Mục tiêu chính của chương trình điều trị duy trì bằng Methadone đang giúp bệnh nhân nghiện heroin giảm sử dụng ma túy bất hợp pháp và tiến tới ngừng
50
sử dụng thuốc. Ở giai đoạn đầu điều trị khi liều methadone vẫn không đạt liều ổn định thì bệnh nhân vẫn còn sử dụng các loại thuốc cùng một lúc với việc sử dụng methadone. Và để chắc chắn rằng các bệnh nhân vẫn còn sử dụng thuốc khi đang được điều trị Methadone chúng tôi đã dựa vào báo cáo của bệnh nhân và các kết quả của xét nghiệm nước tiểu.
Ở giai đoạn bắt đầu điều trị, 100% bệnh nhân sử dụng heroin và số lượng này giảm trong quá trình điều trị, 54% trong 3 tháng, 19.4% vào 6 tháng , 14.5% lúc 12 tháng và 14% ở 24 tháng. 100 54.0 19.4 14.5 14.0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Ban đầu 3 tháng 6 tháng 12 tháng 24 tháng
Hình 3.4 : Tỷ lệ bệnh nhân tiếp tục sử dụng ma túy trong quá trình điều trị
3.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến duy trì điều trị của bệnh nhân
Biến phụ thuộc trong nghiên cứu này là sự duy trì của bệnh nhân Methadone kiểm soát bởi thời gian. Biến bỏ trị của bệnh nhân được coi là dạng biến chính của biến phụ thuộc (giả định là thất bại). Và trong phần này, mô hình Cox đã được áp dụng để kiểm tra các yếu tố ảnh hưởng đến việc bỏ trị của bệnh nhân Methadone với thời gian. Từ kết quả đó có thể xác định các mối quan hệ giữa các yếu tố với sự duy trì của bệnh nhân Methadone.
51
Trước hết là thực hiện chạy hồi quy đơn biến cho mỗi biến tiêu chí để xác định các yếu tố ảnh hưởng đến việc duy trì của bệnh nhân. Sau đó, thực hiện hồi quy đa biến để tìm hiểu mức độ ảnh hưởng đến các biến phụ thuộc. Biến phụ thuộc trong mô hình Cox là bệnh nhân bỏ điều trị với sự thất bại là 1 và 0 là được kiểm duyệt. Vì vậy, kết quả sẽ ngược với giả thuyết của nghiên cứu. Nếu những yếu tố dự báo có mối quan hệ tích cực với việc bỏ trị của bệnh nhân thì nó sẽ có mối quan hệ tiêu cực với việc duy trì điều trị của bệnh nhân trong chương trình này.
Bảng 3.13: Mối liên quan giữa duy trì điều trị và đặc điểm bệnh nhân khi vào điều trị
Biến số Hazard Ratio p 95% CI
Đặc điểm nhân khẩu học
Tuổi (từ 40 tuổi trở lên) 0.61 0.017 0.41 – 0.89 Giới tính 1.01 0.982 0.39 – 2.61 Trình độ học vấn (từ THPT trở lên) 1.58 0.035 1.04 – 2.40 Hôn nhân 0.78 0.307 0.46 – 1.33 Việc làm 0.58 0.051 0.34 – 1.00 Gia đình hỗ trợ 0.78 0.690 0.19 – 3.21 Tiền sử sử dụng ma túy
Thời gian sử dụng ma túy
( từ 15 năm trở lên) 0.36 0.107 0.10 - 1.32
Tần suất dùng trong ngày
(dùng từ 4 lần/ngày trở lên) 0.60 0.132 0.30 - 1.21
52
Biến số Hazard Ratio p 95% CI
Nhiễm HIV 0.90 0.681 0.49 – 1.64 Nhiễm HBV 1.04 0.823 0.68 - 1.61 Nhiễm HCV 0.92 0.719 0.51 – 1.62 Đồng nhiễm HIV/HBV 1.43 0.554 0.37 – 5.49 Đồng nhiễm HIV/HCV 0.75 0.604 0.21 – 2.63 Đồng nhiễm HIV/HBV/HCV 2.32 0.312 0.38 – 14.23
Kết quả phân tích cho thấy các yếu tố được ghi nhận khi bệnh nhân tham gia điều trị gồm có tuổi, trình độ học vấn của bệnh nhân là các yếu tố ảnh hưởng đến việc bỏ điều trị của bệnh nhân.
Tuổi tác của bệnh nhân có mối quan hệ tiêu cực với việc bỏ điều trị của bệnh nhân. Những bệnh nhân có độ tuổi từ 40 tuổi trở lên đang được điều trị tại cơ sở thì khả năng ra khỏi chương trình thấp hơn so với bệnh nhân có độ tuổi trẻ hơn. Điều này có nghĩa rằng, những bệnh nhân nhiều hơn thì khả năng duy trì điều trị cao hơn so với bệnh nhân trẻ tuổi hơn. Và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với HR = 0.61; p = 0.017.
Yếu tố tiếp theo ảnh hưởng đến việc bỏ trị của bệnh nhân đó là trình độ học vấn của bệnh nhân. Nó có mối quan hệ tích cực với việc bỏ trị của bệnh nhân. Những bệnh nhân có trình độ học vấn cao (từ THPT trở lên) thì khả năng bỏ điều trị cao hơn so với bệnh nhân có trình độ thấp hơn. Điều này có nghĩa là những bệnh nhân có trình độ học vấn thấp hơn thì khả năng duy trì điều trị cao hơn so với bệnh nhân có trình độ học vấn cao hơn. Và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với HR=1.58 ; p= 0.035.
Trong quá trình điều trị của bệnh nhân thì kết quả phân tích cho thấy yếu tố ảnh hưởng đến việc bỏ trị điều trị của bệnh nhân là việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân.
53
Bảng 3.14: Mối liên quan giữa duy trì điều trị với đặc điểm bệnh nhân trong quá trình điều trị
Biến số Hazard Ratio p 95% CI
Liều điều trị (từ 60mg trở lên)
3 tháng 0.78 0.318 0.45 – 1.35 6 tháng 0.71 0.139 0.44 - 1.15 12 tháng 0.68 0.132 0.40 - 1.16 24 tháng 0.69 0.374 0.27 – 1.73 Điều trị ARV 0.89 0.709 0.45 - 1.78 Tuân thủ điều trị 4.50 0.001 2.19 - 9.23 Tiếp tục sử dụng ma túy 3 tháng 1.89 0.112 0.83 – 4.32 6 tháng 2.05 0.054 0.99 – 4.26 12 tháng 1.44 0.342 0.62 – 3.35 24 tháng 1.54 0.660 0.17 – 13.83
Như vậy, việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân là yếu tố ảnh hưởng đến việc bỏ điều trị của bệnh nhân trong quá trình điều trị của bệnh nhân. Và kết quả cho thấy việc tuân thủ điều trị có mối quan hệ tích cực với việc bỏ trị của bệnh nhân. Những bệnh nhân không tuân thủ điều trị có xu hướng bỏ điều trị cao hơn so với bệnh nhân tuân thủ điều trị hoàn toàn. Điều này có nghĩa là bệnh nhân tuân thủ điều trị hoàn toàn thì khả năng duy trì điều trị cao hơn so với bệnh nhân không tuân thủ điều trị. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với HR = 4.5; p= 0.001.
54
Hình 3.5: Biểu đồ Kaplan-Meier biểu diễn đƣờng duy trì điều trị với việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân
Sau khi kiểm tra từng yếu tố ảnh hưởng đến việc duy trì điều trị của bệnh nhân để đưa vào mô hình phân tích đa biến. Các biến số được đưa vào mô hình đa biến là những biến số có kết quả phân tích trong đơn biến có giá trị p< 0.2 và các biến theo các nghiên cứu trước đây được cho là yếu tố ảnh hưởng. Bao gồm các yếu tố: Tuổi, trình độ học vấn, tình trạng việc làm, thời gian sử dụng ma túy, tần suất sử dụng ma túy, liều điều trị của bệnh nhân, điều trị ARV, tuân thủ điều trị của bệnh nhân và hành vi tiếp tục sử dụng ma túy.
Bảng 3.15 : Các yếu tố liên quan trong mô hình đa biến với duy trì điều trị
Biến số Hazard Ratio p 95% CI
Đặc điểm nhân khẩu học
Tuổi (từ 40 tuổi trở lên) 1.38 0.630 0.31 – 6.10
Trình độ học vấn 2.02 0.032 1.09 - 3.76 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 0 5 10 15 20 25 analysis time
Không bỏ liều Bỏ liều
55
Biến số Hazard Ratio p 95% CI
(từ THPT trở lên)
Tình trạng việc làm
(Có việc làm khi tham gia điều trị) 0.72 0.425 0.26 - 1.89
Tiền sử sử dụng ma túy
Thời gian sử dụng CDTP
(sử dụng CDTP từ 15 năm trở lên) 0.50 0.381 0.85 – 2.87 Tần suất sử dụng CDTP
(dùng từ 4 lần/ngày trở lên khi tham gia điều trị) 1.14 0.743 0.46 – 2.88 Liều điều trị 6 tháng 2.35 0.185 0.60 - 9.25 12 tháng 0.61 0.365 0.19 – 2.01 Điều trị ARV Điều trị ARV 1.64 0.356 0.51 – 5.29 Tuân thủ điều trị Tuân thủ điều trị 5.74 0.009 1.77 – 18.62 Tiếp tục sử dụng ma túy 3 tháng 1.69 0.301 0.56 – 5.06 6 tháng 1.36 0.444 0.56 – 3.32
Kết quả phân tích hồi quy đa biến, ta thấy các yếu tố liên quan giữa việc duy trì điều trị của bệnh nhân gồm có trình độ học vấn của bệnh nhân và việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân, với giá trị p tương ứng là 0.032 và 0.009. Như vậy, yếu tố tác động mạnh nhất đến việc duy trì điều trị đó là việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân.
Về trình độ học vấn của bệnh nhân có mối quan hệ tích cực với việc bỏ trị của bệnh nhân và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p= 0.032 và HR = 2.02. Như vậy, những bệnh nhân có trình độ học vấn cao hơn (từ THPT trở lên) thì khả năng ra khỏi chương trình cao hơn gấp 2 lần so với bệnh nhân có trình độ học vấn
56
thấp hơn. Điều này có nghĩa là bệnh nhân có trình độ học vấn thấp hơn thì khả năng duy trì điều trị cao hơn so với bệnh nhân có trình độ cao hơn.
Tuân thủ điều trị của bệnh nhân có mối quan hệ tiêu cực đối với việc duy trì điều trị của bệnh nhân và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê HR= 5.74; p= 0.009. Điều này có nghĩa là những bệnh nhân không tuân thủ điều trị thì khả năng ra khỏi chương trình cao gấp gần 6 lần so với bệnh nhân tuân thủ điều trị.
Từ kết quả trên cho thấy các yếu tố ảnh hưởng đối với việc duy trì điều trị của bệnh nhân đó là trình độ học vấn và việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân và các yếu tố này đều có mối quan hệ tiêu cực với việc duy trì điều trị của bệnh nhân. Trình độ học vấn của bệnh nhân có trình độ từ THPT trở lên thì khả năng duy trì điều trị thấp hơn so với những bệnh nhân có trình độ thấp hơn và việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân sẽ giúp bệnh nhân ở lại trong chương trình lâu hơn.
57
Chƣơng IV: BÀN LUẬN
Điều trị nghiện là một quá trình lâu dài. Do đó, một trong chỉ số quan trọng để đánh giá việc thành công của chương trình Methadone đó là việc duy trì điều trị của bệnh nhân. Nghiên cứu này được thực hiện trong quá trình mở rộng do đó kết quả nghiên cứu sẽ giúp ích rất nhiều cho các nhà hoạch định để đưa ra các chính sách cụ thể nhằm nâng cao hiệu quả điều trị tại Việt Nam.
Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ duy trì điều trị của bệnh nhân điều trị Methadone tại Việt Nam là rất cao, tỷ lệ duy trì của bệnh nhân sau 12 tháng điều trị là 94.6% và 88.2% sau 24 tháng điều trị và tỷ lệ này cao hơn so với tỷ lệ duy trì được thực hiện trong giai đoạn thí điểm tại thành phố Hồ Chí Minh và Hải Phòng tương ứng là 88.3% sau 12 tháng điều trị và 77.8% sau 24 tháng điều trị. Hơn thế nữa, tỷ lệ duy trì điều trị tại Việt Nam cao hơn nhiều so với những báo cáo của nghiên cứu ở các nước khác như tỷ lệ duy trì tại Đài Loan sau 12 tháng là 41.6% [27]; 55.2% sau 12 tháng và 43.0% sau 24 tháng ở Trung Quốc [52]; 74.4% sau 12 tháng ở Israel [20]; 72% sau 12 tháng và 49.8% sau 24 tháng ở Canada [16][28].
Theo thống kê một trong những lý do quan trọng dẫn đến việc bỏ trị của bệnh nhân điều trị Methadone đó là do bệnh nhân bị bắt hay bị gửi cai nghiện bắt buộc (30.5%). Lý do này đã được báo cáo bởi các nghiên cứu khác nhưng với tỷ lệ thấp hơn: 22.2% bệnh nhân đã bị bắt giữ và bị bắt vào trại giam [52]; 19,5% số bệnh nhân đã bị bắt giữ trong tù [19].Tỷ lệ bệnh nhân tự nguyện ra khỏi chương trình và tử vong là 13.5% và 8.5% trong nghiên cứu này. Kết quả này cũng tương tự như ở Trung Quốc, 13.3% tự nguyện ra khỏi chương trình và 6.8% tử vong [52]. Do đó, cần phân tích sâu hơn của việc tự nguyện ra khỏi chương trình chỉ có thể cần thiết để có thêm thông tin nhằm cải thiện chất lượng điều trị.
Về đặc trưng của đối tượng nghiên cứu, đa số các bệnh nhân có độ tuổi từ 30- 39 tuổi và nhóm bệnh nhân này là nhóm dễ tiếp cận với tiêm chích ma túy nhất.
58
Điều này có thể giải thích trong những năm 90 của thế kỷ 21, các tệ nạn xã hội bắt đầu phát triển mạnh mẽ trong khi đó giới trẻ vẫn chưa được chuẩn bị những kiến thức cũng như kỹ năng sống do đó sẽ có nhiều thanh niên trong giai đoạn này dễ bị ảnh hưởng bởi các chất gây nghiện từ đó tỷ lệ người nghiện ở trong lứa tuổi này tăng. Mặt khác, độ tuổi này là độ tuổi lao động chính của xã hội. Do đó, những người trẻ mà NCMT thì sẽ không có đủ sức khỏe để lao động thậm chí dẫn đến tử vong nếu những bệnh nhân này mắc các bệnh khác như nhiễm HIV, viên gan B, viêm gan C hoặc sốc do sử dụng nhiều các chất gây nghiện…và sẽ tạo gánh nặng cho xã hội, làm suy giảm nền kinh tế. Như vậy, điều trị bằng Methadone cho người nghiện heroin rất có ý nghĩa, bệnh nhân không những cải thiện về sức khỏe, giảm tần số sử dụng ma túy bất hợp pháp, giảm tham gia vào các hoạt động phạm pháp và đặc biệt là giảm các hành vi nguy cơ nhiễm HIV cho người nghiện chích heroin và cho cộng đồng.
Mặt khác, tỷ lệ người có việc làm trong nhóm này chiếm 51%, chủ yếu là việc làm bán thời gian và hầu hết các bệnh nhân này đều được gia đình hỗ trợ về mặt tài chính. Mà sức ảnh hưởng của chất gây nghiện nói chung và của heroin nói riêng lên cá nhân và xã hội rất cao. Về cá nhân, những người nghiện đều là những người có sức khỏe yếu do đó không có khả năng làm việc hoặc làm việc có hiệu suất thấp do đó rất dễ bị sa thải. Vì vậy, thu nhập những người nghiện rất thấp và không thể đáp ứng được chi phí để sử dụng ma túy dẫn tới tình trạng phụ thuộc vào gia đình hoặc có thể sẽ vi phạm pháp luật nhằm đáp ứng được nhu cầu sử dụng ma túy. Đây sẽ là một gánh nặng không chỉ của gia đình mà còn là của xã hội. Như vậy, việc tạo công ăn việc làm có thu nhập cho bệnh nhân Methadone của các cấp chính quyền rất hữu ích vì tạo cho bệnh nhân tuân thủ điều trị và duy trì điều trị tốt hơn. Thực tế thì đây là một trong những khó khăn nhất đối với chính quyền địa phương.
59
sở chiếm 53.8%, tỷ lệ này gần bằng trong nghiên cứu của Trần Thịnh tại thành phố Hồ Chí Minh năm 2011 (55.2%) [9]. Nhìn chung những người nghiện heroin có trình độ không cao và sự thiếu hiểu biết về nguy cơ lây nhiễm HIV do dùng chung bơm kim tiêm ở những người này có thể là cao.
Về tiền sử sử dụng ma túy thì 100% bệnh nhân nghiện heroin, đây cũng là tiêu chí để tham gia vào chương trình Methadone. Tỷ lệ dùng thêm các chất gây nghiện nhóm ATS là 1.2% thấp hơn so với nghiên cứu của Trần Thịnh [9]. Khuynh hướng dùng thêm với các chất gây nghiện khác như Amphtamin, Metamphetamin, Ecstasy… đã tạo ra nhiều quan ngại vì Methadone không điều trị được nhóm nghiện chất ATS (amphetamine, metamphetamin, ecstacy). Mặt khác, các bệnh nhân nghiện heroin có độ tuổi chủ yếu từ 20 – 30 tuổi, đây là lứa tuổi có nhu cầu đồi hỏi cao về tình dục nếu sử dụng đồng thời nhiều loại ma túy cùng lúc nhất là ma túy tổng hợp sẽ dẫn đến hành vi nguy cơ tình dục liên quan đến lây nhiễm HIV ngoài hành vi dùng chung bơm kim tiêm [7]. Vì vậy, cần phải có các biện pháp can thiệp trong nhóm này.
Để điều trị bệnh hiệu quả, một vấn đề quan trọng đó là việc sàng lọc HIV, viêm gan B và C, bệnh lao và các bệnh truyền nhiễm khác. Bằng chứng trên thế giới cho thấy rằng tỷ lệ nhiễm HIV và HCV là rất cao trong số người TCMT. Trong nghiên cứu này, tỷ lệ nhiễm HIV, viêm gan C, viêm gan B tương ứng là 34.7%, 32.7% và 7.8%. Tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm này là rất cao hơn nhiều so với các nước khác như Israel là 7.3% vào năm 2006 [19] và 6.4% vào năm 2007 [21] ; Trung Quốc là 10.6% [52]; Iran là 10.7% [10] và Đài Loan là 13.5% [55]. Tuy nhiên, tỷ lệ HCV là rất thấp so với ở Israel [21], Trung Quốc [52] và Đài Loan