Giai đoạn 1: Xây dựng quy trình quan sát
Khảo sát thực tế tại Bệnh viện
+ Tìm hiểu hướng dẫn, qui định của Bệnh viện về công tác chuẩn bị và thực hiện thuốc trên bệnh nhân, danh mục thuốc hay sử dụng của từng khoa được khảo sát.
+ Tìm hiểu số lượng phòng bệnh, giường bệnh và kế hoạch phân công nhiệm vụ của điều dưỡng ở từng khoa được khảo sát.
+ Nhận dạng các thuốc, và các thiết bị được sử dụng trong giai đoạn thực hành thuốc ở mỗi khoa và nắm được cách các điều dưỡng chuẩn bị và thực hiện từng loại thuốc cho bệnh nhân. Tìm hiểu quy trình thực hành đúng của các thuốc, các thiết bị.
+ Xây dựng các quy trình chuẩn về chuẩn bị và dùng của các thuốc hay sử dụng dựa trên HDSD NSX, QTBV và y văn “Injectable Drugs guide” để có căn cứ đối chiếu đúng- sai.
Xây dựng mẫu phiếu thu thập thông tin
+ Mẫu 1: Phiếu thu thông tin quan sát của mỗi bệnh nhân theo ngày (phụ lục 1). + Mẫu 2: Phiếu thu thông tin bệnh án của mỗi bệnh nhân theo ngày (phụ lục 1). + Mẫu 3: Bảng tổng hợp các sai sót và đánh giá mức độ nghiêm trọng của các sai sót (phụ lục 2).
+ Mẫu 4: Hướng dẫn đánh giá sai sót trong thực hành thuốc (phụ lục 2).
Khảo sát thử nghiệm
Trước khi thu thập thông tin chính thức cho nghiên cứu, nghiên cứu viên sẽ bố trí lịch có mặt tại khoa với thời gian tăng dần để các điều dưỡng quen với sự có mặt của nghiên cứu viên, hạn chế sai số do sự có mặt của người quan sát và bản thân người quan sát cũng quen với bệnh nhân, với điều dưỡng của khoa. Ngoài trưởng khoa được thông tin đầy đủ về mục đích của nghiên cứu; các nhân
19
viên khác (điều dưỡng và bác sỹ) được giới thiệu việc xuống khoa của 2 người quan sát như công việc chuyên môn của khoa Dược.
Quy trình quan sát
+ Đề nghị các điều dưỡng để có thể đi theo quan sát.
+ Mỗi người quan sát sẽ chứng kiến việc chuẩn bị và dùng từng liều thuốc cho từng bệnh nhân nhi, cố gắng phân chia để quan sát được việc thực hành thuốc cho toàn bộ bệnh nhân nhi trong đơn nguyên.
+ Mỗi người quan sát ghi lại chính xác việc mà điều dưỡng đã làm, bao gồm tất cả các dữ liệu về việc chuẩn bị và dùng thuốc theo mẫu 1.
+ Chỉ can thiệp một cách tế nhị trong trường hợp nhận thấy sai lệch có thể gây hậu quả nghiêm trọng. Khi đó sai lệch đó vẫn được ghi nhận[34] .
+ Đồng thời nếu có thể, quan sát nhanh “tờ thuốc điều trị của mỗi bệnh nhân” (khoa ICU) hoặc “sổ dùng thuốc hàng ngày” (khoa Ngoại và khoa Điều trị tự nguyện để có thể đánh giá ngay việc thực hành thuốc được quan sát với sổ sao.
+ Sau mỗi ngày quan sát, người quan sát ghi lại y lệnh của thầy thuốc trong bệnh án của từng bệnh nhân theo mẫu 2.
+ Hết thời gian quan sát, hai người quan sát tập hợp các quan sát trong ngày và thảo luận về các quan sát.
20
Giai đoạn 2: Xây dựng tiêu chuẩn phân loại sai sót
Các sai sót được xác định ở giai đoạn chuẩn bị thuốc và thực hiện thuốc và được phân thành các loại sai sót như sau [3, 6, 23]:
Hình 2. 1. Các loại sai sót trong thực hành thuốc
Sai sót trong chuẩn bị thuốc:
Sai thuốc (unordered drug error): Sử dụng thuốc mà thuốc này không được chỉ định cho bệnh nhân. Sai sót này có thể bao gồm: sử dụng sai một loại thuốc, một liều cho bệnh nhân; sử dụng liều vượt quá tổng số lần được chỉ định; dùng thêm một liều thuốc khi bác sĩ đã cho dừng thuốc (sai do thêm liều- extra - dose error); dùng thuốc không được yêu cầu.
Sai thuốc không được tính nếu điều dưỡng sử dụng một biệt dược cùng hoạt chất, cùng dạng bào chế với biệt dược được chỉ định trong y lệnh và biệt dược này điều dưỡng được lĩnh từ y tá hành chính.
Sai lệch về liều (wrong-dose error): Khi bệnh nhân chuẩn bị và sử dụng một liều mà liều đó là lớn hơn hoặc ít hơn số lượng theo yêu cầu của người kê đơn (sai số lượng đối với mỗi dạng bào chế có sẵn hoặc theo sự phán xét của người quan sát). Liều lượng không chính xác định nghĩa là liều lệch quá ± 10% của liều lượng quy định [14, 44, 45]. Lỗi sai liều được tính cho thuốc mỡ, các thuốc tác dụng tại chỗ, và thuốc tương tự chỉ khi liều đã được chỉ định cụ thể số lượng bởi đơn của bác sĩ [24].
Sai dạng bào chế (wrong dosage-form error): là sử dụng của một dạng bào chế khác so với sự kê đơn của bác sĩ.
Sai sót trong chuẩn bị thuốc
Sai sót trong dùng thuốc
Bỏ lỡ thuốc
Sai thời gian
Sai đường dùng Sai Kt dùng Sai thuốc Sai liều Sai dạng bào chế Sai Kt chuẩn bị
21
Không tính sai dạng bào chế nếu bệnh nhân được dùng thuốc dạng viên nén hoặc viên nang hòa tan thành dung dịch để uống do những thuốc này không được cung cấp các dạng bào chế thích hợp ( bột pha, siro..) để pha thành dạng lỏng dùng đường uống bởi khoa Dược.
Sai lệch về kĩ thuật chuẩn bị (wrong technique error): Khi pha hoặc thao tác không đúng cách hay bỏ bước khi chuẩn bị thuốc so với y lệnh hoặc các hướng dẫn. Ví dụ, pha loãng hoặc hoàn nguyên không chính xác, sử dụng sai loại dung môi hoặc thể tích dung môi, trộn các thuốc có thể chất hoặc hóa học không tương thích, ghi nhãn thuốc không đầy đủ v.v…
Ngoài các kĩ thuật cơ bản như lắc, trộn… khi chuẩn bị thuốc, chúng tôi quy định các sai lệch về kĩ thuật chuẩn bị gồm các sai lệch chính sau: sai dung môi hoàn nguyên, sai thể tích dung môi hoàn nguyên, sai dung môi pha loãng, sai thể tích pha loãng, tương kỵ khi chuẩn bị.
+ Sai dung môi hoàn nguyên và sai dung môi pha loãng được ghi nhận khi: - Nếu bác sĩ chỉ định dung môi pha: điều dưỡng dùng dung môi khác dung
môi đuợc chỉ định.
- Nếu bác sĩ không chỉ định dung môi pha: điều dưỡng dùng dung môi khác dung môi được hướng dẫn ở một trong ba tài liệu: HDSD NSX, QTBV, IDg.
+ Sai thể tích hoàn nguyên và sai thể tích pha loãng được ghi nhận khi:
- Nếu bác sĩ chỉ định thể tích dung môi: điều dưỡng dùng thể tích dung môi sai khác trên 15% thể tích đuợc chỉ đinh.
- Nếu bác sĩ không chỉ định thể tích dung môi: điều dưỡng lấy nhiều hơn hoặc ít hơn 15% so với thể tích được quy định trong (2) HDSD NSX, (3) QTBV, (4) IDg.
Sai sót trong giai đoạn dùng thuốc
Bỏ lỡ thuốc (Omission error): xảy ra khi bệnh nhân bị bỏ mất một lần dùng thuốc trước khi liều tiếp theo được chỉ định [24].
22
Lỗi bỏ lỡ được loại trừ khi: bệnh nhân từ chối dùng thuốc hoặc một quyết định không sử dụng liều thuốc này vì nhận ra có chống chỉ định. Nếu lời giải thích cho sự thiếu sót là rõ ràng (ví dụ, bệnh nhân phải đi làm xét nghiệm hoặc thuốc được kê không có sẵn để dùng), lý do đó nên được ghi chép trong các hồ sơ. Thiếu sót được phát hiện bằng cách so sánh thuốc dùng cho bệnh nhân tại một thời gian nhất định với liều đáng ra đã nên được đưa cho bệnh nhân tại thời điểm đó dựa trên đơn bác sĩ và các hướng dẫn chuẩn.
Sai đường dùng (wrong-route error): được xác định là những trường hợp một loại thuốc được dùng cho bệnh nhân sử dụng đường dùng khác so với đường dùng được chỉ định. Ví dụ: bệnh nhân được uống một loại thuốc được kê tiêm bắp. Thuốc được đưa sai vị trí cũng được tính trong sai sót này (Ví dụ thuốc chỉ định cho mắt trái được sử dụng cho mắt phải)
Nếu điều dưỡng sử dụng tiêm máy đúng thời gian/ tốc độ như bác sĩ chỉ định thì không đánh lỗi đường dùng cho dù bác sĩ chỉ định dùng tĩnh mạch chậm hay truyền tĩnh mạch.
Sai thời gian (wrong-time error): một liều được coi là sử dụng sai thời gian nếu liều thuốc được sử dụng quá 60 phút trước hoặc sau khi thời gian quy định [7, 14, 44].
Có những trường hợp không quy là sai sót nếu như tại thời điểm bệnh nhân phải dùng thuốc uống bác sĩ lại chỉ định bệnh nhân không được cho vật gì vào miệng, hoặc khi bệnh nhân phải đi xét nghiệm chẩn đoán hay phẫu thuật.
Sai lệch về kĩ thuật dùng (wrong technique error): là một thao tác tiến hành không thích hợp hoặc sử dụng kỹ thuật không phù hợp trong việc thực hành một loại thuốc hoặc bỏ bước trong quy trình dùng thuốc [6] so với y lệnh hoặc quy trình của nhà sản xuất.
Ngoài các kĩ thuật cơ bản của các đường dùng thuốc, với thuốc dùng đường tĩnh mạch, chúng tôi lưu ý các sai lệch về kĩ thuật dùng thuốc gồm hai loại chính sau:
23 + Sai tốc độ được ghi nhận khi:
- Nếu bác sĩ chỉ định tốc độ/ thời gian tiêm truyền: điều dưỡng tiêm/ truyền với tốc độ/ thời gian sai khác 15% tốc độ/ thời gian đuợc chỉ đinh.
- Nếu bác sĩ không chỉ định định tốc độ/ thời gian tiêm truyền: điều dưỡng tiêm/ truyền với tốc độ/ thời gian sai khác 15% tốc độ/ thời gian đuợc quy định trong (2) HDSD NSX, (3) QTBV, (4) IDg.
- Lỗi sai tốc độ không được ghi nhận nếu bác sĩ không chỉ định tốc độ tiêm truyền và điều dưỡng sử dụng tiêm máy, thuốc được pha loãng với thể tích phù hợp, không tiêm quá nhanh hoặc chậm so với khuyến cáo của một trong các tài liệu (2) HDSD NSX, (3) QTBV, (4) IDg.
+ Tương kị (trong giai đoạn dùng thuốc):
- Được tính nếu xuất hiện tương kị với thuốc dùng đường Y-site, thuốc dùng trước hoặc thuốc dùng sau ở bất kỳ tài liệu nào trong ba tài liệu trên (HDSD NSX, QTBV, IDg).
- Tương kị sẽ không được tính nếu có tráng rửa đúng kĩ thuật giữa hai liều thuốc. Lỗi tương kị được loại trừ nếu hoạt chất có tương kị ở một trong các tài liệu nhưng biệt dược có dạng bào chế đặc biệt đã được chứng minh có thể loại bỏ yếu tố tương kị.
Sai sót khác (other medication error):
Là các sai lệch được đánh giá bởi người nghiên cứu nhưng không thuộc vào các sai lệch đã liệt kê ở trên. Các trường hợp này nếu có sẽ được mô tả cụ thể.
Giai đoạn 3: Quan sát và thu thập thông tin
Lựa chọn đối tượng quan sát
Mỗi khoa chọn một đơn nguyên thuận tiện cho việc quan sát. Quan sát đơn nguyên đó trong suốt thời gian thu số liệu.
24
Thu số liệu thử nghiệm:
Trước khi tiến hành thu số liệu chính thức tại mỗi khoa sẽ có một số ngày thu số liệu thử nghiệm tại đơn nguyên đã chọn để người quan sát làm quen lại quy trình thực hành thuốc của điều dưỡng, quen với bệnh nhân và vị trí bệnh nhân.
Quan sát việc chuẩn bị và thực hành thuốc: ghi chép các thông tin quan sát được (mẫu 1) trong quá trình quan sát việc thực hành thuốc. (khi quan sát, đồng thời quan sát cả sổ ghi chép sử dụng thuốc cho BN của điều dưỡng để đối chiếu nhanh và ghi chú các lưu ý nếu có).
Ghi chép các thông tin về bệnh nhân, thuốc đƣợc chỉ định từ bệnh án (mẫu 2)
Xác định sai sót: Cuối ngày khi kết thúc quá trình quan sát, đối chiếu thông tin thu được trong quá trình quan sát việc thực hành thuốc của bệnh nhân với: chỉ định của bác sĩ, HDSD của thuốc, HDSD của bệnh viện, các tài liệu khác.
Xác định các sai sót gặp phải khi có sai lệch giữa thông tin quan sát được và các tài liệu đối chiếu hoặc có thông tin về tương kị của các thuốc.
Đánh dấu sai sót: loại sai sót, số sai sót/ quan sát
Chọn đối tƣợng quan sát: chọn mẫu thuận tiện, chọn theo đơn nguyên, mỗi khoa chọn một đơn nguyên thích hợp để quan sát
Nhập vào Excel các thông tin
25
Xác định sai sót:
Đối chiếu thông tin thu thập được với chỉ định của bác sĩ, hướng dẫn của bệnh viện và của nhà sản xuất và các tài liệu chuyên môn. Trường hợp được xem là sai sót nếu sai lệch với y lệnh của bác sỹ, sai qui trình thao tác chuẩn của bệnh viện hoặc hướng dẫn của nhà sản xuất và các khuyến cáo hiện hành.
Quy trình quan sát và ghi nhận thông tin được mô tả trong Hình 2.2
Giai đoạn 4: Đánh giá mức độ nghiêm trọng của sai sót trên lâm sàng
Xây dựng bản mô tả tổng hợp các sai sót
Tiến hành mô tả lại các quan sát gặp sai sót (mẫu 4). Các thông tin gửi đến nhóm chuyên gia bao gồm: tuổi, cân nặng của BN, chẩn đoán bệnh, thông tin về thuốc có liên quan và mô tả các sai sót gặp phải, phân loại sai sót. Thông tin hành chính về BN và điều dưỡng không được cung cấp. Mỗi ca chỉ mô tả sai sót của một quan sát gặp phải, các sai sót khác gặp phải với cùng một bệnh nhân không được cung cấp.
Đánh giá mức độ nghiêm trọng của các sai sót bởi các chuyên gia độc lập
Lựa chọn 4 chuyên gia y tế ( gồm 1 bác sỹ đa khoa, 1 điều dưỡng và 2 dược sỹ) để gửi thông tin về từng sai sót đã phát hiện được trong quá trình quan sát cho các chuyên gia này đánh giá. Gửi các chuyên gia bản mô tả tổng hợp các sai sót cùng với hướng dẫn để đánh giá sai sót (mẫu 3). Các chuyên gia sẽ chấm điểm theo thang điểm từ 0 (không ảnh hưởng) đến 10 (tử vong) [21].
Phân loại sai sót theo mức độ nghiêm trọng:
Sau khi có kết quả đánh giá của các chuyên gia nhóm nghiên cứu sẽ tính điểm điểm trung bình được cho với mỗi quan sát gặp sai sót (trung bình cộng của 4 chuyên gia) và tiến hành phân loại các sai sót theo điểm trung bình thu được, chia thành 3 mức [21, 43]:
+ Nhẹ: dưới 3 điểm
+ Trung bình: từ 3 đến 7 điểm + Nghiêm trọng: trên 7 điểm
26