Bảng 3.16. Thất bại và biến chứng
Thất bại - Biến chứng Tần suất Tỉ lệ (%)
Nhiễm trùng vết mổ 2 8,7
Hoại tử mép vạt 1 4,3
Hoại tử toàn bộ vạt 1 4,3
Loét tái phát 1 4,3
Nhiễm trùng vết mổ : Có hai trƣờng hợp nhiễm trùng vết mổ, rò dịch dƣới vạt da, đƣợc điều trị với kháng sinh theo kháng sinh đồ, hút áp lực âm, vết mổ sau đó lành tốt tuy nhiên thời gian nằm viện sau mổ cùa hai bênh nhân này kéo dài, một bệnh nhân 66 ngày và một bệnh nhân 68 ngày. Cả hai trƣờng hợp này có điểm chung đều là bệnh nhân chấn thƣơng cột sống gây liệt 2 chi dƣới.
Hoại tử mép vạt da : Có một trƣờng hợp, sau đó đƣợc cắt lọc, hút áp lực âm nhiều đợt mà khâu phẫu thuật lần 2, vết thƣơng lành tốt.
Hoại tử toàn bộ vạt da : Có một trƣờng hợp, bệnh nhân hậu phẫu ngày 12 suy hô hấp cấp phải thở máy, chăm sóc tại chỗ với xoay trở thất bại, vạt da bung chỉ, rỉ dịch, hoại tử toàn bộ.
Loét tái phát : Có một trƣờng hợp, loét trợt sau 6 tháng, điều trị nội khoa mà không cần phẫu thuật can thiệp.
Thiết kế vạt Bóc tách vạt
Sau mổ 3 ngày Sau mổ 02 tháng
Hình 3.4. Vạt da dạng đảo
Chƣơng 4. BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân
4.1.1. Tuổi và giới
Nhóm nghiên cứu của chúng tôi với 23 bệnh nhân trong đó có 17 nam và 6 nữ, độ tuổi mắc bệnh trung bình là 65,96 ( 36 - 86 tuổi), so sánh với các tác giả khác :
Bảng 4.1. Tuổi trung bình của bệnh nhân
Tác giả Số bệnh nhân Độ tuổi trung bình Độ tuổi dao động
Meltem C. 27 49,4 20 - 90 Yuan-Sheng Tzeng 12 79,8 66 - 90 A.Hurbungs 10 53,4 42 - 62 Pradeoth M. 11 37 22 - 50 Ngô Đức Hiệp 42 45,95 16 - 82 Chúng tôi 23 65,96 36 - 86
Về độ tuổi trung bình của chúng tôi cao hơn hẳn so với nghiên cứu của các tác giả khác. Sự khác biệt này có lẽ liên quan đến nguyên nhân thứ phát gây loét của chúng tôi tập trung nhiều vào bệnh lý mạn tính về thần kinh nhƣ tai biến mạch máu não, bệnh lý về chấn thƣơng nhƣ gãy cổ xƣơng đùi…thƣờng gặp trên bệnh nhân lớn tuổi hơn là nguyên nhân chấn thƣơng cột sống thƣờng gặp trên những bệnh nhân trong độ tuổi lao động (từ 20 – 60
tuổi). Trong nghiên cứu của chúng tôi có 5 bệnh nhân chấn thƣơng cột sống gây liệt 2 chi dƣới thì cả 5 bệnh nhân đều trong độ tuổi lao động.
Nghiên cứu của tác giả Meltem C. (2004) [31] có tuổi trung bình 49,4 tuổi, có 27 bệnh nhân thì 18 bệnh nhân liệt hai chi dƣới.
Nghiên cứu của tác giả Yuan–Sheng Tzeng (2007) [43] có 12 bệnh nhân thì 11 bệnh nhân loét có nguyên nhân thứ phát là các bệnh lý mạn tính từ thần kinh, chỉ có 1 bệnh nhân do gãy cột sống thắt lƣng, điều này giải thích cho độ tuổi trung bình rất cao (79,8 tuổi).
Nghiên cứu của tác giả A. Hurbungs (2010) [9] có tuổi trung bình 53,4 tuổi, có 10 bệnh nhân thì có 8 bệnh nhân liệt 2 chi dƣới do nguyên nhân liên quan đến cột sống.
Nghiên cứu của tác giả Pradeoth M. (2010) [35] có tuổi trung bình 37, có 11 bệnh nhân thì 10 bệnh nhân có nguyên nhân chấn thƣơng cột sống gây liệt 2 chi dƣới hoặc liệt tứ chi.
4.1.2. Nguyên nhân gây loét
Trong nhóm nghiên cứu 23 trƣờng hợp loét vùng cùng cụt. Trong dó, có 5/23 trƣờng hợp loét do chấn thƣơng cột sống tổn thƣơng tủy gây liệt 2 chi dƣới chiếm 21,7%. Nguyên nhân chấn thƣơng cột sống gây loét so với các tác giả khác:
Bảng 4.2. Tỉ lệ bệnh nhân loét có chấn thƣơng cột sống gây liệt Tác giả Tổng số bệnh nhân Số BN tổn thƣơng cột sống Tỉ lệ bệnh nhân loét do nguyên nhân tổn thƣơng
tủy sống gây liệt
Pradeoth M. 11 8 72,7%
A.Hurbungs 10 8 80% (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Yuan –Sheng Tzeng 12 1 8,3%
Trần Vân Anh 15 9 60%
Ngô Đức Hiệp 42 13 31%
Chúng tôi 23 5 21,7%
Số bệnh nhân còn lại 18/23 trƣờng hợp (78,3%) loét do nguyên nhân bất động lâu ngày liên quan đến các bệnh lý mạn tính của thần kinh, gãy cổ xƣơng đùi và các nguyên nhân khác với đặc điểm bệnh nhân có tuổi cao, thể trạng gầy yếu, khả năng tự chăm sóc bản thân kém. Sự khác biệt về tỉ lệ nguyên nhân gây loét của chúng tôi so với tác giả khác có thể giải thích đƣợc do nguồn bệnh nhân trong lô nghiên cứu này đến từ 3 khoa chính là Nội thần kinh, Chấn thƣơng chỉnh hình và Hồi sức tích cực, với các mặt bệnh đặc thù nhƣ tai biến mạch máu não, gãy cổ xƣơng đùi hay các nguyên nhân khác gây bất động lâu ngày dẫn đến loét.
Tỉ lệ mỗi nguyên nhân gây loét có thể khác nhau ở mỗi tác giả, nhƣng nguyên nhân gây loét chính thì nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nhiều tác giả trong và ngoài nƣớc[1], [4], [7], [14], [30]…, nguyên nhân loét chủ yếu do tì đè.
4.1.3. Phân độ loét và các phƣơng pháp chăm sóc trƣớc mổ
Theo phân độ loét tì đè của Hội đồng tƣ vấn loét Quốc Gia Hoa Kỳ (2007) [13], các bệnh nhân của chúng tôi thu thập đƣợc khi mới vào khoa gồm 13 bệnh nhân loét độ III, 10 bệnh nhân loét độ IV. Hầu hết các trƣờng hợp đều đƣợc cắt lọc loại bỏ hoại tử bằng dao thủy lực, sau đó dùng liệu pháp hút áp lực âm nhiều đợt, nhiều ổ loét độ IV (có lộ xƣơng, dây chằng) sẽ gần nhƣ chuyển thành loét độ III sau khi mô hạt mọc đầy che phủ vùng lộ xƣơng, dây chằng. Điều này giúp chuẩn bị nền vết loét một cách tốt nhất trƣớc khi phẫu thuật chuyển vạt da. Các vết loét lớn, độ III-IV khó lành nếu chỉ dùng các phƣơng pháp chăm sóc vết thƣơng tại chỗ, mà phải cần can thiệp phẫu thuật che phủ bằng các vạt da mới có thể lành đƣợc vết loét, điều này cũng phù hợp với nhận xét của nhiều tác giả khác.
4.2. Đặc điểm cấp máu của vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên trên
4.2.1. Về vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên
Với nghiên cứu của Koshima (1989) [27], Shoeda, Kroll và Rossenfield [28] từ cuối những năm 80, các tác giả nghiên cứu trên giải phẫu cho thấy sự cấp máu của nhánh xuyên cơ đến cấp máu cho da là đáng tin cậy, cộng thêm với việc ứng dụng trên lâm sàng đã khẳng định hiệu quả của vạt da nhánh xuyên. Đến năm 1993 Koshima và cộng sự đã mô tả nhánh xuyên của động mạch mông trên làm cơ sở cho việc ứng dụng vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên và đây cũng là lý do lựa chọn vạt.
Với cấu tạo đặc thù của cột sống cùng với sức nặng của cơ thể, vùng cùng cụt chịu sức tì đè lớn nhất khi nằm (40-60mmHg). Vì vậy, khi tổn thƣơng loét vùng này, nếu chất liệu che phủ loét vùng cùng cụt không đủ dày, không có hoặc có ít mô đệm thì không đảm bảo đƣợc chức năng tì đè cho cơ thể, nguy cơ loét tái phát cao. Các chất liệu khác trong điều trị loét cùng cụt
nhƣ vạt da ngẫu nhiên, vạt da cơ mông lớn với các ƣu nhƣợc điểm đã mô tả trong phần tổng quan, thì việc lựa chọn vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên có thể khắc phục đƣợc nhƣợc điểm của các phƣơng pháp phẫu thuật trên. Vạt này không mỏng nhƣ mảnh da ghép hay vạt dày nhƣ vạt da cơ mông lớn, đây là một dạng vạt da cân nên độ dày của vạt đủ để che phủ các ổ loét sâu độ III, độ IV, đồng thời đảm bảo đƣợc chức năng, thẩm mỹ của vùng mông và vùng cùng cụt. Nhận xét này phù hợp với nhận xét của nhiều tác giả nhƣ Koshima I. (1993) [26], Verpaele (1999) [40], Yamamoto(1997) [42], Tanvaa (2008) [37], Yuan ST (2007) [43]...
Vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên có nguồn cấp máu tốt, giúp đảm bảo cho sự sống của vạt da. Trong nghiên cứu của chúng tôi cả 23 trƣờng hợp đều có từ 2 nhánh xuyên trở lên, điều này đã đƣợc ghi nhận trong nghiên cứa của Koshima I.[26], Lan Hua Mu [29], Tanvaa T. ... Cũng theo các tác giả này, với chiều dài của cuống mạch từ 3 – 8 cm giúp cho vạt da xoay chuyển thuận lợi đặc biệt dạng vạt đảo - góc xoay đạt tới 180º mà vẫn đảm bảo độ an toàn của vạt da không bị xoắn hay quá căng các nhánh xuyên của vạt.
4.2.2. Về xác định vị trí nhánh xuyên
Các tác giả Koshima (1993),Verpaele A.M (1999), Meltem C. (2004) xác định vị trí nhánh xuyên trong vòng tròn đƣờng kính 5cm với tâm là điểm 1/3 trên của đƣờng thẳng nối từ gai chậu sau trên đến mấu chuyển lớn cùng bên.
Tác giả Tarek Mahboub (2004) [38], Lan-Hua Mu và cộng sự (2005) [29] cho rằng phạm vi các nhánh xuyên nằm trong giới hạn tam giác đƣợc tạo bởi: Gai chậu sau trên, đỉnh xƣơng cụt và đỉnh của mấu chuyển lớn.
Tác giả Trần Vân Anh (2011) [1] cho rằng vị trí các nhánh xuyên nằm trong đƣờng tròn đƣờng kính 5 cm với tâm là điểm 1/3 dƣới của đƣờng thẳng nối gai chậu trƣớc trên với đỉnh xƣơng cụt.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, vị trí của nhánh xuyên đƣợc xác định theo Koshima (1993) [26] và Verpaele A.M (1999) [40] với điểm tƣơng ứng của động mạch mông trên trên da, từ đó dùng Doppler cầm tay xác định lại các vị trí nhánh xuyên theo đƣờng tròn 5 cm với tâm là điểm 1/3 trên của đƣờng thẳng nối từ gai chậu sau trên và mấu chuyển lớn của xƣơng đùi. Trên nghiên cứu, chúng tôi khá phụ thuộc vào Doppler cầm tay để xác định vị trí các nhánh xuyên này mà không đƣa ra đƣợc mốc giải phẫu hằng định để thiết kế vạt da mà không có Doppler cầm tay.
4.2.3. Về số lƣợng nhánh xuyên trƣớc và trong mổ
Tác giả Lan-Hua Mu và cộng sự (2005) [29] nghiên cứu cho thấy, động mạch mông trên và động mạch mông dƣới cho từ 10-15 nhánh xuyên.
Tanvaa T. (2008) [37] có 4 ngành chính tách trực tiếp động mạch mông trên, cả 4 ngành này đều tách ra các nhánh xuyên cấp máu cho da vùng mông sau khi chạy xuyên qua cơ mông lớn, có ngành tới 4 nhánh xuyên.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, khi siêu âm bằng Doppler trƣớc mổ chỉ xác định đƣợc tối đa 4 nhánh xuyên, ít nhất là 2 nhánh xuyên (Bảng 3.9). Điều này giải thích do chúng tôi chỉ xác định các nhánh này trong đƣờng tròn đƣờng kính 05 cm với tâm là điểm 1/3 trên của đƣờng nối gai chậu sau trên với mấu chuyển lớn.
Về số lƣợng nhánh xuyên trong mổ, do liên quan đến quá trình thiết kế vạt da cho phù hợp với diện tích của tổn thƣơng loét nên rất ít trƣờng hợp chúng tôi lấy vạt da bao gồm tất cả các nhánh xuyên đã xác định trên da bằng Doppler, vì vậy giải thích đƣợc số lƣợng nhánh xuyên trong mổ ít khi tƣơng ứng với số nhánh xuyên đã xác định trƣớc mổ. (Mô tả trong hình 4.1)
Thiết kế vạt da Đƣờng mổ vạt da
Bóc tách vạt da Khâu vạt da
Hình 4.1. Tƣơng ứng nhánh xuyên trƣớc và trong mổ
BN Huỳnh Thanh T. – SN 1969. Ngày NV : 09/12/2013. Số NV : 38289 Một điều nữa là tất cả vạt nhánh xuyên có thể trong mổ bóc tách đƣợc nhiều nhánh xuyên, nhƣng khi tịnh tiến hoặc đảo vạt da chúng tôi chỉ có thể giữ lại từ một đến hai nhánh xuyên mới nhằm đảm bảo sự linh hoạt của vạt da khi che phủ tổn thƣơng.
Yuan-Sheng Tzeng (2007) [43] dùng vạt da nhánh xuyên cho 12 bệnh nhân với vạt da từ 7x8 cm đến 12x13cm đã sử dụng chỉ một nhánh xuyên cho 10 trƣờng hợp, vạt da sống tốt.
4.3. Kết quả phẫu thuật và các yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả phẫu thuật vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
4.3.1. Về hình thức sử dụng vạt
Trong nghiên cứu của chúng tôi, vạt nhánh xuyên đƣợc sử dụng dƣới 2 hình thức : vạt da dạng đảo và vạt da dạng trƣợt V-Y. .
Vạt da dạng đảo: chiếm 17/23 (73,9%) trƣờng hợp, kích thƣớc vạt da dài nhất 17 cm, chiều rộng nhất 10 cm. Chúng tôi sử dụng dạng đảo nhiều bởi vì sự linh hoạt của cuống mạch, độ rộng của góc xoay vạt có thể tới 180 độ, rất thích hợp giúp che phủ đƣợc những tổn thƣơng rộng. Điều này phù hợp với nhiều tác giả Koshima, Yuan-Sheng Tzeng, Trần Vân Anh... Trong quá trình phẫu thuật tạo vạt da nhánh xuyên dạng đảo, mặc dù có thể bóc tách đƣợc nhiều cuống mạch nhƣng chúng tôi thƣờng chỉ giữ lại đƣợc một hoặc hai nhánh xuyên ở vị trí gần nhất để thuận lợi cho sự linh hoạt cũng nhƣ góc xoay vạt đƣợc rộng.
Vạt da dạng V-Y: chiếm 6/23 (26,1%) trƣờng hợp, kích thƣớc vạt lớn nhất 09 cm, rộng nhất 07 cm. Chúng tôi sử dụng trên 6 bệnh nhân thì cả 6 vạt da sống tốt, tuy nhiên nhƣợc điểm là không che phủ đƣợc tổn thƣơng loét rộng nếu dùng một vạt, những tổn thƣơng lớn phải dùng hai vạt V-Y hai bên mông mới có thể đóng kín tổn thƣơng, tuy nhiên trƣờng hợp dùng hai vạt V-Y thì đƣờng khâu tại đầu xa hai vạt sẽ nằm tại vị trí đƣờng giữa khe mông, nơi tổn thƣơng loét thƣờng sâu nhất. Điều này có nguy cơ chậm lành vết loét, vết mổ dễ bị bung, khả năng che phủ vùng lộ xƣơng kém, chúng tôi chỉ dùng vạt da V-Y trên những vết loét có diện tích tƣơng đối nhỏ.
Theo Yuan ST (2007), với những tổn khuyết của ổ loét vùng cùng cụt có đƣờng kính nhỏ < 8 cm thì có thể sử dụng dạng vạt này, với kích thƣớc lớn hơn phải sử dụng hai vạt hai bên.
Trong quá trình mổ vạt da nhánh xuyên dạng V-Y, thì trái với vạt da dạng đảo, chúng tôi sẽ giữ lại mạch nhánh xuyên có vị trí xa nhất để khả năng tịnh tiến của vạt đƣợc tốt hơn.
Sau mổ Sau hơn 08 tháng Hình 4.2. Vạt da dạng trƣợt V-Y BN Đinh Văn C. – 1956. SNV : 18699
4.3.2. Về kích thƣớc vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên
Bảng 4.3. So sánh kích thƣớc vạt da Tác giả Kích thƣớc vạt da nhỏ nhất (cm) Kích thƣớc vạt da lớn nhất (cm) Meltem C. 5 x 8 10 x 20 Yuan-Sheng Tzeng 7 x 9 12 x 13 Pradeoth M. 6 x 7 14 x 11 A.Hurbungs 6 x 10 8 x 17 Trần Vân Anh 7 x 10 18 x 11 Chúng tôi 8 x 7 15 x 10
Hầu hết kích thƣớc vạt da của các tác giả đều lớn hơn 6cm, chiều dài tối đa lên đến 20cm nhƣ của tác giả Meltem C.(2004). Trong nghiên cứu của
chúng tôi, 23 bệnh nhân đều có kích thƣớc ổ loét ≥ 6cm, tất cả vết loét đều đƣợc cắt sạch mép vết thƣơng, cắt mô xơ chai viêm mạn để làm mới vết loét, sau đó thiết kế vạt da tƣơng ứng với ổ loét sau khi đã làm mới, điều này giải thích cho vạt da đƣợc thiết kế lớn hơn ổ loét ban đầu ít nhiều.
Hình 4.3. Vạt da kích thƣớc 20x10cm
* Nguồn: Meltem C, Esra C, Hasan F (2004)
Về kích thƣớc vạt da của chúng tôi cũng tƣơng đƣơng với nghiên cứu của các tác giả khác. Meltem C., A. Hurgbungs, Trần Vân Anh đã dùng vạt da nhánh xuyên thành công với kích thƣớc vạt khá lớn, những kết quả này cho
thấy đây là một chất liệu tốt cho điều trị loét to vùng cùng cụt, có thể dùng một vạt da để che phủ những ổ loét ≥ 15cm mà vẫn đảm bảo cấp máu tốt cho vạt da.
4.3.3. Về xử lý vùng cho vạt
Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi điều đƣợc khâu kín vùng cho vạt trực tiếp không mấy khó khăn, do vùng mông khá dồi dào về diện tích da cũng nhƣ mô đệm, quá trình thiết kế vạt cũng đƣợc tính toán thuận lợi cho khâu da vùng cho vạt dễ dàng hơn. Điều này cũng phù hợp với nhiều tác giả khác.[1], [14], [17], [30], [38]…
4.3.4. Về theo dõi hậu phẫu
4.3.4.1. Yếu tố toàn thân
Tất cả 23 bệnh nhân đều đƣợc dùng kháng sinh trong và sau phẫu thuật, bổ sung đạm, truyền máu nếu cần, điều chỉnh các rối loạn do bệnh lý nền gây ra nếu có.
Quan trọng nhất sau mổ là đảm bảo tƣới máu vạt da tốt, tất cả bệnh