Phúc 2012, Luận văn chuyên khoa cấp I tốt nghiệp. Tr 28-38.
13. Nguyễn Thị Hà Phương (2013), Đánh giá sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Nông Nghiệp giai đoạn 2009 - 2011, Y HỌC THỰC HÀNH (895) Số 12/2013.
14. Sở y tế An Giang (2011), Báo cáo kết quả sử dụng thuốc và cận lâm sàng tại các bệnh viện trong tỉnh An Giang năm 2011.
15. Lê Thị Thu Thủy (2014), Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc tại Bệnh viện Đa khoa huyện Phù Ninh năm 2012, Luận văn chuyên khoa cấp I tốt nghiệp 2014. Tr 26-41.
16. Lê Thùy Trang (2009), Khảo sát thực trạng kê đơn thuốc và thực hiện quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện E và Bạch Mai trong