trên
4.2.1. Về vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên
Với nghiên cứu của Koshima (1989) [27], Shoeda, Kroll và Rossenfield [28] từ cuối những năm 80, các tác giả nghiên cứu trên giải phẫu cho thấy sự cấp máu của nhánh xuyên cơ đến cấp máu cho da là đáng tin cậy, cộng thêm với việc ứng dụng trên lâm sàng đã khẳng định hiệu quả của vạt da nhánh xuyên. Đến năm 1993 Koshima và cộng sự đã mô tả nhánh xuyên của động mạch mông trên làm cơ sở cho việc ứng dụng vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên và đây cũng là lý do lựa chọn vạt.
Với cấu tạo đặc thù của cột sống cùng với sức nặng của cơ thể, vùng cùng cụt chịu sức tì đè lớn nhất khi nằm (40-60mmHg). Vì vậy, khi tổn thƣơng loét vùng này, nếu chất liệu che phủ loét vùng cùng cụt không đủ dày, không có hoặc có ít mô đệm thì không đảm bảo đƣợc chức năng tì đè cho cơ thể, nguy cơ loét tái phát cao. Các chất liệu khác trong điều trị loét cùng cụt
nhƣ vạt da ngẫu nhiên, vạt da cơ mông lớn với các ƣu nhƣợc điểm đã mô tả trong phần tổng quan, thì việc lựa chọn vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên có thể khắc phục đƣợc nhƣợc điểm của các phƣơng pháp phẫu thuật trên. Vạt này không mỏng nhƣ mảnh da ghép hay vạt dày nhƣ vạt da cơ mông lớn, đây là một dạng vạt da cân nên độ dày của vạt đủ để che phủ các ổ loét sâu độ III, độ IV, đồng thời đảm bảo đƣợc chức năng, thẩm mỹ của vùng mông và vùng cùng cụt. Nhận xét này phù hợp với nhận xét của nhiều tác giả nhƣ Koshima I. (1993) [26], Verpaele (1999) [40], Yamamoto(1997) [42], Tanvaa (2008) [37], Yuan ST (2007) [43]...
Vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên có nguồn cấp máu tốt, giúp đảm bảo cho sự sống của vạt da. Trong nghiên cứu của chúng tôi cả 23 trƣờng hợp đều có từ 2 nhánh xuyên trở lên, điều này đã đƣợc ghi nhận trong nghiên cứa của Koshima I.[26], Lan Hua Mu [29], Tanvaa T. ... Cũng theo các tác giả này, với chiều dài của cuống mạch từ 3 – 8 cm giúp cho vạt da xoay chuyển thuận lợi đặc biệt dạng vạt đảo - góc xoay đạt tới 180º mà vẫn đảm bảo độ an toàn của vạt da không bị xoắn hay quá căng các nhánh xuyên của vạt.
4.2.2. Về xác định vị trí nhánh xuyên
Các tác giả Koshima (1993),Verpaele A.M (1999), Meltem C. (2004) xác định vị trí nhánh xuyên trong vòng tròn đƣờng kính 5cm với tâm là điểm 1/3 trên của đƣờng thẳng nối từ gai chậu sau trên đến mấu chuyển lớn cùng bên.
Tác giả Tarek Mahboub (2004) [38], Lan-Hua Mu và cộng sự (2005) [29] cho rằng phạm vi các nhánh xuyên nằm trong giới hạn tam giác đƣợc tạo bởi: Gai chậu sau trên, đỉnh xƣơng cụt và đỉnh của mấu chuyển lớn.
Tác giả Trần Vân Anh (2011) [1] cho rằng vị trí các nhánh xuyên nằm trong đƣờng tròn đƣờng kính 5 cm với tâm là điểm 1/3 dƣới của đƣờng thẳng nối gai chậu trƣớc trên với đỉnh xƣơng cụt.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, vị trí của nhánh xuyên đƣợc xác định theo Koshima (1993) [26] và Verpaele A.M (1999) [40] với điểm tƣơng ứng của động mạch mông trên trên da, từ đó dùng Doppler cầm tay xác định lại các vị trí nhánh xuyên theo đƣờng tròn 5 cm với tâm là điểm 1/3 trên của đƣờng thẳng nối từ gai chậu sau trên và mấu chuyển lớn của xƣơng đùi. Trên nghiên cứu, chúng tôi khá phụ thuộc vào Doppler cầm tay để xác định vị trí các nhánh xuyên này mà không đƣa ra đƣợc mốc giải phẫu hằng định để thiết kế vạt da mà không có Doppler cầm tay.
4.2.3. Về số lƣợng nhánh xuyên trƣớc và trong mổ
Tác giả Lan-Hua Mu và cộng sự (2005) [29] nghiên cứu cho thấy, động mạch mông trên và động mạch mông dƣới cho từ 10-15 nhánh xuyên.
Tanvaa T. (2008) [37] có 4 ngành chính tách trực tiếp động mạch mông trên, cả 4 ngành này đều tách ra các nhánh xuyên cấp máu cho da vùng mông sau khi chạy xuyên qua cơ mông lớn, có ngành tới 4 nhánh xuyên.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, khi siêu âm bằng Doppler trƣớc mổ chỉ xác định đƣợc tối đa 4 nhánh xuyên, ít nhất là 2 nhánh xuyên (Bảng 3.9). Điều này giải thích do chúng tôi chỉ xác định các nhánh này trong đƣờng tròn đƣờng kính 05 cm với tâm là điểm 1/3 trên của đƣờng nối gai chậu sau trên với mấu chuyển lớn.
Về số lƣợng nhánh xuyên trong mổ, do liên quan đến quá trình thiết kế vạt da cho phù hợp với diện tích của tổn thƣơng loét nên rất ít trƣờng hợp chúng tôi lấy vạt da bao gồm tất cả các nhánh xuyên đã xác định trên da bằng Doppler, vì vậy giải thích đƣợc số lƣợng nhánh xuyên trong mổ ít khi tƣơng ứng với số nhánh xuyên đã xác định trƣớc mổ. (Mô tả trong hình 4.1)
Thiết kế vạt da Đƣờng mổ vạt da
Bóc tách vạt da Khâu vạt da
Hình 4.1. Tƣơng ứng nhánh xuyên trƣớc và trong mổ
BN Huỳnh Thanh T. – SN 1969. Ngày NV : 09/12/2013. Số NV : 38289 Một điều nữa là tất cả vạt nhánh xuyên có thể trong mổ bóc tách đƣợc nhiều nhánh xuyên, nhƣng khi tịnh tiến hoặc đảo vạt da chúng tôi chỉ có thể giữ lại từ một đến hai nhánh xuyên mới nhằm đảm bảo sự linh hoạt của vạt da khi che phủ tổn thƣơng.
Yuan-Sheng Tzeng (2007) [43] dùng vạt da nhánh xuyên cho 12 bệnh nhân với vạt da từ 7x8 cm đến 12x13cm đã sử dụng chỉ một nhánh xuyên cho 10 trƣờng hợp, vạt da sống tốt.
4.3. Kết quả phẫu thuật và các yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả phẫu thuật vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên