Dựa trên mức độ ảnh hưởng tiềm năng trên lâm sàng của các sai sót, chia các sai sót làm 3 mức: các sai sót có ảnh hưởng nhẹ, các sai sót ảnh hưởng trung bình và các sai sót có thể gây ảnh hưởng nặng (nghiêm trọng) trên lâm sàng.
Bảng 3. 7. Sai sót phân theo mức độ ảnh hƣởng tiềm năng trên lâm sàng
Mức độ sai sót Số lượng % so với tổng số sai sót (n=683) % so với tổng số quan sát (n=995) Sai sót nhẹ 102 14,9 10,3 Sai sót trung bình 580 84,9 58,2 Sai sót nặng 1 0,2 0,1
Như vậy, đa số các sai sót (84,8%) được đánh giá có thể gây ảnh hưởng ở mức độ trung bình trên lâm sàng. Chỉ 1 sai sót được đánh giá là có thể gây tác động nghiêm trọng trên lâm sàng có liên quan đến lỗi tương kị khi dùng (piperacillin + tazobactam) Y- site cùng ringer lactat and glucose 5%. Các sai sót được đánh giá ảnh hưởng không đáng kể trên lâm sàng chiếm 14,9%.
37
Hình 3. 4. Điểm đánh các sai sót theo khoa phòng
(Đồ thị biểu diễn giá trị trung vị, giá trị tứ phân vị giá trị lớn nhất nhỏ nhất và
các giá trị ngoại lai.)
Trên thang điểm 10, điểm trung bình các sai sót trong mẫu nghiên cứu là 4,4; trung vị điểm đánh giá các sai sót trong mẫu nghiên cứu là 4,7 (tứ phân vị: 3,5 – 5.3), trong đó sai sót có điểm thấp nhất là 1,6 và cao nhất là 7,3.
Bảng 3. 8. Điểm đánh giá của các sai sót
Điểm số Khoa Tổng (n=683) ICU (n=199) Ngoại (n=360) ĐTTN (n=124) Trung bình (95% CI) 4,3 (4,2-4,5) 4,8 (4,7-4,9) 3,3 (3,1-3,5) 4,4 (4,3-4,5) Trung vị (tứ phân vị) 4,4 (3,3-5,3) 4,9 (4,4-5,4) 2,8 (2,5-4,2) 4,7 (3,5-5,3) Điểm thấp nhất 2,2 2,6 1,6 1,6 Điểm cao nhất 7,3 6,7 6,8 7,3
Các sai sót gặp ở khoa ngoại có điểm trung bình 4,8 rất gần với trung vị (4,9). Điểm thấp nhất là 2,6 và cao nhất là 6,7. Điều này chứng tỏ các sai sót ở khoa ngoại được đánh giá khá gần nhau về mức ảnh hưởng trên lâm sàng, đa số đều ở mức trung bình, các sai sót được coi là có ảnh hưởng nhẹ trên lâm sàng chiếm chưa đầy 5%. Khoa ĐTTN, điểm trung bình của các sái sót là 3,3 nhưng
Khoa ICU n=199 Khoa Ngoại n=360 Khoa ĐTTN n=124 Điểm đánh gi á
38
trung vị điểm đánh giá các sai sót chỉ là 2,8 (tứ phân vị 2,5-4,2) chứng tỏ có sự khác biệt khá lớn giữa các sai sót về mức độ ảnh hưởng trên lâm sàng, hơn 50% các sai sót được đánh giá có mức ảnh hưởng nhẹ trên lâm sàng. Khoa ICU có mức điểm trung bình 4,3 điểm và trung vị là 4,4 (tứ phân vị 3,3- 5,3), gần tương đương với điểm tính chung cho cả mẫu nghiên cứu (Bảng 3.9).