Kết quả khảo sát việc thực hiện đúng quy chế kê đơn điều trị ngoại trú trên 192 đơn ngoại trú có bảo hiểm y tế là tỉ lệ đơn thuốc thực hiện đúng quy chế kê đơn ngoại trú chiếm 98,96% tổng số đơn thuốc. Hai đơn thực hiện không đúng Quy chế kê đơn ngoại trú.
Hình 3.5. Sai phạm quy chế kê đơn ngoại trú 1
Hai đơn này đều thực hiện chưa đúng yêu cầu về “Ghi địa chỉ bệnh nhân phải chính xác số nhà, đường phố hoặc thôn, xã”. Thời điểm dùng thuốc chưa ghi rõ ràng. Tỉ lệ đơn đúng quy chế kê đơn ngoại trú cao như vậy là do Bệnh viện C Thái Nguyên sử dụng phần mềm kê đơn thuốc cho các bác sĩ khoa khám bệnh đo đó giảm thiểu được những sai sót trong thực hiện Quy chế kê đơn ngoại trú.
3.2.3. Tỉ lệ thuốc kháng sinh được kê có trong danh mục thuốc bệnh viện
Đối chiếu 196 thuốc kháng sinh trong 192 đơn thuốc ngoại trú với danh mục thuốc của bệnh viện, kết quả cho thấy Tỉ lệ thuốc kháng sinh được kê có trong danh mục thuốc của bệnh viện là 100%. Có được điều này là do bệnh viên C Thái Nguyên sử dụng phần mềm liên kết với danh mục thuốc bệnh viện, các bác sĩ bệnh viện ưu tiên sử dụng thuốc trong danh mục.
3.2.4. Tỉ lệ thuốc kháng sinh được kê bằng tên INN
Khảo sát 196 thuốc kháng sinh trong 192 đơn thuốc ngoại trú bảo hiểm y tế cho thấy tỉ lệ thuốc kháng sinh được kê bằng tên INN trong tổng số đơn thuốc khảo sát là 100%. Có được điều này là do bệnh viện C Thái Nguyên đã ứng dụng phần mềm kê đơn thuốc dành cho các bác sĩ khoa khám bệnh do đó kê đơn đều được viết theo tên INN và có kèm theo tên biệt dược.
3.2.5. Số thuốc kháng sinh trung bình trong đơn thuốc ngoại trú
Khảo sát 196 thuốc kháng sinh trong 192 đơn thuốc của 192 bệnh nhân ngoại trú có bảo hiểm y tế chi trả, kết quả cho thấy trung bình mỗi bệnh nhân được kê đơn 1,02 kháng sinh (độ lệch chuẩn là 0,14) khi đến thăm khám điều trị. Số kháng sinh ít nhất được kê trong một đơn là 1 thuốc. Số kháng sinh lớn nhất được kê trong một bệnh án là 2 thuốc.
Bảng 3.11. Tỉ lệ số kháng sinh trong đơn ngoại trú
Số thuốc/ đơn Số đơn (SL) Phần trăm tổng đơn (%)
1 188 97,9
2 4 2,1
Các bác sĩ kê đơn kháng sinh cho bệnh nhân khám ngoại trú chủ yếu là 1 kháng sinh, chiếm đến 97,9% tổng số đơn khảo sát. Có 4 đơn kê 2 thuốc kháng sinh đó là kết hợp của Amoxicilin 500mg và Metronidazol 400mg (3 đơn); Cefaclor SR 500mg và Trimethoprim + Sulfamethoxazol 480mg.
Bảng 3.12. So sánh số lượng kháng sinh trung bình trong điều trị nội trú và ngoại trú Số kháng sinh trung bình (SD) p* Nội trú 1,47 (0,71) <0,01 Ngoại trú 1,02 (0,14)
*Phân phối không chuẩn, áp dụng Mann whitney test
Số kháng sinh trung bình trong điều trị nội trú (1,47) nhiều hơn số kháng sinh trung bình trong điều trị ngoại trú (1,02). Sự khác biệt giữa số lượng kháng sinh trung bình trong điều trị nội trú và ngoại trú có ý nghĩa thống kê.
Phân loại 196 kháng sinh trong 192 đơn ngoại trú có bảo hiểm y tế chi trả theo mã ATC, đếm số lượng và tính tỉ lệ của các nhóm kháng sinh được thể hiện trong Bảng 3.13.
Bảng 3.13. Các thuốc kháng sinh được sử dụng trong kê đơn ngoại trú
STT Mã
ATC Nội dung Số
lượng
Tỉ lệ
(%)
1 J01CA Nhóm beta-lactam, penicilin 65 33,2 2 J01CR Nhóm kháng sinh beta-lactam kết hợp
ức chế beta-lactamase 6 3,1
3 J01DB Nhóm beta-lactam, C1G 56 28,6
4 J01DC Nhóm beta-lactam, C2G 18 9,2
5 J01DD Nhóm beta-lactam, C3G 24 12,2
6 J01XD Kháng sinh beta-lactam, dẫn xuất
imidazole 5 2,6
7 J01EE Kết hợp kháng sinh Sulfonamid và
trimethoprim 1 0,5
8 J01MA Kháng sinh nhóm Fluoroquinolones 13 6,6
9 J01RA Kết hợp kháng sinh kháng khuẩn 8 4,0
Tổng 196 100,0
Nhìn vào bảng, ta thấy được kháng sinh được kê đơn và sử dụng nhiều nhất là nhóm Kháng sinh beta-lactam,nhóm penicilin, kháng sinh phổ rộng với tỉ lệ là 33,16%, đứng thứ 2 là kháng sinh beta-lactam khác, nhóm cephalosporins thế hệ thứ 1 với tỉ lệ sử dụng là 28,75%. Nhóm kháng sinh kết hợp kháng sinh Sulfonamid và trimethoprim được kê đơn và sử dụng tỉ lệ thấp nhất chỉ chiếm 0,52%.
Hình 3.7. Phân bố sử dụng kháng sinh khoa điều trị ngoại trú
Trong tất cả các nhóm kháng sinh sử dụng thì Nhóm kháng sinh nhóm beta – lactam chiếm tỉ lệ dùng cao nhất là 88,76% trong tổng số kháng sinh. Trong kê đơn sử dụng nhóm kháng sinh nhóm beta – lactam trong khảo sát còn chia ra làm 6 nhóm nhỏ.
3.2.6. Thời gian điều trị và giá trị tiền thuốc kháng sinh trung bình
Khảo sát 192 đơn thuốc có 198 kháng sinh được kê đơn tương ứng với số ngày bệnh nhân sử dụng là 1536 ngày và tổng tiền thuốc kháng sinh 6101692 VNĐ. Kết quả được trình bày trong Bảng 3.14:
Bảng 3.14. Thời gian điều trị và giá tiền trung bình thuốc kháng sinh
Trung bình SD Nhỏ nhất Lớn nhất Trung vị Thời gian điều trị Ngày (SD) 7,84 1,9 5 14 7,5 Giá tiền kháng sinh (SD) 31780,7 41390,6 4500 442000 21225
Trung bình mỗi đơn được kê, bệnh nhân ngoại trú phải chi trả 31780,7 VNĐ cho sử dụng thuốc kháng sinh. Bệnh nhân chi trả ít nhất cho sử dụng
88,76% 6,64 Kháng sinh Nhóm kháng sinh beta-lactam Kết hợp kháng sinh Sulfonamid và trimethoprim Nhóm Fluoroquinolones Kết hợp kháng sinh kháng khuẩn
kháng sinh là 4500 VNĐ, kháng sinh được kê đơn là metronidazol 400mg dùng trong 10 ngày. Bệnh nhân phải chi trả nhiều nhất cho sử dụng kháng sinh là 435000 VNĐ, kháng sinh được kê đơn là Cefaclor SR 500mg và Trimethoprim + Sulfamethoxazol 480mg dùng trong tổng 7,5 ngày.
Trung bình số ngày dùng kháng sinh của mỗi bệnh nhân sử dụng là 7,84 ngày. Số ngày sử dụng kháng sinh nhiều nhất 14 ngày là 1 trường hợp bệnh nhân có chẩn đoán viêm bán tắc lệ đạo được kê đơn kháng sinh amoxicilin 500mg và số ngày sử dụng kháng sinh ít nhất là 5 ngày.
Bảng 3.15. So sánhthời gian điều trị và giá trị tiền thuốc kháng sinh trung bình trong điều trị nội trú và ngoại trú
Nội trú Ngoại trú p
Thời gian điều trị
Ngày (SD)
7,12 (2,48)
7,84
(1,90) p*<0,01 Giá tiền kháng sinh
(SD)
863239,6 (810926,5)
31780,7
(41390,6) p**<0,01 * Phân phối chuẩn, sử dụng Ttest
** Phân phối không chuẩn, sử dụng test Mann whitney.
Tiền thuốc kháng sinh trung bình trong điều trị nội trú (863239,6 VNĐ) gấp hơn 27 lần tiền thuốc kháng sinh trung bình trong điều trị ngoại trú (31780,7 VNĐ), khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Thời gian điều trị kháng sinh trung bình trong điều trị ngoại trú (7,84 ngày) nhiều hơn thời gian điều trị kháng sinh trung bình trong điều nội trú (7,12 ngày). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Trung bình điều trị kháng sinh tại bệnh viện C Thái Nguyên theo khảo sát là 7,5 ngày.
BÀN LUẬN
1. Thực hiện ghi chỉ định thuốc cho bệnh nhân nội trú và quy chế trong kê đơn ngoại trú kê đơn ngoại trú
Về thực hiện đúng ghi chỉ định thuốc cho bệnh nhân nội trú
Tỉ lệ bác sĩ thực hiện đúng ghi chỉ định thuốc cho bệnh nhân tại 4 khoa nội tim mạch, nội tổng hợp, ngoại chấn thương, ngoại tổng hợp là 99,31%. Nhìn chung, bệnh viện C Thái Nguyên thực hiện tốt ghi chỉ định thuốc, đưa lại tính hiệu quả trong điều trị cho bệnh nhân. Kết quả là cao so với một số bệnh viện đa khoa khác ví dụ như bệnh viện đa khoa Phù Ninh có 93% bệnh án thực hiện ghi đúng đánh số thứ tự các thuốc theo quy định và 90% bệnh án được bác sĩ ghi rõ thời điểm dùng thuốc [15].
Về thực hiện đúng Quy chế trong kê đơn ngoại trú
Các tiêu chí không được đưa vào như Kê đơn thuốc vào mẫu đơn, mẫu sổ quy định kèm theo quy chế; Ghi đủ các mục in trong đơn, chữ viết rõ ràng, dễ đọc, chính xác; Gạch chéo phần đơn còn giấy trắng; Nếu có sửa chữa đơn phải ký ghi rõ họ tên ngay bên cạnh do bệnh viện C Thái Nguyên sử dụng phần mềm kê đơn thuốc ngoại trú cho các bác sĩ khoa khám bệnh. Việc áp dụng phần mềm này đã giúp các cán bộ y tế khoa khám bệnh Bệnh viện C Thái Nguyên giảm thiểu được tối đa các sai sót hay mắc phải trong quá trình kê đơn. Sử dụng phần mềm nên các thông tin như mẫu đơn thống nhất, thông tin về một thuốc từ cách ghi tên đến cách dùng, liều dùng, …đều có sẵn trên máy giúp hỗ trợ bác sĩ trong vấn đề kê đơn, đảm bảo các thông tin này đều luôn đúng theo quy định. Nhìn chung tỉ lệ thực hiện đúng Quy chế trong kê đơn ngoại trú cho bệnh nhân có thẻ bảo hiểm y tế chi trả tại bệnh viện là tốt (98,96%). Kết quả là cao hơn so với kết quả khảo sát đơn thuốc ngoại trú tại các nhà thuốc (gồm đơn ngoại trú có và không có BHYT) trên địa bàn thành phố Sơn La là 41,25%. Tuy nhiên, cũng thấp hơn một số bệnh viện cũng sử dụng phần mềm kê đơn cho các đơn
ngoại trú có BHYT như bệnh viện Sản – Nhi tỉnh Vĩnh Phúc năm 2012 và bệnh viện đa khoa huyện Phù Ninh tỉ lệ này là 100% [12], [15], [17].
Thực hiện thủ tục hành chính có lỗi về địa chỉ của bệnh nhân là do người tiếp đón bệnh nhân nhập, sau đó thông tin này tự chuyển đến máy tính của bác sĩ. Do đó với bệnh nhân khám bảo hiểm thì khi đến khám phải trình cả chứng minh nhân dân, thẻ bảo hiểm hoặc nếu chuyển viện thì cả giấy chuyển viện và những thông tin này vì đều cần được photo lại để lưu trữ. Chính vì thế cán bộ tiếp đón thường sẽ căn cứ vào các giấy tờ này mà đánh lại thông tin cho chuẩn xác. Hơn nữa, đối tượng này liên quan đến việc chi trả của bên thứ 3 đó là BHYT vì thế khi kiểm tra lại với những đơn không đúng, BHYT có thể sẽ không chi trả sẽ ảnh hưởng đến quyền lợi bệnh viện dẫn đến ảnh hưởng đến bác sĩ nếu không chấp hành đúng. Khác với bệnh nhân khám tự nguyện 100% có nghĩa là không dùng thẻ BHYT để khám (giai đoạn này bệnh nhân vượt tuyến ngoại trú vẫn được bảo hiểm chi trả) là không cần trình giấy tờ gì. Vì vậy tỉ lệ này có thể chưa phản ánh hoàn toàn đúng tình trạng kê đơn chung của toàn viện mà chỉ phản ánh tình trạng kê đơn cho khối BHYT.
2. Bàn luận về việc kê đơn thuốc kháng sinh tại bệnh viện
Thuốc kháng sinh được kê đơn điều trị ngoại trú và nội trú có trong danh mục thuốc của bệnh viện
Để đảm bảo quyền lợi cho người bệnh tham gia BHYT, DMT sử dụng tại các bệnh viện được xây dựng căn cứ theo DMT chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám chữa bệnh được quỹ BHYT thanh toán do Bộ Y tế ban hành năm 2011 [4]. Do đó, tỉ lệ thuốc kháng sinh sử dụng trong danh mục thuốc bệnh viện được quỹ bảo hiểm thanh toán là tuyệt đối ở bệnh viện C Thái Nguyên. Điều này cũng thuận lợi cho bác sĩ kê đơn và cho việc chi trả chi phí cho bệnh nhân tham gia BHYT.
100,0% lượt thuốc được kê đơn điều trị nội trú đều có trong danh mục thuốc của bệnh viện. Danh mục thuốc do Hội đồng thuốc và điều trị xây dựng và trình giám đốc bệnh viện phê duyệt, đã lựa chọn được đa số các thuốc phù hợp với mô hình bệnh tật, phác đồ điều trị nội trú các bác sĩ chỉ kê các thuốc có trong danh mục thuốc đảm bảo đúng quy định của Bộ Y tế và bệnh viện.
Thuốc kháng sinh được kê bằng tên INN trong kê đơn ngoại trú
Thuốc kê bằng tên INN, giá thường rẻ hơn nhiều so với thuốc mang tên biệt dược. Việc sử dụng nhiều biệt dược đắt tiền, ít sử dụng thuốc mang tên INN sẽ gây tốn kém, lãng phí cho bệnh nhân và cho nguồn kinh phí mua thuốc của bệnh viện. Theo nghiên cứu kê đơn ngoại trú của các nhà thuốc tại địa bàn tỉnh Sơn La có tỉ lệ thuốc được kê tên INN là 95,25% [17]. Tỉ lệ này thấp hơn so với bệnh viện C Thái Nguyên sử dụng phần mềm kê đơn liên kết trực tiếp cho bác sĩ kê đơn, nên 100,0% thuốc thực hiện đúng ghi đơn thuốc. Có 1 số thuốc như “Cotrim 480mg” hay “Klamentin 1g” thì khi kê đơn thuốc có nhiều hơn 1 thành phần, phần mềm đều có ghi rõ tên các thành phần hoạt chất của thuốc (trừ trường hợp thuốc có nhiều hoạt chất).
Số thuốc kháng sinh trung bình trong đơn thuốc ngoại trú
Số thuốc kháng sinh trung bình tại nghiên cứu kê đơn ngoại trú tại địa bàn tỉnh Sơn La là 1,13 kháng sinh trong một đơn [17]. Tại bệnh viện C Thái Nguyên tỉ lệ này là 1,02 thuốc. Trong 192 đơn khảo sát thì có đến 188 đơn kê 1 kháng sinh và không có đơn nào kê 3 kháng sinh trở lên. Tỉ lệ họ kháng sinh beta- lactam sử dụng đến 88,76%, trong đó phân họ Penicillin chiếm tỉ lệ cao nhất, sau đó là cephalosporins thế hệ thứ 1 sử dụng lần lượt là 33,16% và 28,75%. Nghiên cứu đơn thuốc tại địa bản tỉnh Sơn La cũng cho kết quả tương tự, tỉ lệ kháng sinh beta-lactam (Penicillin và cephalosporins) là 57,58%, tỉ lệ này tại bệnh viện Sản-Nhi Vĩnh Phúc là 51,65% [12], [17].
Số thuốc kháng sinh trung bình trong đơn thuốc nội trú
Trung bình mỗi bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện C Thái Nguyên là 1,47 kháng sinh. Chỉ số này phù hợp với khuyến cáo sử dụng kháng sinh của WHO là mỗi đơn kê không quá 2 thuốc [26]. Và thấp hơn so với bệnh viện ở tuyến trung ương – nghiên cứu tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108 là 2,1 kháng sinh được kê cho mỗi bệnh nhân [18]. Trong 4 khoa khảo sát tại bệnh viện C Thái Nguyên thì khoa Ngoại chấn thương là sử dụng kháng sinh trung bình nhiều nhất với 1,8 kháng sinh trong đó thì tỉ lệ bệnh nhân sử dụng 2 kháng sinh cũng cao nhất là 44,44%. Nguyên nhân cũng là do các bệnh nhân tại khoa đều là những bệnh nhân được chẩn đoán các bệnh nặng, khả năng viêm nhiễm cao như: nhiễm trùng vết thương, chấn thương sọ não, bỏng nước sôi, viêm cơ, tuyến vú… Đây cũng là khoa có bệnh án duy nhất sử dụng 5 kháng sinh trong các bệnh án khảo sát. Bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm trùng vết thương đốt và được sử dụng 5 kháng sinh theo thời gian lần lượt là gentamycin 80mg, trimethoprim + sulfamethoxazol, ampicillin 1g, cefixim 0,2g và cefamandol 1g. Các kháng sinh này không sử dụng đồng thời.
Nhìn chung thì tỉ lệ kê đơn 1 kháng sinh là nhiều nhất (63,89%). Theo một nghiên cứu trước đó, năm 2008 tại các bệnh viện Việt Nam, tỉ lệ kê đơn kháng sinh là 63,4% [34]. Trong nghiên cứu tại Scotland năm 2011, tỉ lệ kê đơn 1 kháng sinh là 60,8% [27]. Như vậy tỉ lệ kê đơn tại bệnh viện C Thái Nguyên cũng là hợp lý với bệnh viện trong nước và bệnh viện Thế giới.
Tỉ lệ bác sĩ sử dụng kháng sinh nhóm beta-lactam cho bệnh nhân điều trị nội trú cũng rất cao là 79,1%. Trong đó sử dụng nhiều nhất là kháng sinh nhóm kháng sinh nhóm cephalosporins thế hệ thứ 3 với 31,9%. Các bệnh viện tại Việt Nam khảo sát sử dụng kháng sinh nội trú thì số liệu kháng sinh sử dụng nhiều nhất vẫn là kháng sinh nhóm cephalosporins như nghiên cứu tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108 năm 2014 và tại bệnh viện Hữu Nghị Việt – Đức giai
đoạn 2009-2011 và đều là kháng sinh C3G (cephalosporins thế hệ thứ 3) [18], [9]. Nhưng nghiên cứu tại Pháp năm 2009 chỉ ra 75,2% kháng sinh beta-lactam kê đơn nhiều nhất trong đó nhóm kết hợp kháng sinh phân họ penicillin với chất ức chế beta-lactamase chiếm 34,8% và một nghiên cứu tại Bắc Ailen năm 2009 cho thấy kháng sinh được kê đơn nhiều nhất là nhóm kết hợp kháng sinh