Lựa chọn thuốc là hoạt động đầu tiên của quy trình cung ứng, đồng thời cũng là quá trình chịu tác động của nhiều yếu tố. Lựa chọn thuốc đúng sẽ tiết kiệm được chi phí, sử dụng hợp lý, hiệu quả nguồn tài chính và cải thiện được công tác chăm sóc y tế.
Hoạt động xây dựng danh mục thuốc bệnh viện được thực hiện theo các bước cụ thể như miêu tả ở hình 3.1. Quy trình lựa chọn danh mục thuốc đã quan tâm đến nhu cầu sử dụng của từng khoa lâm sàng, tình hình sử dụng thực tế ở BV năm 2012. Được HĐT & ĐT đánh giá lựa chọn theo các tiêu chí cụ thể và trình GĐBV xét duyệt, với các bước tiến hành rõ ràng, DMTBV đã đáp ứng được nhu cầu sử dụng của bệnh viện. Tuy nhiên, BV chưa tiến hành phân tích theo ABC/VEN, chưa xây dựng được MHBT và phác đồ điều trị chuẩn nên việc lựa chọn thuốc chủ yếu dựa vào kinh nghiệm sử dụng của bác sĩ và danh mục thuốc của những năm trước. Điều này nhiều khi tạo một lỗ hổng để cho các công ty dược can thiệp vào quá trình xây dựng danh mục thuốc.
Kết quả của hoạt động lựa chọn thuốc là đưa ra DMT đáp ứng cơ bản nhu cầu điều trị của BV.
DMT sử dụng tại Bệnh viện chủ yếu là các thuốc có trong danh mục thuốc thiết yếu và danh mục thuốc chủ yếu dùng trong các cơ sở khám chữa bệnh,
69
kỹ thuật điều trị, hạng bệnh viện, tuyến bệnh viện, đối tượng phục vụ và mô hình bệnh tật. Danh mục thuốc sử dụng tại BV gồm 3 phần: danh mục vị thuốc YHCT, danh mục chế phẩm YHCT và danh mục thuốc tân dược.
So với DMTTY lần thứ V của Bộ Y tế, danh mục vị thuốc y học cổ truyền Bệnh viện có đầy đủ các nhóm thuốc theo công năng chủ trị. Số thuốc nằm ngoài DMTCY khoảng 25 vị. Số vị thuốc trong danh mục chiếm 100% số vị thuốc trong DMTCY năm 2010. Điều này chứng tỏ, BV đã thực hiện tốt qui định về sử dụng các vị thuốc y học cổ truyền trong danh mục được Bộ y tế ban hành. Đồng thời cho thấy, danh mục vị thuốc YHCT trong DMTCY của Bộ Y tế khá phù hợp với nhu cầu thực tế về thuốc cổ truyền sử dụng tại BV.
DMT tân dược năm 2013 nhóm thuốc tim mạch, thuốc chống nhiễm khuẩn, thuốc giảm đau hạ sốt, chống viêm, thuốc đường tiêu hóa, hormon nội tiết tố, thuốc đường hô hấp là những nhóm thuốc chiếm tỷ lệ cao về số lượng hoạt chất và tổng số lượng thuốc trong danh mục. Thực trạng này là do bệnh nhiễm trùng và bệnh bệnh tim mạch chiếm tỷ lệ cao trong cơ cấu bệnh tật của BV. Nhưng đáng lo ngại hơn là bên cạnh lý do trên, thì việc kháng sinh được sử dụng nhiều trong các BV dễ dẫn đến tình trạng lạm dụng kháng sinh, cho thấy gánh nặng bệnh tật mà người bệnh phải gánh chịu, bệnh nhân không chỉ mắc một bệnh mà kèm theo nhiều bệnh khác làm cho chi phí điều trị ngày càng tăng lên. Do đó, để hạn chế tình trạng trên, mỗi cán bộ y tế, mỗi người bệnh phải chú ý chỉ sử dụng kháng sinh khi bị nhiễm khuẩn và thực hiện tốt các biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn.
Tại BV YHCT , nơi các thuốc đông y được sử dụng nhiều, tuy có sự kết hợp đông tây y trong điều trị nhưng các thuốc tây y chiếm tỉ trọng ít hơn trong sử dụng và chi phí về thuốc. Nên việc lựa chọn thuốc tân dược đưa vào DMT dễ dàng hơn so với các bệnh viện đa khoa. BV YHCT Hưng
70
Yên đã quan tâm tới tính hợp lý, an toàn và kinh tế để xây dựng danh mục thuốc tân dược phù hợp với yêu cầu điều trị tại BV. Do đó, các thuốc sử dụng trong danh mục thuốc tân dược của BV nằm hoàn toàn trong DMTCY lần thứ V do Bộ Y tế ban hành.
Các thuốc trong danh mục thuốc của BV phần lớn có nguồn gốc trong nước. Đối với danh mục vị thuốc, tỉ lệ thuốc có nguồn gốc thuốc nam chiếm 38,3% và thuốc nam - bắc chiếm khoảng 43% các vị thuốc sử dụng. Với các chế phẩm và thuốc tân dược, tỉ lệ thuốc nội chiếm 65,98%. Thuốc trong nước của BV được sử dụng cao hơn so với nhiều các bệnh viện khác (Bệnh viện châm cứu TW số lượng thuốc nội chiếm 34,4%; Bệnh viện 354 tỉ lệ sử dụng thuốc nội là 45,5%) [22],[30]. Điều này có thể được lý giải là do đặc thù của BV là BV YHCT, các vị thuốc cổ truyền trong danh mục thuốc nhiều vị là thuốc nam, số lượng thuốc tân dược sử dụng không nhiều như các bệnh viện đa khoa và ít sử dụng các thuốc chuyên khoa. Vì vậy,BV đã cố gắng đưa thuốc sản xuất trong nước vào trong DMTBV để góp phần giảm chi tiêu về tiền thuốc, và thực hiện tốt đường lối của Đảng về chính sách thuốc quốc gia.
4.2. Về hoạt đồng mua sắm thuốc
Bệnh viện YHCT tỉnh Hưng Yên là một bệnh viện trực thuộc Sở Y tế Hưng Yên nên các hoạt động đấu thầu đều do Sở Y tế đầu thầu tập trung. Đấu thầu thuốc đã đáp ứng được phần lớn nhu cầu thuốc của bệnh viện. Hình thức này có ưu điểm là
- Có sự phối hợp nhiều cơ quan, Sở Y tế quản lý chuyên môn, Sở Tài chính quản lý mặt tài chính, kinh tế. Sự phối hợp này giúp cho hoạt động đấu thầu chặt chẽ, tránh trường hợp lãng phí cả về kinh tế và chuyên môn.
71
- Nhà cung cấp được Sở Y tế lựa chọn kĩ càng, thường là những nhà cung cấp lớn, có uy tín nên các BV hoàn toàn có thể yên tâm với chất lượng, số lượng nguồn hàng.
- Tất cả các phương thức mua đều thực hiện theo thẩm định giá của Sở Tài Chính Hưng Yên, yêu cầu giá đấu thầu phải bằng hoặc thấp hơn giá thẩm định.
Tuy nhiên hình thức này có một số hạn chế
- Vì đấu thầu cho toàn tỉnh nên danh mục thuốc dàn trải, có những mặt hàng không có đơn vị nào tham gia đấu thầu.
- Chịu sự quản lý của nhiều cơ quan chức năng nên thời gian thầu thường kéo dài. Nhiều thành viên trong Hội đồng thầu là những người không sâu về chuyên môn Dược, dẫn tới việc chấm thầu nhiều sai sót, phải làm đi làm lại gây tốn phí và chậm trễ. Nhiều lúc không thống nhất được quan điểm của các bên.
Sau khi có DMT trúng thầu của Sở Y tế, Bệnh viện sẽ căn cứ vào nhu cầu sử dụng, đặc thù của Bệnh viện mình để xây dựng DMT trúng thầu BV. Đối với Bệnh viện YHCT tỉnh Hưng Yên , năm 2013 DMTBV có 224 hoạt chất với 310 biệt dược chia theo 23 nhóm tác dụng dược lý. DMT phong phú, đa dạng đã đáp ứng cơ bản nhu cầu thuốc điều trị của BV. Nhóm thuốc điều trị kí sinh trùng và nhiễm khuẩn là nhóm có số biệt dược trúng thầu cao nhất – 62 biệt dược với 45 hoạt chất, tỷ lê biệt dược / hoạt chất là 1,38. Một hoạt chất có nhiều biệt dược cùng trúng thầu. Tỷ lệ biệt dược/ hoạt chất cao nhất là ở nhóm Hormon, nội tiết và nhóm thuốc NSAIDs, gút chỉ với 14 hoạt chất trúng thầu nhưng có đến 28 biệt dược và 12 hoạt chất 24 biệt dược, tỷ lệ là 2,0. Tiếp theo là nhóm dung dịch (1,7), nhóm thuốc đường tiêu hoá (1,43) và thuốc tim mạch (1,35). Việc một hoạt chất có nhiều biệt dược cùng trúng thầu đã tạo thêm điều kiện lựa chọn sản
72
phẩm phù hợp với điều kiện cụ thể đối với từng bệnh nhân. Hiện tượng này cũng làm xuất hiện tiêu cực trong quá trình kê đơn và gọi hàng.
Về cơ cấu nguồn gốc thuốc, thuốc nội có 223 biệt dược chiếm 65,98% đây là tỷ lệ tương đối phù hợp so với chỉ tiêu phấn đấu của Bộ Y tế là khoảng 70%.
Đối với Bệnh viện YHCT tỉnh Hưng Yên , số lượng thuốc INN chỉ chiếm 26,13% tương đối thấp. Dù đã cố gắng để tăng sử dụng các thuốc INN nhằm tiết kiệm chi phí điều trị nhưng hầu hết các nhà thầu đều muốn đưa tên thương mại vào danh mục để tăng lợi nhuận bán hàng. Đồng thời, do hoạt động marketing nên đa số bác sĩ đã có thói quen kê thuốc theo tên thương mại. Vì vẫn chưa có các bằng chứng tương đương điều trị nên không thể thay thế bằng những thuốc INN có cùng tác dụng nhưng chi phí điều trị thấp hơn. Kết quả này cũng tương đồng với các nghiên cứu ở các bệnh viện khác.
Nhìn chung, hoạt động mua sắm thuốc của Bệnh viện YHCT tỉnh Hưng Yên đã đáp ứng tốt nhu cầu sử dụng, đảm bảo yêu cầu khám chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe của nhân dân tỉnh nhà.
4.3. Về hoạt động tồn trữ, cấp phát thuốc
Hoạt động bảo quản tồn trữ thuốc đóng vai trò quan trọng trong quy trình cung ứng thuốc, góp phần đảm bảo chất lượng thuốc và liên quan đến chất lượng điều trị . Công việc cấp phát đảm bảo đúng, đủ thuốc và kịp thời đến tay người bệnh.
Với lợi thế là bệnh viện chuyên khoa đầu ngành của tỉnh, Bệnh viện YHCT tỉnh Hưng Yên được tạo điều kiện và đầu tư cơ sở hạ tầng tương đối tốt. Hệ thống kho kiên cố, rộng rãi thoáng mát. Kho Dược nằm ở một khu riêng, tách biệt với các khoa lâm sàng, tạo điều kiện thuận lợi cho việc bảo quản, giao nhận thuốc không bị bó hẹp hoặc quá đông đúc.
73
Về tổ chức các kho tương đối hợp lý. Toàn bộ có 09 kho, gồm khoTân dược và kho Đông dược, dưới kho chính có các kho lẻ phân chia theo dạng bào chế để thuận tiện cho việc bảo quản. Thuốc sắp xếp trong kho theo nhóm tác dụng dược lý alphabe FIFO (first in first out) và FEFO (first expiry first out). Các kho được kiểm tra định kì, có hệ thống sổ sách để đánh giá theo dõi số lượng thuốc trong kho cũng như các điều kiện bảo quản thuốc hàng ngày [9].
Hệ thống trang thiết bị phục vụ công tác bảo quản đã được đầu tư tuy nhiên vẫn còn thiếu. Các thiết bị như điều hòa, ẩm kế, nhiệt kế đã có nhưng chưa đủ và chưa được hiệu chỉnh thường xuyên. Đặc biệt trong điều kiện khí hậu nồm ẩm, mưa xuân thì việc khống chế nhiệt độ và độ ẩm tương đối khó khăn.
Đội ngũ nhân sự trực tiếp thực hiện nghiệp vụ khoa hiện tại gồm 10 DSTH và 6 dược tá, chưa có DSĐH nào (chỉ ở NTBV có 1DSĐH kiêm nhiệm). Vì nhân lực thiếu và trình độ chuyên môn có hạn, công việc nhiều vừa cấp phát, bào chế, lại sản xuất thuốc bắt buộc một người phải kiêm nhiệm nhiều việc.
Hiện tại thì khoa Dược vẫn chưa xây dựng được quy trình thao tác chuẩn trong bảo quản và tồn trữ thuốc. Đây là phương tiện hạn chế sai sót và nâng cao tính trách nhiệm của nhân viên và cũng là điều kiện tiên quyết trong quy định của GSP.
Công tác cấp phát thuốc đã được quy trình hóa theo các bước rõ ràng, thuận lợi. Tại BV, do đội ngũ nhân sự còn thiếu nên chưa tiến hành đưa thuốc đến tận bệnh nhân mà chỉ phát
cho các . người giao phát thuốc trực tiếp cho bệnh nhân nội trú là điều dưỡng chăm sóc, thuốc sử dụng cho bệnh nhân được y tá chịu trách nhiệm về liều dùng, cách dùng theo y lệnh. Vì vậy, y tá điều dưỡng đóng vai trò quan trọng trong qúa trình giao phát thuốc cho bệnh nhân, và
74
bác sĩ điều trị là người hàng ngày theo dõi diễn biến, tác dụng thuốc, xử lý kịp thời các tai biến do thuốc nếu có. Tuy nhiên, do BV chưa có dược sỹ làm công tác Dược lâm sàng, nên hoạt động này không có sự xuất hiện của Dược sỹ trong quá trình tiếp xúc với bệnh nhân. Điều này sẽ làm giảm một phần chất lượng và hiệu quả việc theo dõi tác dụng điều trị của thuốc. Vì Dược sỹ là một trong những cầu nối quan trọng trong quá trình hướng dẫn bệnh nhân sử dụng thuốc. Đối với bệnh nhân ngoại trú thì Dược sĩ giao phát là người trực tiếp giao, phát thuốc cho bệnh nhân nên có cơ hội để cung cấp những thông tin cần thiết về thuốc cho bệnh nhân.
Công tác quản lý cấp phát thuốc được hỗ trợ bởi phần mềm chuyên dụng đã đưa lại hiệu quả rõ rệt: Nhanh gọn hơn, chính xác hơn, hiệu quả và tiết kiệm được nhân lực trong khoa Dược. Quản lý thuốc bằng công nghệ thông tin giúp cho việc cấp phát thuốc cho bệnh nhân thuận tiện hơn, khoa Dược cũng chủ động cho việc cấp phát hơn. Việc ứng dụng công nghệ thông tin vào hoạt động cấp phát thuốc có nhiều ưu điểm như: Nắm bắt chính xác số lượng thuốc còn trong kho để có thông báo kịp thời cho các khoa phòng, công tác kiểm tra đối chiếu giữa giấy tờ sổ sách và số lượng thực dễ dàng hơn, các công cụ thống kê của phần mềm cho phép báo cáo định kì hoặc đột xuất một cách chính xác và hiệu quả, các mẫu báo cáo được in ra tuân theo đúng quy chế bảo quản và tồn trữ do Bộ Y tế ban hành. Các mẫu phiếu xuất nhập sử dụng trong cấp phát cũng được tuân thủ đúng quy định hiện hành theo Thông tư 23 của Bộ Y tế.
4.4. Về hoạt động quản lý sử dụng thuốc.
* Hoạt động kê đơn: Chúng tôi đã tiến hành khảo sát 600 đơn thuốc ngoại trú, có một số bàn luận về việc thực hiện quy chế kê đơn tại khoa khám bệnh.
- Ghi thông tin bệnh nhân: Thông tin bệnh nhân là cơ sở để ghi thuốc chỉ định cho bệnh nhân và là nguồn số liệu quan trọng khi muốn nghiên
75
cứu dịch tễ dược học. Tuy nhiên, tình trạng ghi không đầy đủ thông tin bệnh nhân vẫn còn xuất hiện trong một số đơn thuốc BV. Tình trạng này hiện nay xảy ra khá phổ biến trong một số bệnh viện (như: tại BV Phổi TW tỷ lệ này là 72,0%, tại Bệnh viện E là 88,67%). Tại Bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ đơn không ghi đầy đủ thông tin bệnh nhân là rất thấp (chiếm 4,67%)[19] [24]. Điều này là do BV đã áp dụng phần mềm kê đơn thuốc ngoại trú, nên việc khai báo thông tin bệnh nhân được thực hiện tốt hơn các bệnh viện khác.
- Việc ghi tên thuốc: với các thuốc đông y, việc ghi rõ tên thuốc theo tên đã được quy định, số lượng ghi bằng gam và ghi các vị thuốc chủ trị trước, rồi đến các vị thuốc có tác dụng hỗ trợ được BV thực hiện khá nghiêm túc. Việc thực hiện tốt kê đơn cổ truyền sẽ giúp cho người cân thuốc dễ thực hiện và người kiểm tra đơn cũng dễ phát hiện ra những sai sót của đơn nếu có. Đối với kê đơn thuốc tân dược, việc ghi tên gốc với thuốc một thành phần sẽ tạo thuận lợi cho bệnh nhân khi mua thuốc. Họ có nhiều cơ hội lựa chọn khác nhau với cùng một loại thuốc, phù hợp với khả năng tài chính của họ. Hạn chế việc bác sỹ kê các biệt dược đắt tiền không cần thiết và tránh được việc kê các biệt dược khác nhau của cùng một loại thuốc. Việc ghi tên thuốc theo tên gốc tại BV chiếm 36,46%. Đây là một tỉ lệ không cao do quá trình xây dựng danh mục thuốc và nhập thuốc vào phần mềm thì nhập theo tên biệt dược là chủ yếu do vậy khi bác sĩ kê đơn tên thuốc đã được mặc định trên phầm mềm kê đơn. Các đơn thuốc đã ghi đầy đủ chẩn đoán bệnh, tên thuốc, số lượng thuốc, nồng độ, hàm lượng, liều dùng của mỗi thuốc. Song tỷ lệ đơn không ghi hướng dẫn cách dùng và hướng dẫn sử dụng khá cao 35,3%.
Đề tài đã tiến hành so sánh một số chỉ số sử dụng thuốc trong đơn thuốc tân dược kê tại bệnh viện so với khuyến cáo của WHO, và nhận thấy: Các đơn thuốc tân dược có các chỉ số sử dụng thuốc (chỉ số kê đơn kháng
76
sinh, kê thuốc tiêm) đạt được theo khuyến cáo của tổ chức Y tế thế giới.