1.3.1. Duy trì điều trị Methadone
Duy trì điều trị được định nghĩa là bệnh nhân không bỏ uống thuốc trong 30 ngày liên tục.
Ngày 15/12/2012, Thủ tướng Chính phủ ban hành Nghị định số 96/2012/NĐ- CP Quy định về việc điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế đã chỉ rõ nghiện CDTP là một bệnh mãn tính cần được điều trị lâu dài [6].
Như vậy, việc duy trì điều trị là chìa khóa quan trọng trong đánh giá sự thành công của Chương trình [36]. Việc điều trị Methadone đòi hỏi bệnh nhân hàng ngày phải đến cơ sở điều trị để uống thuốc dưới sự kiểm soát chặt chẽ của nhân viên y tế và thêm vào đó có những bệnh nhân đang phải điều trị các thuốc kháng vi rút và sử dụng chất gây nghiện khác như rượu, bia, thuốc lá, ATS… trong quá trình điều trị. Những khó khăn đó có thể khiến bệnh nhân thất bại trong điều trị, tăng khả năng mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội.
Kết quả nghiên cứu trước đây về duy trì điều trị cho thấy tỷ lệ bệnh nhân duy trì điều trị ở nhiều nước gần như nhau và cao hơn so với các phương pháp điều trị khác cho bệnh nhân nghiện CDTP. Theo nghiên cứu của D'Ippoliti D về duy trì điều trị bệnh nhân nghiện heroin ở Ý cho thấy tỷ lệ duy trì điều trị sau 1 năm là 40% và cao hơn so với tỷ lệ duy trì của bệnh nhân điều trị bằng naltrexone [18].
23
2009 cho thấy tỷ lệ duy trì điều trị của bệnh nhân sau 6 tháng là 72% và sau 1 năm là 50% [37].
Ở Việt Nam, chương trình điều trị Methadone được triển khai thí điểm tại Hải Phòng và thành phố Hồ Chí Minh từ năm 2008. Sau 2 năm triển khai thí điểm, Chương trình thí điểm cũng đã giúp giảm đáng kể việc sử dụng ma túy giảm tỷ lệ lây nhiễm HIV trong nhóm bệnh nhân tham gia điều trị cũng như nâng cao sức khỏe, cải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh [3].
Kết quả từ nghiên cứu thuần tập gồm hơn 900 bệnh nhân tham gia điều trị Methadone tại thành phố Hải Phòng và thành phố Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ duy trì điều trị của bệnh nhân sau 1 năm và 2 năm lần lượt là 88,3% và 77,8% [41]. Tỷ lệ duy trì điều trị này là một con số đáng ghi nhận so với các nghiên cứu trước đó của các nước phát triển trên thế giới [17].
1.3.2. Các yếu tố ảnh hƣởng
Các nghiên cứu trước đây đã chỉ có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến việc duy trị điều trị của bệnh nhân điều trị Methadone như liều điều trị, tình trạng tiếp tục sử dụng ma túy, thời gian điều trị của bệnh nhân Methadone…..
Liều điều trị
Liều điều trị là liều mà bệnh nhân nhận được hàng ngày. Hiện nay, có rất nhiều nghiên cứu về việc duy trì điều trị của bệnh nhân Methadone đã chỉ ra đã chỉ ra rằng liều điều trị của bệnh nhân là một trong các yếu tố ảnh hưởng đến việc duy trì điều trị của bệnh nhân. Tại Viện Y tế Quốc gia (NIH) của Hoa Kỳ, một nhóm chuyên gia đã chỉ ra liều điều trị Methadone hàng ngày của bệnh nhân ít nhất là 60 mg và đó là liều duy trì tối thiểu đối với hầu hết bệnh nhân [37].
Theo một nghiên cứu của Yan – ping Bao và cộng sự tiến hành phân tích gộp về ảnh hưởng của liều Methadone và tỷ lệ duy trì điều trị của bệnh nhân Methadone, nghiên cứu đã chỉ ra với liều Methadone của bệnh nhân trên 60 mg/ngày thì tỷ lệ duy
24
trì của bệnh nhân cao hơn đối với bệnh nhân có liều điều trị dưới 60 mg/ngày [13]. Một nghiên cứu thuần tập tiến hành để tìm hiểu mối quan hệ giữa liều Methadone và duy trì điều trị của bệnh nhân trong chương trình Methadone tại tỉnh Quý Châu ở Trung Quốc đã cho thấy rằng với một liều Methadone cao hơn có mối quan hệ với việc duy trì điều trị của bệnh nhân Methadone [36].
Tiếp tục sử dụng CDTP
Việc duy trì điều trị của bệnh nhân Methadone có mối liên hệ với việc tiếp tục sử dụng CDTP của bệnh nhân đang điều trị Methadone. Ở giai đoạn đầu điều trị, bệnh nhân vẫn còn sử dụng các CDTP với tần số ít cho đến khi đạt được liều duy trì. Nếu những bệnh nhân không vượt qua được giai đoạn đầu điều trị thì bệnh nhân có thể bỏ trị trong thời gian nay.
Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh mối quan hệ giữa việc tiếp tục sử dụng CDTP, thời gian điều trị Methadone và liều Methadone hàng ngày. Bệnh nhân đang được điều trị Methadone trong một thời gian dài thì tỷ lệ tiếp tục sử dụng CDTP trong nhóm này rất thấp. Với bệnh nhân có liều điều trị dưới 40 mg/ngày thì khả năng tiếp tục sử dụng CDTP cao hơn gấp 5 lần so với bệnh nhân có liều điều trị cao hơn [12].
Thời gian điều trị của bệnh nhân
Thời gian điều trị của bệnh nhân (được tính theo tháng) là tổng số tháng kể từ khi bệnh nhân tham gia vào điều trị cho đến khi bệnh nhân ra khỏi chương trình.
Thời gian điều trị Methadone của bệnh nhân đã được chứng minh có mối quan hệ thống kê với việc duy trì điều trị của bệnh nhân. Từ một nghiên cứu thuần tập ở Trung Quốc được thực hiện bởi Liu và Liang đã chỉ ra rằng tỷ lệ duy trì điều trị của bệnh nhân trong 14 tháng là 56.2% và bệnh nhân có thời gian điều trị dài có tỷ lệ duy trì cao hơn so với dự đoán bệnh nhân chỉ điều trị ngắn hạn [36].
25
Độ tuổi của bệnh nhân trong điều trị Methadone là một trong những yếu tố dự báo là ảnh hưởng đến việc duy trì điều trị của các bệnh nhân. Theo nghiên cứu của Condelli WS và Dunteman GH đã chỉ ra rằng với các bệnh nhân có độ tuổi dưới 25 tuổi có nhiều khả năng bỏ tham gia điều trị hơn so với những bệnh nhân lớn tuổi [17]. Trong một nghiên cứu so sánh về yếu tố ảnh hưởng được thực hiện ở 2 phòng khám MMT tại Tel-Aviv, Israel và Las Vegas, Nevada đã được xác định bằng cách so sánh đặc điểm của bệnh nhân, sau 1 năm cho thấy bệnh nhân tại phòng khám Las Vegas nhiều tuổi, nữ giới, có nhiều con, dương tính với Cocain và Amphetamine thì tỷ lệ duy trì điều trị ở phòng khám Las Vegas thấp hơn so với bệnh nhân tại phòng khám Tel-Aviv [43].
Để kiểm tra sự khác biệt giới tính có liên quan đến tỷ lệ duy trì trong quá trình điều trị 13 tháng và kéo dài đến 14 năm ở bệnh nhân trong chương trình MMT ở Israel, một nghiên cứu đã được báo cáo trong năm 2007 cho thấy rằng duy trì điều trị là tương tự cho cả bệnh nhân nam và nữ. Tuy nhiên, tỷ lệ duy trì điều trị lâu dài là cao hơn ở những bệnh nhân nữ tuổi từ 31-40 [46].
Trong phân tích đa biến, Haskew và cộng sự đã chỉ ra có tuổi của khách hàng, tình trạng công việc của khách hàng có liên quan đến tình trạng tuân thủ. Nó có nghĩa là bệnh nhân trẻ tuổi hơn, có việc làm không ổn định có nguy cơ không tuân thủ điều trị [26]. Như vậy, rất có thể những bệnh nhân này sẽ bỏ trị sớm hơn.
Một số yếu tố xã hội khác cũng có thể dự đoán được sự duy trì của bệnh nhân trong chương trình Methadone đó là những bệnh nhân sống chung với những người nghiện ma túy khác thì khả năng duy trì điều trị thấp hơn so với những người không sống chung với người nghiện ma túy [15].
Tuân thủ điều trị của bệnh nhân
Theo Tổ chức Y tế thế giới, tuân thủ điều trị được định nghĩa là mức độ mà hành vi của một người gồm uống thuốc, ăn kiêng hoặc thay đổi lối sống phù hợp với
26
những đề xuất của nhân viên y tế. Mức độ tuân thủ dùng thuốc của từng bệnh nhân được tính bằng tỷ lệ phần trăm của số liều thuốc được kê đơn mà bệnh nhân đã thực sự sử dụng trong một khoảng thời gian xác định. Bệnh nhân tuân thủ điều trị tốt sẽ làm tăng hiệu quả điều trị, giảm nguy cơ kháng thuốc và kéo dài tuổi thọ.
Theo hướng dẫn của Bộ Y tế đánh giá việc tuân thủ điều trị trong chương trình Methadone là người bệnh phải uống thuốc Methadone hàng ngày dưới sự giám sát của cán bộ y tế để đảm bảo điều trị hiệu quả và an toàn. Do đó, trong nghiên cứu này chúng tôi đã xem xét việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân làm 2 nhóm đó là nhóm tuân thủ điều trị và nhóm không tuân thủ điều trị. Bệnh nhân tuân thủ điều trị là bệnh nhân không bỏ bất cứ liều nào trong quá trình điều trị; bệnh nhân không tuân thủ điều trị là bệnh nhân bỏ lỡ bất cứ một liều nào trong quá trình điều trị.
Theo kết quả nghiên cứu Wong và cộng sự đã chỉ ra bệnh nhân tuân thủ điều trị kém thì khả năng tái nghiện cao [30]. Như vậy, theo các nghiên cứu khác cũng chỉ ra rằng những bệnh nhân tiếp tục sử dụng ma túy trong quá trình điều trị thì khả năng ra khỏi chương trình càng lớn. Do đó, trong nghiên cứu này chúng tôi muốn tìm ra mối quan hệ giữa tuân thủ điều trị và khả năng duy trì điều trị của bệnh nhân.
Sự hài lòng bệnh nhân trong điều trị Methadone
Vai trò của các bệnh nhân là một trong những vấn đề quan trọng mà cần phải được xem xét khi đánh giá tỷ lệ duy trì của bệnh nhân trong chương trình này. Năm 2010, Kelly và cộng sự đã kết luận rằng những người tham gia cảm thấy hài lòng với chương trình của họ vẫn ở lại điều trị ít nhất 12 tháng [31]. Và một nghiên cứu cũng được thực hiện bởi các tác giả này cũng cho kết quả tương tự. Như vậy, các nghiên cứu cho thấy tầm quan trọng về vai trò của việc hài long của bệnh nhân trong việc xác định duy trì điều trị của bệnh nhân [32].
27
Theo nghiên cứu của Sarasvita và cộng sự đã chỉ ra yếu tố dự báo mạnh nhất trong việc duy trì điều trị của bệnh nhân đó là việc mang thuốc về nhà. Kết quả của nghiên cứu này kết luận rằng việc điều trị Methadone không thể chỉ dựa vào quá trình điều trị để duy trì mà còn phải tăng cường tiếp cận thông tin để mang về nhà liều [45]. Caplehorn et al. (1998) đã tiến hành một nghiên cứu "thái độ nhân viên và duy trì của bệnh nhân trong chương trình Methadone" tại Sydney, Australia vào năm 1989. Nghiên cứu này đã được thực hiện về tác động của cam kết chính sách nhân viên để tiết dục định hướng về việc lưu giữ bệnh nhân[14].
28
Chƣơng II : ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
- Bệnh nhân tham gia điều trị Methadone đã điều trị trên 24 tháng tính đến 31/12/2013.
- Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
Bệnh nhân bắt đầu điều trị trước ngày 31/12/2011.
- Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân điều trị sau ngày 01/01/2012.
2.2. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 2.2.1. Địa điểm nghiên cứu 2.2.1. Địa điểm nghiên cứu
- 10 cơ sở điều trị dự được chọn ra từ 41 cơ sở điều trị bắt đầu triển khai trước 31/12/2011 dựa theo phương pháp chọn mẫu theo tỷ lệ xác suất.
Bảng 2.1: Danh sách các cơ sở điều trị đƣợc chọn
STT Tỉnh/thành phố Tên cơ sở điều trị
1
Hải Phòng
CSĐT Methadone quận Lê Chân
2 CSĐT Methadone quận Ngô Quyền
3 CSĐT Methadone huyện An Lão
4
Hồ Chí Minh CSĐT Methadone quận 4
5 CSĐT Methadone quận 8
6 Hà Nội CSĐT Methadone thị xã Sơn Tây 7 Cần Thơ CSĐT Methadone quận Ninh Kiều 8 Hải Dương CSĐT Methadone huyện Kim Thành 9 Điện Biên CSĐT Methadone huyện Tuần Giáo
10 Thanh Hóa CSĐT Methadone tại TTPC HIV/AIDS tỉnh Thanh Hóa
29
2.2.2. Thời gian nghiên cứu
- Nghiên cứu được tiến hành tại các cơ sở điều trị Methadone đã được triển khai từ tháng 4/2008 đến trước ngày 31/12/2011.
- Bệnh nhân được theo dõi trong thời gian 2 năm kể từ khi bệnh nhân bắt đầu điều trị.
- Nghiên cứu cắt ngang tại các thời điểm sau 3 tháng, 6 tháng, 1 năm và 2 năm kể từ khi bệnh nhân bắt đầu điều trị.
2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu 2.3.1. Biến số nghiên cứu 2.3.1. Biến số nghiên cứu
Bảng 2.2: Biến số nghiên cứu
TT Tên biến Định nghĩa Giá trị biến Cách thu
thập
Đặc điểm nhân khẩu học
1 Giới tính
Là giới tính của bệnh nhân điều trị Methadone
1 = Nam 2 = Nữ
Biến định danh
Điều tra khảo sát
2 Tuổi
Là tuổi của bệnh nhân khi tham gia điều trị Methadone. Lấy tròn tuổi theo năm dương lịch và được phân loại theo nhóm: 1: dưới 29 tuổi. 2: từ 30 – 39 tuổi. 3: từ 40 tuổi trở lên Biến phân loại
Điều tra khảo sát
3 Tình trạng hôn nhân
Tình trạng hôn nhân của bệnh nhân điều trị Methadone. Được phân theo nhóm:
1 = Có: Có kết hôn/ sống
Biến phân loại
Điều tra khảo sát
30
TT Tên biến Định nghĩa Giá trị biến Cách thu
thập như vợ chồng. 2 = Không: Không có vợ hoặc chồng (độc thân/ ly thân/ ly dị). 4 Trình độ học vấn
Được phân loại theo nhóm như sau: 1 = Không biết chữ. 2 = Tiểu học 3 = Trung học cơ sở 4 = Trung học 5 = Trên trung học Biến phân loại
Điều tra khảo sát
5 Nghề nghiệp
Được phân theo nhóm 1 = Việc làm toàn thời gian. 2 = Việc làm bán thời gian 3 = Thất nghiệp Biến phân loại
Điều tra khảo sát
6 Gia đình hỗ trợ
Được phân theo nhóm 1 = Có
2 = Không
Biến phân loại
Điều tra khảo sát
Tiền sử sử dụng ma túy
7 Chất ma túy đã từng sử dụng
Trước khi tham gia điều trị bệnh nhân đã sử dụng các loại ma túy: 1= CDTP (heroin, morphin) 2 = ATS (amphetamine, metamphetamine) 3 = Cần sa 4 = Thuốc an thần (benzodiazepine, phenobarbital) 5 = Rượu/bia Biến phân loại
Điều tra khảo sát
31
TT Tên biến Định nghĩa Giá trị biến Cách thu
thập
6 = Thuốc lá
8 Tiền sử quá liều
Trước khi tham gia điều trị Methadone, bệnh nhân có bị quá liều khi sử dụng ma túy:
1 = Có 2 = Không
Biến phân loại
Điều tra khảo sát
9 Thời gian sử dụng ma túy
Là thời gian bệnh nhân bắt đầu sử dụng ma túy. Được tính tròn theo năm
Biến liên tục
Điều tra khảo sát
10 Thời gian tiêm chích ma túy
Là thời gian bệnh nhân bắt đầu tiêm chích ma túy. Được tính tròn theo năm.
Biến liên tục
Điều tra khảo sát Tình trạng nhiễm bệnh 11 Tình trạng nhiễm HIV 1 = Có: Bệnh nhân có kết quả xét nghiệm dương tính với HIV.
2 = Không: Bệnh nhân có kết quả xét nghiệm âm tính với HIV.
Biến phân loại
Điều tra khảo sát
12
Tình trạng nhiễm viêm gan B
1 = Có: Bệnh nhân có kết quả xét nghiệm dương tính với HBsAg.
2 = Không: Bệnh nhân có kết xét nghiệm âm tính với HBsAg.
Biến phân loại
Điều tra khảo sát
13
Tình trạng nhiễm viêm gan C 1 = Có: Bệnh nhân có kết quả xét nghiệm dương tính với HCV. 2 = Không: Bệnh nhân có kết quả xét nghiệm âm tính với HCV. Biến phân loại
Điều tra khảo sát
32
TT Tên biến Định nghĩa Giá trị biến Cách thu
thập
Quá trình điều trị
14 Liều điều trị
Là liều điều trị của bệnh nhân trong ngày. Được phân theo nhóm:
1= Liều dưới 60mg/ngày 2= Liều 60mg/ngày trở lên
Biến phân loại
Điều tra khảo sát
15 Tuân thủ điều trị
Được phân theo nhóm: 1 = Tuân thủ hoàn toàn: là bệnh nhân không bỏ bất cứ 1 liều nào trong giai đoạn điều trị.
2 = Không tuân thủ điều trị: là bệnh nhân bỏ bất cứ liều nào trong qus trình điều trị
Biến phân loại
Điều tra khảo sát
16 Tiếp tục sử dụng ma túy
Trong quá trình điều trị