Bảng 3.5. Phân độ tổn thƣơng loét
Phân độ loét n = 23 Tỉ lệ (%) Độ III 13 56,6 Độ IV 10 43,4 3.1.6. Kích thƣớc ổ loét Bảng 3.6. Kích thƣớc ổ loét Kích thƣớc ổ loét (cm) n = 23 Tỉ lệ (%) 6 - 10 14 60,9 11 - 15 9 39,1
3.1.7. Liên quan kích thƣớc ổ loét và phân độ loét
Bảng 3.7. Liên quan giữa kích thƣớc ở loét và phân độ Kích thƣớc (cm) Phân độ 6 - 10 11 - 15 Tổng Độ III 9 4 13 (56,5%) Độ IV 5 5 10 (43,5%) Tổng 14 (60,9%) 9 (39,1%) 23 (100%)
3.2. Đặc điểm phẫu thuật và cấp máu của vạt da
3.2.1. Hình thức sử dụng vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên
Bảng 3.8. Hình thức sử dụng vạt
Hình thức sử dụng vạt n = 23 Tỉ lệ (%)
Dạng đảo 17 73,9
Dạng trƣợt V-Y 6 26,1
Trong 23 bệnh nhân trong lô nghiên cứu, trong đó :
+ 17 bệnh nhân sử dụng hình thức vạt da dạng đảo có chiều dài vạt da lớn nhất 17 cm, diện tích vạt da lớn nhất 150 cm2.
+ 6 bệnh nhân đƣợc dùng hình thức vạt trƣợt V-Y có chiều dài vạt da lớn nhất 9 cm, diện tích vạt da lớn nhất 63 cm2.
3.2.2. Tƣơng quan về số nhánh xuyên trƣớc mổ và trong mổ
Bảng 3.9. Tƣơng quan số nhánh xuyên Số nhánh xuyên Thời điểm 1 nhánh 2 nhánh 3 nhánh 4 nhánh 5 nhánh Trƣớc mổ 0 4 11 8 0 Trong mổ 0 12 9 2 0
Tất cả số bệnh nhân trong lô nghiên cứu đều có nhánh xuyên, đƣờng chuẩn là vòng tròn đƣờng kính 5 cm với tâm là điểm 1/3 trên của đƣờng nối gai chậu sau trên và mấu chuyển lớn, chúng tôi xác định bằng Doppler cầm tay từ 2 - 4 nhánh xuyên, trong đó nhiều nhất là 3 nhánh xuyên có 11 trƣờng hợp chiếm 47,8%. Thời điểm trong mổ chúng tôi ghi nhận có từ 2 - 3 nhánh xuyên, chỉ có 2 trƣờng hợp trên 4 nhánh xuyên.
BN Tăng Tô H.–1959. SNV : 37334 BN Trần Thị H.–1930.SNV : 13176 Hình 3.1. Bóc tách động mạch nhánh xuyên trong mổ
3.3. Kết quả phẫu thuật
Bảng 3.10. Kích thƣớc vạt da
Kích thƣớc (cm) Thông số
Tối đa Tối thiểu Trung bình
Diện tích vạt da (cm2) 150 54 91,391
Chiều dài vạt da (cm) 17 8 11,478
Chiều rộng vạt da (cm) 10 7 7,957
3.3.2. Kết quả dƣới 3 tháng sau mổ
Bảng 3.11. Kết quả dƣới 3 tháng sau mổ
Kết quả n = 23 Tỉ lệ (%)
Tốt 19 82,6
Vừa 3 13,1
Xấu 1 4,4
Kết quả gần (dƣới 3 tháng sau phẫu thuật chuyển vạt da) có 19/23 bệnh nhân chiếm 82,6% trƣờng hợp vạt da sống tốt. 3/23 trƣờng hợp chiếm 13,1% cho kết quả vừa với 2 trƣờng hợp vạt sống tuy nhiên vạt da không dính với nền vết loét do nhiễm trùng, tạo đƣờng dò rỉ dịch và 1 trƣờng hợp vạt da hoại tử một phần mép vạt.
Trƣờng hợp hoại tử một phần mép vạt : Bệnh nhân Lê Tố N. , nữ, sinh năm 1954 (nhập viện 17/10/2013, xuất viện ngày 06/01/2014, số nhập viện 32114), đƣợc phẫu thuật chuyển vạt da nhánh xuyên dạng đảo bên trái, sau mổ vạt da hoại tử tại mép vạt, đƣợc cắt lọc vùng vạt hoại tử, chăm sóc tại chỗ
với liệu pháp hút áp lực âm 3 đợt, vết thƣơng sau đó biểu mô hóa mà không can thiệp phẫu thuật lần 2.
Tình trạng nhập viện Sau cắt lọc
Sau mổ gần 03 tháng Sau mổ gần 6 tháng Hình 3.2. Ca lâm sàng hoại tử mép vạt da
Trƣờng hợp hoại tử vạt da : Bệnh nhân Trần Chiêm B., sinh năm 1930, nhập viện 23/02/2013, số nhập viện : 5192 , đƣợc phẫu thuật chuyển vạt da nhánh xuyên dạng đảo, vạt da tuần đầu hồng ấm, tƣới máu tốt, tuy nhiên ngày hậu phẫu thứ 12 bệnh nhân bị suy hô hấp cấp phải chuyển Khoa Hồi sức tích cực thở máy, tình trạng chăm sóc tại chỗ hạn chế do bệnh nhân không xoay trở mặc dù đã đƣợc nằm nệm hơi chống loét, vạt da bung chỉ, rò rỉ dịch nhiễm trùng dẫn đến hoại tử vạt da toàn bộ.
3.3.3. Liên quan giữa hình thức sử dụng vạt da và kết quả gần
Bảng 3.12. Liên quan giữa hình thức sử dụng vạt da và kết quả gần
Kết quả gần Hình thức vạt Tốt Vừa Xấu Tổng Dạng đảo 13 3 1 17 Dạng trƣợt V-Y 6 0 0 6 Tổng 19 (82,6%) 3 (13%) 1 (4,3%) 23 (100%)
Về liên quan giữa hình thức sử dụng vạt với kết quả phẫu thuật : - Vạt dạng đảo :
+ Vạt da lành tốt 13/17 trƣờng hợp chiếm 76,5% + Vạt da kết quả vừa có 3/17 trƣờng hợp chiếm 17,6% + Vạt da xấu có 1/17 trƣờng hợp chiếm 5,9%
- Vạt da dạng trƣợt V-Y: Có 6 trƣờng hợp đƣợc dùng dạng trƣợt V-Y đều có kết quả tốt.
3.3.4. Kết quả trên 3 tháng sau mổ
Bảng 3.13. Kết quả trên 3 tháng sau mổ
Kết quả n = 23 Tỉ lệ
Tốt 20 86,9
Xấu 1 4,4
Không theo dõi đƣợc 2 8,7
Theo dõi kết quả trên 3 tháng đƣợc 21 bệnh nhân, 2 bệnh nhân còn lại tử vong do nguyên nhân khác trong quá trình theo dõi, có 20 bệnh nhân vết loét lành tốt, không loét tái phát, chiếm tỉ lệ 86,9%. Có 1 bệnh nhân loét trợt, đƣợc tiếp tục điều trị nội khoa mà không cần can thiệp phẫu thuật.
Bệnh nhân loét tái phát : Trần Thị H. – sinh năm 1928, nhập viện 27/07/2013, số nhập viện : 22648, đƣợc che phủ bằng vạt da nhánh xuyên dạng đảo bên phải, tháng thứ 6 sau mổ bệnh có loét trợt 3 điểm nhỏ, diện tích khoảng 1 - 2 cm2 mỗi điểm, nằm trên nếp khâu da, ngƣời nhà khai do ngứa nên bệnh nhân gãi gây loét, vết thƣơng chỉ loét độ 2 nên chỉ định chăm sóc
nội khoa với giữ ẩm vết thƣơng bằng hydrocoloid và yếu tố tăng trƣởng biểu bì.
Tình trạng nhập viện 27/07/2013 Ngày phẫu thuật chuyển vạt da
Sau mổ hơn 03 tháng Sau mổ hơn 06 tháng Hình 3.3. Ca lâm sàng loét tái phát
3.3.5. Thời gian nằm viện
Bảng 3.14. Thời gian nằm viện trung bình
Số ngày Thông số
Tối đa Tối thiểu Trung bình
Thời gian nằm viện sau phẫu thuật chuyển vạt da
68 13 28,3
Tổng thời gian nằm viện 143 18 56,61
Bảng 3.14 mô tả liên quan giữa số ngày nằm viện sau phẫu thuật và tổng số ngày nằm viện. Kết quả thời gian nằm viện trung bình sau phẫu thuật trung bình 28,3 ngày, tối đa 68 ngày, tối thiểu 13 ngày. So với tổng thời gian
nằm viện trung bình của bệnh nhân là 56,61 ngày, tối đa 143 ngày và tối thiểu là 18 ngày.
Bảng 3.15. Thời gian xuất viện sau chuyển vạt da
Thời gian xuất viện sau phẫu thuật chuyển vạt da
<14 ngày 14 – 28 ngày >28 ngày
Bệnh nhân 4 12 7
Thời gian nằm viện sau phẫu thuật chuyển vạt da có :
- 4/23 chiếm 17,4% xuất viện dƣới 2 tuần
- 12/23 bệnh nhân chiếm 52,2% xuất viện sau 2-4 tuần - 7/23 bệnh nhân chiếm 30,4% xuất viện sau mổ trên 4 tuần.
Bệnh nhân có thời gian nằm viện sau phẫu thuật chuyển vạt da lâu nhất: Đỗ Bá Q. – sinh năm 1978, nhập viện 18/02/2014, SNV : 4793. Chẩn đoán: Loét vùng cùng cụt độ III/ chấn thƣơng cột sống thắt lƣng, liệt 2 chi dƣới. Sau mổ vạt da sống tốt, tuy nhiên xuất hiện rò rỉ dịch dƣới vạt, vạt da không dính với nền vết thƣơng, tạo đƣờng rò dƣới vạt, bệnh nhân đã đƣợc sử dụng các loại gạc thấm hút dịch kèm theo liệu pháp hút áp lực âm nhiều đợt, vết thƣơng lành sau 68 ngày điều trị.
3.4. Thất bại - biến chứng
Bảng 3.16. Thất bại và biến chứng
Thất bại - Biến chứng Tần suất Tỉ lệ (%)
Nhiễm trùng vết mổ 2 8,7
Hoại tử mép vạt 1 4,3
Hoại tử toàn bộ vạt 1 4,3
Loét tái phát 1 4,3
Nhiễm trùng vết mổ : Có hai trƣờng hợp nhiễm trùng vết mổ, rò dịch dƣới vạt da, đƣợc điều trị với kháng sinh theo kháng sinh đồ, hút áp lực âm, vết mổ sau đó lành tốt tuy nhiên thời gian nằm viện sau mổ cùa hai bênh nhân này kéo dài, một bệnh nhân 66 ngày và một bệnh nhân 68 ngày. Cả hai trƣờng hợp này có điểm chung đều là bệnh nhân chấn thƣơng cột sống gây liệt 2 chi dƣới.
Hoại tử mép vạt da : Có một trƣờng hợp, sau đó đƣợc cắt lọc, hút áp lực âm nhiều đợt mà khâu phẫu thuật lần 2, vết thƣơng lành tốt.
Hoại tử toàn bộ vạt da : Có một trƣờng hợp, bệnh nhân hậu phẫu ngày 12 suy hô hấp cấp phải thở máy, chăm sóc tại chỗ với xoay trở thất bại, vạt da bung chỉ, rỉ dịch, hoại tử toàn bộ.
Loét tái phát : Có một trƣờng hợp, loét trợt sau 6 tháng, điều trị nội khoa mà không cần phẫu thuật can thiệp.
Thiết kế vạt Bóc tách vạt
Sau mổ 3 ngày Sau mổ 02 tháng
Hình 3.4. Vạt da dạng đảo
Chƣơng 4. BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân
4.1.1. Tuổi và giới
Nhóm nghiên cứu của chúng tôi với 23 bệnh nhân trong đó có 17 nam và 6 nữ, độ tuổi mắc bệnh trung bình là 65,96 ( 36 - 86 tuổi), so sánh với các tác giả khác :
Bảng 4.1. Tuổi trung bình của bệnh nhân
Tác giả Số bệnh nhân Độ tuổi trung bình Độ tuổi dao động
Meltem C. 27 49,4 20 - 90 Yuan-Sheng Tzeng 12 79,8 66 - 90 A.Hurbungs 10 53,4 42 - 62 Pradeoth M. 11 37 22 - 50 Ngô Đức Hiệp 42 45,95 16 - 82 Chúng tôi 23 65,96 36 - 86
Về độ tuổi trung bình của chúng tôi cao hơn hẳn so với nghiên cứu của các tác giả khác. Sự khác biệt này có lẽ liên quan đến nguyên nhân thứ phát gây loét của chúng tôi tập trung nhiều vào bệnh lý mạn tính về thần kinh nhƣ tai biến mạch máu não, bệnh lý về chấn thƣơng nhƣ gãy cổ xƣơng đùi…thƣờng gặp trên bệnh nhân lớn tuổi hơn là nguyên nhân chấn thƣơng cột sống thƣờng gặp trên những bệnh nhân trong độ tuổi lao động (từ 20 – 60
tuổi). Trong nghiên cứu của chúng tôi có 5 bệnh nhân chấn thƣơng cột sống gây liệt 2 chi dƣới thì cả 5 bệnh nhân đều trong độ tuổi lao động.
Nghiên cứu của tác giả Meltem C. (2004) [31] có tuổi trung bình 49,4 tuổi, có 27 bệnh nhân thì 18 bệnh nhân liệt hai chi dƣới.
Nghiên cứu của tác giả Yuan–Sheng Tzeng (2007) [43] có 12 bệnh nhân thì 11 bệnh nhân loét có nguyên nhân thứ phát là các bệnh lý mạn tính từ thần kinh, chỉ có 1 bệnh nhân do gãy cột sống thắt lƣng, điều này giải thích cho độ tuổi trung bình rất cao (79,8 tuổi).
Nghiên cứu của tác giả A. Hurbungs (2010) [9] có tuổi trung bình 53,4 tuổi, có 10 bệnh nhân thì có 8 bệnh nhân liệt 2 chi dƣới do nguyên nhân liên quan đến cột sống.
Nghiên cứu của tác giả Pradeoth M. (2010) [35] có tuổi trung bình 37, có 11 bệnh nhân thì 10 bệnh nhân có nguyên nhân chấn thƣơng cột sống gây liệt 2 chi dƣới hoặc liệt tứ chi.
4.1.2. Nguyên nhân gây loét
Trong nhóm nghiên cứu 23 trƣờng hợp loét vùng cùng cụt. Trong dó, có 5/23 trƣờng hợp loét do chấn thƣơng cột sống tổn thƣơng tủy gây liệt 2 chi dƣới chiếm 21,7%. Nguyên nhân chấn thƣơng cột sống gây loét so với các tác giả khác:
Bảng 4.2. Tỉ lệ bệnh nhân loét có chấn thƣơng cột sống gây liệt Tác giả Tổng số bệnh nhân Số BN tổn thƣơng cột sống Tỉ lệ bệnh nhân loét do nguyên nhân tổn thƣơng
tủy sống gây liệt
Pradeoth M. 11 8 72,7%
A.Hurbungs 10 8 80%
Yuan –Sheng Tzeng 12 1 8,3%
Trần Vân Anh 15 9 60%
Ngô Đức Hiệp 42 13 31%
Chúng tôi 23 5 21,7%
Số bệnh nhân còn lại 18/23 trƣờng hợp (78,3%) loét do nguyên nhân bất động lâu ngày liên quan đến các bệnh lý mạn tính của thần kinh, gãy cổ xƣơng đùi và các nguyên nhân khác với đặc điểm bệnh nhân có tuổi cao, thể trạng gầy yếu, khả năng tự chăm sóc bản thân kém. Sự khác biệt về tỉ lệ nguyên nhân gây loét của chúng tôi so với tác giả khác có thể giải thích đƣợc do nguồn bệnh nhân trong lô nghiên cứu này đến từ 3 khoa chính là Nội thần kinh, Chấn thƣơng chỉnh hình và Hồi sức tích cực, với các mặt bệnh đặc thù nhƣ tai biến mạch máu não, gãy cổ xƣơng đùi hay các nguyên nhân khác gây bất động lâu ngày dẫn đến loét.
Tỉ lệ mỗi nguyên nhân gây loét có thể khác nhau ở mỗi tác giả, nhƣng nguyên nhân gây loét chính thì nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nhiều tác giả trong và ngoài nƣớc[1], [4], [7], [14], [30]…, nguyên nhân loét chủ yếu do tì đè.
4.1.3. Phân độ loét và các phƣơng pháp chăm sóc trƣớc mổ
Theo phân độ loét tì đè của Hội đồng tƣ vấn loét Quốc Gia Hoa Kỳ (2007) [13], các bệnh nhân của chúng tôi thu thập đƣợc khi mới vào khoa gồm 13 bệnh nhân loét độ III, 10 bệnh nhân loét độ IV. Hầu hết các trƣờng hợp đều đƣợc cắt lọc loại bỏ hoại tử bằng dao thủy lực, sau đó dùng liệu pháp hút áp lực âm nhiều đợt, nhiều ổ loét độ IV (có lộ xƣơng, dây chằng) sẽ gần nhƣ chuyển thành loét độ III sau khi mô hạt mọc đầy che phủ vùng lộ xƣơng, dây chằng. Điều này giúp chuẩn bị nền vết loét một cách tốt nhất trƣớc khi phẫu thuật chuyển vạt da. Các vết loét lớn, độ III-IV khó lành nếu chỉ dùng các phƣơng pháp chăm sóc vết thƣơng tại chỗ, mà phải cần can thiệp phẫu thuật che phủ bằng các vạt da mới có thể lành đƣợc vết loét, điều này cũng phù hợp với nhận xét của nhiều tác giả khác.
4.2. Đặc điểm cấp máu của vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên trên
4.2.1. Về vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên
Với nghiên cứu của Koshima (1989) [27], Shoeda, Kroll và Rossenfield [28] từ cuối những năm 80, các tác giả nghiên cứu trên giải phẫu cho thấy sự cấp máu của nhánh xuyên cơ đến cấp máu cho da là đáng tin cậy, cộng thêm với việc ứng dụng trên lâm sàng đã khẳng định hiệu quả của vạt da nhánh xuyên. Đến năm 1993 Koshima và cộng sự đã mô tả nhánh xuyên của động mạch mông trên làm cơ sở cho việc ứng dụng vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên và đây cũng là lý do lựa chọn vạt.
Với cấu tạo đặc thù của cột sống cùng với sức nặng của cơ thể, vùng cùng cụt chịu sức tì đè lớn nhất khi nằm (40-60mmHg). Vì vậy, khi tổn thƣơng loét vùng này, nếu chất liệu che phủ loét vùng cùng cụt không đủ dày, không có hoặc có ít mô đệm thì không đảm bảo đƣợc chức năng tì đè cho cơ thể, nguy cơ loét tái phát cao. Các chất liệu khác trong điều trị loét cùng cụt
nhƣ vạt da ngẫu nhiên, vạt da cơ mông lớn với các ƣu nhƣợc điểm đã mô tả trong phần tổng quan, thì việc lựa chọn vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên có thể khắc phục đƣợc nhƣợc điểm của các phƣơng pháp phẫu thuật trên. Vạt này không mỏng nhƣ mảnh da ghép hay vạt dày nhƣ vạt da cơ mông lớn, đây là một dạng vạt da cân nên độ dày của vạt đủ để che phủ các ổ loét sâu độ III, độ IV, đồng thời đảm bảo đƣợc chức năng, thẩm mỹ của vùng mông và vùng cùng cụt. Nhận xét này phù hợp với nhận xét của nhiều tác giả nhƣ Koshima I. (1993) [26], Verpaele (1999) [40], Yamamoto(1997) [42], Tanvaa (2008) [37], Yuan ST (2007) [43]...
Vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên có nguồn cấp máu tốt, giúp đảm bảo cho sự sống của vạt da. Trong nghiên cứu của chúng tôi cả 23 trƣờng hợp đều có từ 2 nhánh xuyên trở lên, điều này đã đƣợc ghi nhận trong nghiên cứa của Koshima I.[26], Lan Hua Mu [29], Tanvaa T. ... Cũng theo các tác giả này, với chiều dài của cuống mạch từ 3 – 8 cm giúp cho vạt da xoay chuyển thuận lợi đặc biệt dạng vạt đảo - góc xoay đạt tới 180º mà vẫn đảm bảo độ an toàn của vạt da không bị xoắn hay quá căng các nhánh xuyên của vạt.
4.2.2. Về xác định vị trí nhánh xuyên
Các tác giả Koshima (1993),Verpaele A.M (1999), Meltem C. (2004) xác định vị trí nhánh xuyên trong vòng tròn đƣờng kính 5cm với tâm là điểm