Hoạt động chẩn đoán
Chẩn đoán là cơ sở để lựa chọn phương án điều trị đúng đắn cho bệnh nhân, BV YHCT HY đã có hoạt động nhằm quản lý và tăng cường hoạt động này:
- Về hoạt động chuyên môn: Liên tục đào tạo, bồi dưỡng chuyên môn cho đội ngũ cán bộ y tế; phân công khám chữa bệnh theo đúng phạm vi chuyên môn.
- Phát triển các khoa cận lâm sàng đề hỗ trợ cho công tác chẩn đoán: Đầu tư trang triết bị, phát triển các kĩ thuật mũi nhọn, hỗ trợ cho công tác chẩn đoán sớm và chính xác hơn, trao đổi học hỏi, chuyển giao công nghệ kĩ thuật.
- Đối với điều trị nội trú: BV tiến hành bình bệnh án hàng tuần và kiểm tra hồ sơ bệnh án tại các khoa lâm sàng để xem xét phân tích để xem xét liệu chẩn đoán và chỉ định thuốc có hợp lý hay không.
- Đối với điều trị ngoại trú: Rất khó để theo dõi bệnh nhân liên tục nên khó quản lý công tác chẩn đoán. Đối với các trường hợp này thì công tác quản lý chẩn đoán chủ yếu được tiến hành thông qua sổ khám bệnh. Khi bệnh nhân đến khám thì ghi đầy đủ các thông tin bệnh nhân, chẩn đoán, hướng điều trị vào sổ khám bệnh. Sau đó yêu cầu bệnh nhân mang theo sổ
60
khám bệnh này trong những lần tái khám tiếp theo. Căn cứ vào thông tin qua các lần khám mà thầy thuốc vẫn nắm được tiền sử bệnh tật, tiền sử dùng thuốc cũng như tiến triển bệnh của bệnh nhân để có thể điều chỉnh chẩn đoán và có chỉ định thuốc phù hợp.
Hoạt động kê đơn thuốc
Để đánh giá việc kê đơn,sử dụng thuốc hợp lý an toàn trong BV, đề tài nghiên cứu khảo sát 600 bệnh án nội trú, thu được kết quả sau:
* Sự kết hợp giữa thuốc cổ truyền và thuốc tân dược trong bệnh án
Thông qua khảo sát sử dụng thuốc cổ truyền và thuốc tân dược trong bệnh án để thấy được sự kết hợp giữa y dược học cổ truyền với y dược học hiện đại trong điều trị của Bệnh viện. Kết quả được trình bày ở bảng 3.15
Bảng 3.15. Tỉ lệ sử dụng thuốc đông dược và tân dược trong bệnh án (n=600)
STT Nội dung khảo sát Số lƣợng Tỉ lệ %
1 Bệnh án kết hợp thuốc cổ truyền và tân dược 462 77,0 2 Bệnh án sử dụng thuốc cổ truyền (thuốc
thang, chế phẩm YHCT) 138 23,0
3 Tổng số bệnh án khảo sát 600 100,0
Kết quả khảo sát cho thấy: 100% bệnh án có sử dụng thuốc cổ truyền, trong đó có 77,0% số bệnh án có kết hợp thuốc cổ truyền và tân dược.
* Kết quả khảo sát ghi chép bệnh án
Bảng 3.16. Kết quả khảo sát ghi chép bệnh án (n=600)
TT Các chỉ tiêu đánh giá Số lƣợng Tỉ lệ đạt (%)
1 Tổng số mẫu khảo sát 600
61
3 Tên thuốc ghi rõ ràng, ghi liều dùng, đường dùng, thời gian dùng, diễn biến bệnh, thuốc tân dược ghi rõ nồng độ, hàm lượng
580 98,0
4 Trình tự ghi bệnh án: Thuốc tân dược ghi theo thứ tự: Thuốc tiêm, thuốc viên, thuốc nước, thuốc khác. Thuốc đông y: Thuốc thang, cao, hoàn, tán, thuốc bôi ngoài
570 95,0
5 Chỉ định thuốc gây nghiện, thuốc kháng sinh có đánh số (n=78)
78 100
6 Chỉ định thử phản ứng khi dùng kháng sinh tiêm (n=73)
73 100 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
7 Kê đơn thuốc nằm trong danh mục thuốc BV 589 98,20 Nhận xét: Bệnh viện sử dụng bệnh án theo đúng mẫu quy định của
Bộ y tế cho hệ Bệnh viện Y học cổ truyền. Các tài liệu liên quan đến quá trình điều trị đều được dán theo đúng trình tự.
- Ghi chép bệnh án: cơ bản ghi đầy đủ các mục trong bệnh án, trình tự ghi thuốc theo quy định (thuốc tân dược trước: thuốc tiêm, thuốc viên, thuốc nước, thuốc khác và thuốc đông dược sau: thuốc thang, cao, hoàn, tán, thuốc bôi ngoài). Đa số tên thuốc được ghi đúng danh pháp, thuốc tân dược ghi đầy đủ hàm lượng, nồng độ, đơn vị, liều dùng, cách dùng. Thuốc thang ghi cụ thể vị thuốc, khối lượng, cách dùng và liều dùng. Chỉ định thuốc theo giờ đối với bệnh nhân cấp cứu và chỉ định thuốc hàng ngày đối với bệnh nhân thông thường. Thuốc đông dược kê 03 thang cho một tuần điều trị. Chỉ định thuốc kháng sinh, gây nghiện đã đánh số theo dõi và chỉ định thử phản ứng khi dùng kháng sinh tiêm.
* Kết quả khảo sát các nội dung sử dụng thuốc trong bệnh án được trình bày ở bảng 3.17
62
Bảng 3.17. Các nội dung sử dụng thuốc trong bệnh án
Nội dung Các chỉ số T hu ốc Y H
CT Tổng số lần vị thuốc cổ truyền dùng kê đơn 9600 vị/600BA
Số vị thuốc trung bình/bệnh án 16 vị/đơn
Tổng số lần chế phẩm thuốc cổ truyền sử dụng 345 chế phẩm/138BA Số chế phẩm thuốc cổ truyền trung bình/bệnh án 2,5 chế phẩm/BA
T
ân
dược
Tổng số thuốc tân dược chỉ định 1155 thuốc/462BA Số thuốc tân dược trung bình/bệnh án 2,5 thuốc/bệnh án Bệnh án chỉ định thuốc tiêm, dịch truyền 101 bệnh án
Bệnh án có kháng sinh 73 bệnh án
Số ngày sử dụng kháng sinh trung bình 8,9 ngày Tỉ lệ phần trăm thuốc được kê nằm trong DMT CY 100 %
Tổng số bệnh án khảo sát 600 bệnh án
Từ kết quả khảo sát chúng tôi thấy: Đa số các bệnh án đều có thuốc kê phù hợp với chẩn đoán, diễn biến lâm sàng của bệnh, liều dùng và đường dùng thuốc theo quy định. Thời điểm dùng thuốc, khoảng cách đưa thuốc, liệu trình điều trị phù hợp. Có sự kết hợp Tân dược và Đông dược trong điều trị. Xét về sử dụng thuốc hợp lý an toàn, thì các bệnh án đạt mức độ khá. Không có ghi nhận nào về phản ứng có hại của thuốc trong năm 2013.
*Khảo sát kê đơn thuốc ngoại trú
Đề tài tiến hành nghiên cứu, khảo sát 600 đơn thuốc ngoại trú. + Khảo sát thể thức đơn theo quy định của Bộ Y tế
Căn cứ Quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú ban hành kèm theo Quyết định số 04/2008/QĐ-BYT ngày 1/2/2008 của Bộ trưởng Bộ Y tế, đề tài đã khảo sát thể thức đơn ngoại trú. Kết quả được trình bày ở bảng 3.18.
63
Bảng 3.18. Kết quả khảo sát thể thức đơn thuốc (n=600)
TT Chỉ tiêu Số lƣợng Tỉ lệ
(%)
1 Số đơn đầy đủ nội dung theo quy định 430 71,7 2 Số đơn không đầy đủ nội dung theo quy định 170 28,3
2.1 Đơn ghi thiếu thông tin bệnh nhân, viết tắt 110 64,7 2.2 Ghi hướng dẫn sử dụng không đầy đủ 60 35,3
Tổng số đơn khảo sát 600 100
Từ kết quả ở bảng 3.18 chúng tôi thấy: Số đơn ghi không đầy đủ nội dung chiếm tỉ lệ 64,7% (chưa ghi địa chỉ người bệnh, ghi chẩn đoán bệnh chưa đầy đủ … ). Đơn ghi hướng dẫn sử dụng không đầy đủ chiếm tỉ lệ 35,3%.
Những sai sót trong kê đơn một phần do phần mềm kê đơn thuốc, mới được triển khai chưa đồng bộ trong toàn Bệnh viện, hệ thống mạng lan còn gặp trục trặc trong quá trình thực hiện nhiện vụ, trình độ sử dụng vi tính hạn chế, những đơn thuốc thang phải kê nhiều vị thuốc. Do đó, để công tác khám bệnh và kê đơn đạt hiệu quả cao hơn nữa, Bệnh viện cần sớm hoàn thiện phần mềm kê đơn tại khoa khám bệnh. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
* Các loại đơn thuốc được kê
Với Bệnh viện YHCT Hưng Yên, đơn thuốc gồm 3 loại: đơn thuốc thang y học cổ truyền, đơn thuốc chể phẩm YHCT và đơn thuốc tân dược. Từ số liệu khảo sát chúng tôi thống kê các loại đơn đã sử dụng, kết quả thể hiện ở hình 3.14
64 Đơn thuốc chế phẩm YHCT Đơn thuốc thang Đơn thuốc tân dược
Hình 3.14. Tỉ lệ các loại đơn thuốc ngoại trú
Từ kết quả khảo sát cho thấy số đơn sử dụng thuốc y học cổ truyền chiếm 78,5% tổng số đơn được kê. Trong số đơn thuốc y học cổ truyền, đơn thuốc thang chiếm 25,2% và đơn thuốc chế phẩm chiếm 53,3%. Không có trường hợp nào kê thuốc cổ truyền và thuốc tân dược trong cùng một đơn. + Kê đơn thuốc y học cổ truyền
Chúng tôi khảo sát 471 đơn thuốc cổ truyền trong tổng số 600 đơn khảo sát. Kết quả được trình bày ở bảng 3.19.
Bảng 3.19. Kết quả khảo sát hoạt động kê đơn thuốc đông dược
STT Nội dung Chỉ số
1 Số vị thuốc trung bình một thang 16 vị
2 Khối lượng thuốc ghi bằng đơn vị gam 100% 3 Số chế phẩm thuốc YHTC trung bình/đơn (320đơn) 1,8 thuốc 4 Số thang thuốc trung bình/đơn (151 đơn) 5,0 thang
5 Tỉ lệ % thuốc có trong DMTBV 100%
Tổng số đơn 471
21.5%
25.2%
65
Trong đơn thuốc Y học cổ truyền, vị thuốc chủ trị được ghi trước rồi đến các vị thuốc có tác dụng hỗ trợ, công thức cổ điển ghi trước, các vị gia thêm ghi sau. Khối lượng thuốc ghi bằng đơn vị gam. Số thang thuốc kê trong đơn: đơn kê ít nhất là 01 thang, nhiều nhất 10 thang cho một lần khám bệnh.
+ Đơn thuốc tân dược
Qua khảo sát 129 đơn thuốc tân dược trong tổng số 600 đơn khảo sát. Chúng tôi tính được các chỉ số kê đơn. Kết quả được nêu ở bảng 3.20
Bảng 3.20. Kết quả khảo sát các chỉ số kê đơn trong đơn thuốc tân dược
STT Các chỉ số Số lƣợng Tỉ lệ (%)
1 Số lượng thuốc trung bình/đơn 335,4 2,6 thuốc
2 Tỉ lệ % thuốc kê theo tên gốc 47 36,43
3 Tỉ lệ % đơn có kháng sinh 26 20,16
4 Tỉ lệ % đơn có thuốc tiêm 0 0,0
5 Tỉ lệ % đơn có Corticoid 0 0,0
6 Tỉ lệ % đơn có Vitamine 25 19,38
7 Tỉ lệ % các thuốc có trong DMTBV 100,0
Tổng số đơn khảo sát 129 100
Nhận xét: Số liệu khảo sát cho thấy: Không có ghi nhận về ADR
của thuốc trong điều trị ngoại trú năm 2013. Số lượng thuốc trung bình trong 1 đơn cao hơn khuyến cáo của WHO. Đơn ghi tên thuốc theo tên gốc (36,43%) chưa đạt theo khuyến cáo của WHO, do khi xây dựng danh mục thuốc đưa tên biệt dược chiếm tỉ lệ cao, hơn nữa các bệnh thường gặp ở Bệnh viện là những bệnh mãn tính như tim mạch, huyết áp, xương khớp…trên một bệnh nhân, vì vậy khi chỉ định thuốc bác sĩ thường phải phối hợp nhiều loại thuốc. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
66
(100%), tỉ lệ đơn có Vitamin (19,38%). Không có đơn nào kê thuốc gây nghiện, thuốc hướng tâm thần. Như vậy phù hợp với khuyến cáo của WHO về chỉ số kê đơn đối với kháng sinh, thuốc tiêm, thuốc thiết yếu.
- Đối với bệnh nhân nội trú: việc kê đơn, chỉ định thuốc trong hồ sơ bệnh án được quản lý, giám sát thông qua hoạt động bình bệnh án. Thông thường:
+ Thời gian: 2 giờ/ lần x 1 – 2 tuần/ lần.
+ Số lượng: 5 bệnh án của mỗi khoa lâm sàng do phòng Kế hoạch tổng hợp rút ngẫu nhiên.
+ Thành viên hội đồng bình bệnh án: Chủ tịch HĐT&ĐT chủ trì, các trưởng, phó khoa lâm sàng và cận lâm sàng, bác sỹ, dược sỹ đại học, trưởng phòng Kế hoạch tổng hợp.
+ Nội dung: phân tích kết quả cận lâm sàng, chẩn đoán của bác sỹ có phù hợp với kêt quả cận lâm sàng không, thuốc được chỉ định có phù hợp với chẩn đoán, phác đồ điều trị và có xảy ra tương tác thuốc hay không. - Đối với bệnh nhân ngoại trú có BHYT: Khi có sai sót về kê đơn, khoa Dược sẽ phản hồi và yêu cầu bác sỹ ở phòng khám điều chỉnh lại.