Trần Vân Anh (2011) [1], nghiên cứu sử dụng vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên cho 15 trƣờng hợp với dạng đảo cho 11 trƣờng hợp và dạng V-Y cho 4 trƣờng hợp có loét vùng cùng cụt độ III, độ IV đạt kết quả tốt với vạt lớn nhất có diện tích 18 cm x 12 cm, có 1 trƣờng hợp vạt dạng cánh quạt trục ngoại vi bị hoại tử nguyên nhân do chảy máu sau mổ chèn ép cuống mạch, phải dùng vạt V-Y đối diện để che phủ tổn thƣơng, kết quả lành tốt.
Chƣơng 2. PHƢƠNG PHÁP VÀ ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 2.1. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.1.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu của đề tài đƣợc thiết kế theo phƣơng pháp tiến cứu, can thiệp lâm sàng, mô tả hàng loạt ca.
2.1.2. Phƣơng pháp thu thập dữ liệu
Chúng tôi sử dụng một mẫu bảng ghi nhận dữ liệu để thu thập số liệu.
2.1.3. Biến số và định nghĩa biến số
2.1.3.1. Các biến số về đặc điểm bệnh nhân
- Tuổi : định lƣợng, liên tục
- Giới : định danh, gồm 2 giá trị nam và nữ
2.1.3.2. Các biến số về đặc điểm lâm sàng
- Kích thƣớc ổ loét :
+ Chiều dài : định lƣợng, liên tục
+ Chiều rộng : định lƣợng, liên tục
- Phân độ loét : định tính, gồm 2 giá trị loét độ III và loét độ IV. - Tình trạng nhiễm trùng : định tính, có hoặc không.
- Tình trạng 2 chi dƣới : phân chia mức độ yếu cơ theo Thang điểm của Hội đồng nghiên cứu y khoa của Anh quốc (Medical Research Council - MRC).
Phân độ sức cơ
Lâm sàng
0 Liệt hoàn toàn
1 Co cơ tối thiểu (không gây đƣợc cử động)
2 Có cử động chủ động, với điều kiện loại trừ tác dụng của trọng lực.
3 Co cơ chống đƣợc trọng lực một cách yếu ớt, không chống đƣợc sức cản.
4 Co cơ chống đƣợc cả trọng lực lẫn sức cản
5 Sức cơ bình thƣờng.
Bảng 2.1. Thang điểm phân chia mức độ yếu cơ theo MRC
Theo Hội đồng nghiên cứu y khoa của Anh quốc, chúng tôi phân chia tình trạng 2 chi dƣới trong nghiên cứu nhƣ sau :
+ Liệt hoàn toàn : sức cơ 0/5 – 1/5 + Liệt một phần : sức cơ 2/5 – 3/5 + Không liệt : sức cơ 4/5 – 5/5
Kết quả điều trị thành công: vạt da sống tốt, vết thƣơng liền hoàn toàn, không nhiễm trùng, không lỗ rò, bệnh nhân xuất viện.
Kết quả điều trị thất bại: có hoại tử vạt một phần hoặc hoàn toàn hoặc vạt da sống tốt nhƣng không liền với nền vết thƣơng, bệnh nhân phải mổ lần 2 hoặc dùng phƣơng pháp khác để điều trị bổ sung.
Thời gian điều trị: tính từ ngày bắt đầu phẫu thuật chuyển vạt da đến lúc liền sẹo.
2.1.4. Thăm khám lâm sàng
- Toàn thân:
+ Hỏi tiền sử bệnh lý nền, thời gian xảy ra loét cùng cụt, quá trình chăm sóc trƣớc khi nhập viện.
+ Đánh giá tình trạng của 2 chi dƣới: liệt hoàn toàn, liệt không hoàn toàn, không liệt.
+ Đánh giá tình trạng toàn thân.
- Tại chỗ:
+ Phân độ loét:
Theo tiêu chuẩn chọn bệnh, chúng tôi nghiên cứu trên những bệnh nhân có tổn thƣơng loét độ III, độ IV theo Hội đồng tƣ vấn loét Quốc Gia Hoa Kỳ (2007) [13], đƣợc mô tả nhƣ sau:
* Độ III: Mất toàn bộ lớp da. Tổ chức mỡ dƣới da có thể nhìn thấy nhƣng xƣơng, gân, cơ chƣa bị lộ. Hoại tử có thể xuất hiện, có thể có ngóc ngách hoặc đƣờng hầm dƣới da.
* Độ IV: Mất toàn bộ lớp da, lộ cơ, gân, xƣơng. Tổ chức hoại tử ƣớt hoặc đám hoại tử khô tại một vài vị trí của tổn thƣơng. Giai đoạn này thƣờng có các đƣờng hầm dƣới da.
Ảnh.2.1. Loét độ III Ảnh.2.2. Loét độ IV * Nguồn: Khoa Bỏng – Tạo Hình Thẩm Mỹ
Bệnh viện Cấp Cứu rưng Vương
Hình 2.1. Minh họa phân độ loét
2.1.4.1. Phẫu thuật
- Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ
+ Chuẩn bị đầy đủ các xét nghiệm tiền phẫu đảm bảo cho cuộc mổ + Tại vết loét: Chuẩn bị vết thƣơng với đáy sạch, có mô hạt đỏ, tình trạng loét không ở giai đoạn viêm, tiến hành cấy dịch và kháng sinh đồ trƣớc mổ.
+ Dự kiến lựa chọn vạt: Vẽ thiết kế vạt, chụp ảnh.
- Vô cảm
+ Chúng tôi thƣờng chọn phƣơng pháp gây mê toàn thân, đối với những vết loét thấp dƣới đốt sống L1-L2 có thể tiến hành gây tê tủy sống, một vài trƣờng hợp có tình trạng liệt mất cảm giác vùng cùng cụt thì chỉ dùng an thần trong mổ mà không cần vô cảm.
- Các bước phẫu thuật + Xử lý tổn thương:
Làm sạch vết loét nhằm chuẩn bị cho nền vết loét sạch và khỏe mạnh, biến đổi vết loét mạn tính do tì đè thành vết thƣơng mới cấp tính có thể tạo môi trƣờng lành vết loét tốt hơn, tiến hành nạo và đục bỏ xƣơng viêm nếu có. Với những ổ loét nhiều ngóc ngách có thể dùng xanh methylen đánh dấu để quá trình cắt bỏ mô xơ đƣợc hoàn toàn. Cắt rộng mép vết thƣơng từ 1 cm – 2 cm tùy vết loét đề đảm bảo mô xơ, viêm đƣợc làm sạch.
Có thể phải thực hiện thành nhiều giai đoạn cho đến khi nền vết loét khá sạch.
Khi vết loét đạt yêu cầu để phẫu thuật, đo lại kích thƣớc tổn thƣơng cần tạo hình che phủ.
+ Kỹ thuật tạo vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên
Có nhiều tác giả với nhiều cách xác định nhánh xuyên động mạch mông trên với nhiều đƣờng chuẩn đích khác nhau. Trong đề tài này, chúng tôi xác định vị trí trên da của nhánh xuyên động mạch mông trên theo Koshima(1993) [25], Verpaele A. M.(1999) [40] đƣợc xác định trong vòng tròn đƣờng kính 05 cm với tâm là điểm 1/3 trên của đƣờng thẳng nối từ gai chậu sau trên đến mấu chuyển lớn cùng bên.
Hình 2.2. Minh họa đƣờng tròn xác định vị trí nhánh xuyên
Vị trí của các nhánh xuyên đƣợc xác định bằng siêu âm Doppler mạch máu cầm tay tần số 8,1MHZ, sau đó, từ vị trí các mạch máu này chúng tôi sẽ thiết kế vạt da tạm thời, khoảng cách từ vị trí của nhánh xuyên đƣợc chọn (có thể từ 1-2 nhánh) tới đầu xa nhất của tổn thƣơng sẽ đƣợc đo bằng thƣớc, rồi từ vị trí của cuống mạch tính toán cộng thêm khoảng 1 cm sẽ ra khoảng cách giới hạn xa nhất của vạt da, chiều rộng của vạt da sẽ đƣợc đo bằng chiều rộng của tổn thƣơng cộng thêm khoảng 0,5 cm.
Với những tổn khuyết có chiều dọc lớn, chiều ngang nhỏ có thể thiết kế vạt da V-Y, trong đó độ rộng của vạt phụ thuộc vào chiều dọc của tổn thƣơng.
+ Kỹ thuật phẫu tích vạt:
Sau khi cắt lọc làm sạch vết loét, kiểm tra lại vạt đã thiết kế sao cho phù hợp với kích thƣớc thƣơng tổn, vị trí vạt đƣợc thiết kế thuận lợi nhất cho việc khâu đóng kín vùng cho vạt cũng nhƣ phụ thuộc vào khả năng tịnh tiến của vạt che phủ kín tổn thƣơng. Thông thƣờng, chúng tôi dự định sẽ sử dụng
1 - 2 nhánh xuyên chính trƣớc mổ để từ đó tiến hành thiết kế vạt cũng nhƣ bóc tách trong mổ đƣợc chủ động hơn.
Vạt da đƣợc phẫu tích từ ngoại vi đến trung tâm, toàn bộ lớp cân sâu đƣợc lấy kèm theo vạt, có thể khâu cố định các lớp của vạt da (từ cân cơ đến da). Khi đến vị trí của các mạch máu đƣợc đánh dấu, quá trình phẫu tích đƣợc tiến hành cẩn trọng để xác định nhánh xuyên theo vị trí đƣợc xác định trƣớc đó.
Trong quá trình mổ, bằng trực quan của phẫu thuật viên sẽ có quyết định chọn nhánh xuyên có khả năng sống cao nhất, phù hợp nhất về vị trí, chúng tôi sẽ tái thiết kế lại vạt da một lần nữa để xác định góc xoay vạt da, khả năng tịnh tiến để che phủ tổn thƣơng... Các nhánh nhỏ hơn không phù hợp về độ dài cuống mạch sẽ đƣợc cột ngay. Các nhánh xuyên đƣợc bóc tách cẩn thận, loại bỏ các sợi cơ bám dính và tách sâu xuống dƣới cân cơ sâu theo đƣờng đi của cuống mạch ít nhất 2 cm giúp cho khả năng di động của vạt tốt hơn.
Hình 2.3. Phẫu tích bộc lộ nhánh xuyên
Sau khi bộc lộ đƣợc nhánh mạch xuyên đƣợc chọn, chúng tôi sẽ tiến hành xoay vạt da che phủ ổ loét, góc xoay có thể từ 90 đến tối đa 180 độ [35], [1].
Dẫn lƣu chân không vùng dƣới da đƣợc sử dụng trong ngày đầu sau mổ.
Vùng cho vạt đƣợc bóc tách di động hai mép vết loét rồi khâu đóng 2 lớp trực tiếp bằng các mối chỉ rời.
Thay băng mỗi ngày từ 1-2 lần tùy vào vết mổ tiết dịch nhiều hay ít, rút dẫn lƣu sau 24 giờ và thƣờng không để quá 72 giờ.
Cắt chỉ từ 10-14 ngày sau mổ.
2.1.4.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật
- Kết quả sớm (trong vòng 3 tháng sau phẫu thuật)
Cơ sở đánh giá:
+ Tình trạng sống của vạt. + Sự liền sẹo vết mổ.
+ Khả năng phục hồi chức năng và thẩm mỹ của vùng đƣợc tái tạo.
Tốt: Vạt sống hoàn toàn, tính chất vạt tốt, vết mổ liền sẹo tốt, không viêm rò, cắt chỉ sau 10-14 ngày, không phải can thiệp phẫu thuật gì khác. Chức năng và thẩm mỹ vùng mổ tốt, không bị biến dạng vùng mông.
Vừa: Vạt thiểu dƣỡng, xuất hiện phỏng nƣớc trên bề mặt hoặc hoại tử ít hơn 1/3 diện tích của vạt.Vết mổ bị nhiễm khuẩn, toác chỉ, hoặc rò rỉ dịch ở vùng vạt.
Xấu: Vạt bị hoại tử trên 1/3 diện tích đến hoại hoại tử toàn bộ, phải cắt bỏ và thay thế bằng phƣơng pháp điều trị khác.
- Kết quả xa (ngoài 3 tháng sau phẫu thuật)
Cơ sở đánh giá:
Tốt: Không loét tái phát.
Xấu: Loét tái phát mọi giai đoạn.
2.2. Đối tƣợng nghiên cứu
Gồm các bệnh nhân đƣợc chẩn đoán lâm sàng là loét vùng cùng cụt độ III, độ IV, ngoài giai đoạn cấp của các bệnh lý khác và đƣợc điều trị bằng vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên tại Đơn Vị Chăm Sóc Vết Thƣơng của BV Cấp Cứu Trƣng Vƣơng.
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh
- Bệnh nhân loét tì đè đƣợc điều trị phẫu thuật tại Đơn Vị Chăm Sóc Vết Thƣơng của khoa Bỏng - Tạo Hình Thẩm Mỹ, Bệnh viện Cấp Cứu Trƣng Vƣơng.
- Đƣợc chẩn đoán lâm sàng là loét vùng cùng cụt độ III, độ IV.
- Đƣợc điều trị bằng phẫu thuật che phủ vùng cùng cụt bằng vạt da nhánh xuyên của động mạch mông trên.
- Chúng tôi lấy tiêu chuẩn đạm/máu ≥ 5 g/dl, tỉ lệ albumin/globulin ≥ 1/2, hemoglobin ≥ 10 g/dl, hematocrit ≥ 30% để quá trình liền vết thƣơng hậu phẫu diễn tiến thuận lợi.
- Thời gian nhập viện từ 01/2013 đến 02/2014.
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Những bệnh nhân có tổn thƣơng loét vùng cùng cụt độ I, II.
- Bệnh nhân không đủ sức khỏe có thể chịu đựng đƣợc phẫu thuật nhƣ suy thận, suy tim, xơ gan mất bù, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính...
2.2.3. Phƣơng tiện nghiên cứu
- Thƣớc dây có chia centimet - Bút vẽ
- Dụng cụ để phẫu tích vạt : kính lúp vi phẫu, bộ phẫu thuật vi phẫu, bộ phẫu thuật tổng quát, máy đốt điện...
2.3. Xử lí và phân tích số liệu
- Các số liệu đƣợc thu nhập dựa vào bảng ghi nhận dữ liệu theo mẫu đã đƣợc soạn sẵn.
- Các biến số tuổi, thời gian nằm viện, thời gian sau mổ đƣợc mô tả sự phân bố qua các giá trị trung bình, nhỏ nhất, lớn nhất, độ lệch chuẩn và trung bình...
- Nhập và xử lý số liệu bằng các phần mềm vi tính SPSS, Epi Info và Microsoft Excel. Chƣơng trình xử lý thống kê SPSS có khả năng thực hiện hầu hết các phép tính toán, các phép kiểm định của một đề tài nghiên cứu khoa học.
- Số liệu đƣợc trình bày thống nhất theo dạng:
+ Tỉ lệ: tần suất (tỉ lệ phần trăm)
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Từ 01/2012 đến 02/2014, chúng tôi có 23 bệnh nhân loét vùng cùng cụt đã đƣợc phẫu thuật che phủ bằng vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên tại Khoa Bỏng - Tạo Hình Thẩm Mỹ - Bệnh Viện Cấp Cứu Trƣng Vƣơng.
3.1. Đặc điểm bệnh nhân
3.1.1. Tuổi
Bảng 3.1. Phân bố nhóm tuổi của bệnh nhân
Phân nhóm tuổi n = 23 Tỉ lệ (%)
< 20 0 0
20 - 60 8 34,8
> 60 15 65,2
Trong nghiên cứu của chúng tôi :
- Tuổi mắc bệnh trung bình : 65,96 - Tuồi nhỏ nhất : 36
3.1.2. Giới
Bảng 3.2. Phân bố về giới bệnh nhân
Giới n = 23 Tỉ lệ (%)
Nam 16 69,6
Nữ 7 30,4
- Tỉ lệ nữ/nam = 0,44/1
3.1.3. Nguyên nhân thứ phát gây loét
Bảng 3.3. Nguyên nhân thứ phát gây loét
Lâm sàng n = 23 Tỉ lệ (%)
Chấn thƣơng cột sống 5 21,7
Tai biến mạch máu não 8 31,8
Bại não 2 8,7
Gãy cổ xƣơng đùi 5 21,7
Suy mòn do nguyên nhân khác 3 13
Trong bảng 3.3 tỉ lệ bệnh nhân liên quan đến tai biến mạch máu não, bại não bẩm sinh gây loét cao hơn so với các nguyên nhân khác, chiếm tổng tỉ lệ 40,5%.
3.1.4. Tình trạng 2 chi dƣới
Bảng 3.4. Tình trạng lâm sàng hai chi dƣới
Lâm sàng n = 23 Tỉ lệ (%)
Liệt hoàn toàn 5 21,7
Liệt một phần 8 34,8
Không liệt 10 43,5
Bảng 3.4 cho thấy tỉ lệ bệnh nhân loét có liệt 2 chi dƣới chỉ chiếm khoảng 1/5 (21,7%) trong lô nghiên cứu.
3.1.5. Tình trạng tổn thƣơng loét vùng cùng cụt
Bảng 3.5. Phân độ tổn thƣơng loét
Phân độ loét n = 23 Tỉ lệ (%) Độ III 13 56,6 Độ IV 10 43,4 3.1.6. Kích thƣớc ổ loét Bảng 3.6. Kích thƣớc ổ loét Kích thƣớc ổ loét (cm) n = 23 Tỉ lệ (%) 6 - 10 14 60,9 11 - 15 9 39,1
3.1.7. Liên quan kích thƣớc ổ loét và phân độ loét
Bảng 3.7. Liên quan giữa kích thƣớc ở loét và phân độ Kích thƣớc (cm) Phân độ 6 - 10 11 - 15 Tổng Độ III 9 4 13 (56,5%) Độ IV 5 5 10 (43,5%) Tổng 14 (60,9%) 9 (39,1%) 23 (100%)
3.2. Đặc điểm phẫu thuật và cấp máu của vạt da
3.2.1. Hình thức sử dụng vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên
Bảng 3.8. Hình thức sử dụng vạt
Hình thức sử dụng vạt n = 23 Tỉ lệ (%)
Dạng đảo 17 73,9
Dạng trƣợt V-Y 6 26,1
Trong 23 bệnh nhân trong lô nghiên cứu, trong đó :
+ 17 bệnh nhân sử dụng hình thức vạt da dạng đảo có chiều dài vạt da lớn nhất 17 cm, diện tích vạt da lớn nhất 150 cm2.
+ 6 bệnh nhân đƣợc dùng hình thức vạt trƣợt V-Y có chiều dài vạt da lớn nhất 9 cm, diện tích vạt da lớn nhất 63 cm2.
3.2.2. Tƣơng quan về số nhánh xuyên trƣớc mổ và trong mổ
Bảng 3.9. Tƣơng quan số nhánh xuyên Số nhánh xuyên Thời điểm 1 nhánh 2 nhánh 3 nhánh 4 nhánh 5 nhánh Trƣớc mổ 0 4 11 8 0 Trong mổ 0 12 9 2 0
Tất cả số bệnh nhân trong lô nghiên cứu đều có nhánh xuyên, đƣờng chuẩn là vòng tròn đƣờng kính 5 cm với tâm là điểm 1/3 trên của đƣờng nối gai chậu sau trên và mấu chuyển lớn, chúng tôi xác định bằng Doppler cầm tay từ 2 - 4 nhánh xuyên, trong đó nhiều nhất là 3 nhánh xuyên có 11 trƣờng hợp chiếm 47,8%. Thời điểm trong mổ chúng tôi ghi nhận có từ 2 - 3 nhánh xuyên, chỉ có 2 trƣờng hợp trên 4 nhánh xuyên.
BN Tăng Tô H.–1959. SNV : 37334 BN Trần Thị H.–1930.SNV : 13176 Hình 3.1. Bóc tách động mạch nhánh xuyên trong mổ
3.3. Kết quả phẫu thuật
Bảng 3.10. Kích thƣớc vạt da
Kích thƣớc (cm) Thông số
Tối đa Tối thiểu Trung bình
Diện tích vạt da (cm2) 150 54 91,391
Chiều dài vạt da (cm) 17 8 11,478
Chiều rộng vạt da (cm) 10 7 7,957
3.3.2. Kết quả dƣới 3 tháng sau mổ
Bảng 3.11. Kết quả dƣới 3 tháng sau mổ