Quy trình cấp phát thuốc tại BV YHCT Hưng Yên được mô tả sơ lược qua sơ đồ hình 3.9.
Kho chính giao phát thuốc tới các kho lẻ và bộ phận chế biến đông dược, bộ phận sản xuất.
Thuốc
Kho chính Kho đông dược
Kho trực dược Kho
ngoại
trú Khoa lâm sàng
Hình 3.9: Quy trình cấp phát thuốc tại BVYHCT Hưng Yên
: đường đi của thuốc
52
+ Quy trình giao thuốc từ kho chính đến kho lẻ
1- Kho lẻ lập dự trù
2- Lãnh đạo khoa Dược duyệt 3- Kho lẻ lĩnh thuốc tại kho chính
Hình 3.10: Quy trình cấp phát thuốc từ kho chính đến kho lẻ
Kho chính Lãnh đạo khoa
Dược
Kho lẻ
Lập dự trù Duyệt dự trù
: đường đi của thuốc
53
+ Quy trình xuất thuốc đông dƣợc sống chế biến
1- Kho lẻ lập dự trù
2- Bộ phận bào chế tập hợp vào sổ lĩnh.
3- Thống kê dược làm phiếu xuất đông dược sống 4- Lãnh đạo khoa Dược duyệt vào phiếu xuất
5- Phòng chế biến lĩnh thuốc tại kho và thực hiện chế biến thuốc, sau khi chế biến xong nhập thuốc chín trở lại kho thuốc chín để bảo quản
6- Kho lẻ lĩnh thuốc đã chế biến.
Hình 3.11: Quy trình xuất thuốc đông dược sống chế biến
Kho chính
Duyệt phiếu xuất
: đường đi của thuốc
: đường đi của thông tin, nhu cầu, phản hồi
Lãnh đạo khoa Dược Thống kê Dược Lập dự trù Bộ phận bào chế Kho lẻ, Bộ phận sản xuất Sổ lĩnh Phiếu xuất đông dược sống Đông dược sống Thuốc chín Thuốc chín
54
7- Bộ phận sản xuất lĩnh thuốc đã chế biến theo công thức về sản xuất thuốc thành phẩm.
* Giao phát tại kho lẻ
Giao phát cho bệnh nhân nội trú:
Quy trình giao phát thuốc tân dược và thuốc thành phẩm đông dược, thuốc sắc cho bệnh nhân nội trú được thực hiện như sau:
1. Bác sĩ điều trị ra y lệnh, kê đơn thuốc đông y, thuốc tân dược và thuốc thành phẩm đông dược vào bệnh án, y tá sao vào sổ và nhập thuốc vào máy vi tính, in đơn Trưởng các khoa lâm sàng duyệt thuốc và chuyển xuống khoa Dược.
2. Trưởng khoa Dược kí duyệt thuốc cho bệnh nhân
3. Y tá các khoa nhận đơn thuốc chuyển đến kho dược lĩnh thuốc. - Đối với thuốc phiến đông dược thủ kho cân thuốc theo đơn
+ Y tá khoa lâm sàng nhận thuốc giao cho bộ phận sắc thuốc của Phòng Tài chính kế toán Khoa lâm sàng Khoa Dược Bác sĩ khám và kê đơn vào bệnh án
Nhập thuốc vào máy vi tính
- Trưởng khoa Dược ký duyệt thuốc - Thủ kho phát thuốc
In đơn
Y tá sao thuốc trong bệnh án vào sổ
55
khoa Dược vào sổ theo mã của từng bệnh nhân và tiến hành sắc thuốc + Nhân viên phòng sắc thuốc giao thuốc đã sắc trực tiếp cho y tá + Y tá lĩnh thuốc đã sắc tại khoa Dược mang về khoa, phát thuốc cho từng bệnh nhân theo y lệnh.
- Đối với thuốc tân dược và thuốc thành phẩm đông dược sau khi
nhận đơn tại bộ phận duyệt thuốc, y tá chuyển đến kho + Thủ kho giao phát thuốc theo phiếu lĩnh thuốc
+ Y tá lĩnh thuốc mang về khoa điều trị, bàn giao cho y tá điều trị thực hiện theo y lệnh.
- Với thuốc hội chẩn, thuốc ngoài danh mục thuốc chủ yếu bệnh viện, thuốc ngoài danh mục trúng thầu đã đề xuất giám đốc Viện duyệt để khoa Dược mua, khi lĩnh thuốc điều trị cho bệnh nhân, khoa điều trị vẫn thực hiện theo quy trình trên.
Thời gian giao phát thuốc cho bệnh nhân nội trú theo từng ngày, ngày hôm trước lĩnh thuốc cho ngày hôm sau, để buổi sáng đã có thuốc cho những bệnh nhân tiểu đường, huyết áp ốc 3 ngày vào những ngày nghỉ cuối tuần.
Quy trình giao phát thuốc tân dƣợc, đông dƣợc, thuốc thành phẩm đông dƣợc cho bệnh nhân ngoại trú:
Đối với bệnh nhân ngoại trú có BHYT thì quy trình cấp phát được tóm tắt qua sơ đồ hình 3.13. Bệnh nhân sau khi khám và làm các xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết thì được bác sỹ kết luận và kê đơn. Bệnh nhân được cấp 1 tờ đơn thuốc và 1 bảng kê thanh toán (bảng kê thanh toán: Chữ ký của kế toán, bảo hiểm y tế, bác sỹ và bệnh nhân). Thanh toán tiền tại phòng Tài chính kế toán xong bệnh nhân được lấy lại thẻ bảo hiểm y tế. Thuốc được cấp phát tại kho Cấp phát ngoại trú. Bệnh nhân kiểm tra thuốc và ký nhận vào tờ thanh toán rồi ra về. Bảng kê thanh toán sẽ được giữ lại tại khoa dược. Khoa Dược có nhiệm vụ vào sổ số lượng thuốc cấp phát.
56
Hạn chế của quy trình này là: Bệnh nhân phải đi lại nhiều lần để làm các thủ tục: từ khám bệnh đến lấy thuốc. Sau khi thanh toán tiền, bệnh nhân được trả thẻ bảo hiểm rồi mới được cấp phát thuốc, trong trường hợp bệnh nhân không lấy thuốc - không thu được bảng kê thanh toán. Như vậy thì sẽ không kết thúc được hồ sơ trong máy dẫn đến việc hồ sơ sẽ bị treo, BV không được thanh toán các chi phí xét nghiệm cận lâm sàng
*Quy trình hoàn trả thuốc nội trú
Trong một số trường hợp có thể do nhầm lẫn trong quá trình lên thuốc trong hệ thống máy hoặc bệnh nhân được ra viện sớm hoặc không đáp ứng với phác đồ điều trị cần đổi thuốc đột ngột thì lượng thuốc dư thừa sẽ được hoàn trả lại cho khoa Dược theo quy trình sau: Điều dưỡng lên phiếu hoàn trả trưởng khoa lâm sàng ký trả thuốc tại các kho (ký nhận người trả, người nhận) khoa dược duyệt (mỗi bên giữ 1 liên của phiếu trả).
Nhờ có hệ thống phần mềm chuyên dụng, việc quản lý thuốc trong kho rất Phòng Tài chính kế toán Bác sỹ phòng khám Kho cấp phát ngoại trú Khám & làm XN cận lâm sàng Kê đơn Cấp phát In bản thanh toán &
thanh toán Chẩn đoán & kết luận
57 dễ dàng, theo một quy trình chặt chẽ.
3.4. PHÂN TÍCH HOẠT ĐỘNG SỬ DỤNG THUỐC 3.4.1.Quản lý việc thực hiện danh mục
Quản lý sử dụng thuốc theo danh mục thuốc
Hiện tại DMTBV rất phong phú đã đáp ứng được hầu hết các yêu cầu trong quá trình điều trị thông thường. Là một BV công, tiền thuốc do BHYT chi trả nên thuốc kê đơn cho bệnh nhân phải phù hợp với chẩn đoán, xét nghiệm,… và nằm trong DMTBV. Khoa Dược có nhiệm vụ thường xuyên cập nhật tình hình thuốc để thông báo đến các khoa lâm sàng và thường xuyên kiểm tra việc dùng thuốc của các khoa phòng.
Tuy nhiên, thực tế trong một số trường hợp bác sỹ vẫn kê đơn thuốc ngoài danh mục và bệnh nhân tự nguyện mua thuốc đó ở Nhà thuốc bệnh viện hoặc các nhà thuốc bán lẻ xung quanh. Các trường hợp này có thể rơi vào đối tượng là những bệnh nhân có yêu cầu dùng một số thuốc đặc biệt, mới cập nhật và cần thiết chưa có trong DMTBV. Hoặc cũng có thể do nguyên nhân xuất phát từ tâm lý ngại chờ đợi, bệnh nhân muốn nhanh chóng có thuốc để điều trị, bác sỹ cũng ngại việc làm biên bản xin ý kiến cấp trên vì thủ tục phức tạp. Một số trường hợp do mức "trần bảo hiểm y tế", để không vượt trần một số bác sỹ đã kê đơn thuốc ngoài
Để khắc phục tình trạng này, đối với trường hợp thuốc chưa có trong DMTBV thì một mặt khoa lâm sàng làm yêu cầu đưa thuốc vào DMTBV cho năm tới, HĐT&ĐT xem xét mức độ cần thiết, tình hình sử dụng để cân nhắc đưa vào DMTBV. Đồng thời HĐT & ĐT, lãnh đạo bệnh viện cần làm việc với BHYT, bác sỹ trực tiếp kê đơn để khắc phục tình trạng trên nhằm nâng cao chất lượng phục vụ bệnh nhân. Còn đối với trường hợp mua thuốc ngoài danh mục do các nguyên nhân khác thì tiến hành xử phạt đối với các trường hợp vi phạm đồng thời nâng cao chất lượng phục vụ, đơn giản hóa
58
các khâu kí duyệt, xin ý kiến cấp trên tránh tình trạng kéo dài làm ảnh hưởng đển việc điều trị và chăm sóc sức khỏe bệnh nhân.
Quản lý sử dụng các thuốc đặc biệt
Đối với các thuốc có đánh đấu (*) trong DMTCY năm 2011 của Bộ Y tế thì phải có biên bản hội chẩn tại khoa điều trị. Để thực hiện tốt nội dung này, khoa Dược đã lên "Danh mục thuốc hội chẩn" (bảng 3.14) gửi các khoa lâm sàng. BHYT và đoàn kiểm tra định kỳ hoặc đột xuất của bệnh viện sẽ giám sát việc sử dụng các thuốc đặc biệt này tại các khoa lâm sàng.
Bảng 3.14: Danh mục thuốc hội chẩn năm 2013
Số TT Tên thuốc/hoạt chất chính Nồng độ- Hàm lƣợng Tên biệt dƣợc Đƣờng dùng, dạng dùng, quy cách đóng gói Nhà sản xuất- Nƣớc sản xuất Đơn vị tính 1 Choline alfoscerate 1g GLIATILIN inj 1g/4ml Tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch chậm - Hộp 5 ống x 4ml dung dịch tiêm Italfarmaco S.p.A ITALY Ống
2 Ceftriaxon 1g Bromfex Tiêm, lọ bột
đông khô SIC Chemical/ Ukraina Lọ 3 Ceftriaxon 1g Tiêm; Hộp 10 lọ thuốc bột pha tiêm CT CPDP Minh Dân- Việt Nam Lọ 4 Levofloxacin 500mg/ 100ml
Lefloinfusion Tiêm truyền Uria Farm
Ukraine Lọ 5 Acid amin 5% 250ml Aminoplasmal B.Braun 5% E 250ml Tiêm truyền, chai BBraun- Đức Chai 6 Acid amin 5% 500ml Aminoplasmal B.Braun 5% E 500ml Tiêm truyền, chai BBraun- Đức Chai 7 Acid amin 10% 10% x 250ml
Alvesin 10E Tiêm truyền, chai 250ml Berlin Chemie- Germany Chai 8 Nhũ dịch lipid 10% 250ml Tiêm truyền,
chai 250ml Áo Chai
9
Acid amin
5% Alvesin
Tiêm truyền,
59
Quản lý tủ thuốc trực tại các khoa Lâm sàng
Khoa Dược định kì kiểm tra tủ thuốc trực tại các khoa lâm sàng vào cuối quý hoặc có thể kiểm tra đột xuất khi cần thiết. Tủ thuốc trực tại các khoa lâm sàng phải đầy đủ các thuốc trong danh mục thuốc trực mà khoa lâm sàng đã đề nghị. Khoa Dược kiểm tra theo các chỉ tiêu như điều kiện bảo quản, số lượng thuốc, chủng loại thuốc và hạn dùng của các thuốc trong tủ trực
3.4.2. Hoạt động sử dụng thuốc của bác sỹ Hoạt động chẩn đoán Hoạt động chẩn đoán
Chẩn đoán là cơ sở để lựa chọn phương án điều trị đúng đắn cho bệnh nhân, BV YHCT HY đã có hoạt động nhằm quản lý và tăng cường hoạt động này:
- Về hoạt động chuyên môn: Liên tục đào tạo, bồi dưỡng chuyên môn cho đội ngũ cán bộ y tế; phân công khám chữa bệnh theo đúng phạm vi chuyên môn.
- Phát triển các khoa cận lâm sàng đề hỗ trợ cho công tác chẩn đoán: Đầu tư trang triết bị, phát triển các kĩ thuật mũi nhọn, hỗ trợ cho công tác chẩn đoán sớm và chính xác hơn, trao đổi học hỏi, chuyển giao công nghệ kĩ thuật.
- Đối với điều trị nội trú: BV tiến hành bình bệnh án hàng tuần và kiểm tra hồ sơ bệnh án tại các khoa lâm sàng để xem xét phân tích để xem xét liệu chẩn đoán và chỉ định thuốc có hợp lý hay không.
- Đối với điều trị ngoại trú: Rất khó để theo dõi bệnh nhân liên tục nên khó quản lý công tác chẩn đoán. Đối với các trường hợp này thì công tác quản lý chẩn đoán chủ yếu được tiến hành thông qua sổ khám bệnh. Khi bệnh nhân đến khám thì ghi đầy đủ các thông tin bệnh nhân, chẩn đoán, hướng điều trị vào sổ khám bệnh. Sau đó yêu cầu bệnh nhân mang theo sổ
60
khám bệnh này trong những lần tái khám tiếp theo. Căn cứ vào thông tin qua các lần khám mà thầy thuốc vẫn nắm được tiền sử bệnh tật, tiền sử dùng thuốc cũng như tiến triển bệnh của bệnh nhân để có thể điều chỉnh chẩn đoán và có chỉ định thuốc phù hợp.
Hoạt động kê đơn thuốc
Để đánh giá việc kê đơn,sử dụng thuốc hợp lý an toàn trong BV, đề tài nghiên cứu khảo sát 600 bệnh án nội trú, thu được kết quả sau:
* Sự kết hợp giữa thuốc cổ truyền và thuốc tân dược trong bệnh án
Thông qua khảo sát sử dụng thuốc cổ truyền và thuốc tân dược trong bệnh án để thấy được sự kết hợp giữa y dược học cổ truyền với y dược học hiện đại trong điều trị của Bệnh viện. Kết quả được trình bày ở bảng 3.15
Bảng 3.15. Tỉ lệ sử dụng thuốc đông dược và tân dược trong bệnh án (n=600)
STT Nội dung khảo sát Số lƣợng Tỉ lệ %
1 Bệnh án kết hợp thuốc cổ truyền và tân dược 462 77,0 2 Bệnh án sử dụng thuốc cổ truyền (thuốc
thang, chế phẩm YHCT) 138 23,0
3 Tổng số bệnh án khảo sát 600 100,0
Kết quả khảo sát cho thấy: 100% bệnh án có sử dụng thuốc cổ truyền, trong đó có 77,0% số bệnh án có kết hợp thuốc cổ truyền và tân dược.
* Kết quả khảo sát ghi chép bệnh án
Bảng 3.16. Kết quả khảo sát ghi chép bệnh án (n=600)
TT Các chỉ tiêu đánh giá Số lƣợng Tỉ lệ đạt (%)
1 Tổng số mẫu khảo sát 600
61
3 Tên thuốc ghi rõ ràng, ghi liều dùng, đường dùng, thời gian dùng, diễn biến bệnh, thuốc tân dược ghi rõ nồng độ, hàm lượng
580 98,0
4 Trình tự ghi bệnh án: Thuốc tân dược ghi theo thứ tự: Thuốc tiêm, thuốc viên, thuốc nước, thuốc khác. Thuốc đông y: Thuốc thang, cao, hoàn, tán, thuốc bôi ngoài
570 95,0
5 Chỉ định thuốc gây nghiện, thuốc kháng sinh có đánh số (n=78)
78 100
6 Chỉ định thử phản ứng khi dùng kháng sinh tiêm (n=73)
73 100
7 Kê đơn thuốc nằm trong danh mục thuốc BV 589 98,20 Nhận xét: Bệnh viện sử dụng bệnh án theo đúng mẫu quy định của
Bộ y tế cho hệ Bệnh viện Y học cổ truyền. Các tài liệu liên quan đến quá trình điều trị đều được dán theo đúng trình tự.
- Ghi chép bệnh án: cơ bản ghi đầy đủ các mục trong bệnh án, trình tự ghi thuốc theo quy định (thuốc tân dược trước: thuốc tiêm, thuốc viên, thuốc nước, thuốc khác và thuốc đông dược sau: thuốc thang, cao, hoàn, tán, thuốc bôi ngoài). Đa số tên thuốc được ghi đúng danh pháp, thuốc tân dược ghi đầy đủ hàm lượng, nồng độ, đơn vị, liều dùng, cách dùng. Thuốc thang ghi cụ thể vị thuốc, khối lượng, cách dùng và liều dùng. Chỉ định thuốc theo giờ đối với bệnh nhân cấp cứu và chỉ định thuốc hàng ngày đối với bệnh nhân thông thường. Thuốc đông dược kê 03 thang cho một tuần điều trị. Chỉ định thuốc kháng sinh, gây nghiện đã đánh số theo dõi và chỉ định thử phản ứng khi dùng kháng sinh tiêm.
* Kết quả khảo sát các nội dung sử dụng thuốc trong bệnh án được trình bày ở bảng 3.17
62
Bảng 3.17. Các nội dung sử dụng thuốc trong bệnh án
Nội dung Các chỉ số T hu ốc Y H
CT Tổng số lần vị thuốc cổ truyền dùng kê đơn 9600 vị/600BA
Số vị thuốc trung bình/bệnh án 16 vị/đơn
Tổng số lần chế phẩm thuốc cổ truyền sử dụng 345 chế phẩm/138BA Số chế phẩm thuốc cổ truyền trung bình/bệnh án 2,5 chế phẩm/BA
T
ân
dược
Tổng số thuốc tân dược chỉ định 1155 thuốc/462BA Số thuốc tân dược trung bình/bệnh án 2,5 thuốc/bệnh án Bệnh án chỉ định thuốc tiêm, dịch truyền 101 bệnh án
Bệnh án có kháng sinh 73 bệnh án
Số ngày sử dụng kháng sinh trung bình 8,9 ngày Tỉ lệ phần trăm thuốc được kê nằm trong DMT CY 100 %
Tổng số bệnh án khảo sát 600 bệnh án
Từ kết quả khảo sát chúng tôi thấy: Đa số các bệnh án đều có thuốc kê phù hợp với chẩn đoán, diễn biến lâm sàng của bệnh, liều dùng và đường dùng thuốc theo quy định. Thời điểm dùng thuốc, khoảng cách đưa thuốc, liệu trình điều trị phù hợp. Có sự kết hợp Tân dược và Đông dược