2.4.1. Các biến số về đặc điểm nhóm bệnh nhân
• Tuổi bệnh nhân: Tuổi được tính tại thời điểm vào viện, chúng tôi phân theo các nhóm tuổi sau:
+ Dưới 15 tuổi + Từ 15 đến 40 + Từ 41 đến 60 + Trên 60 tuổi.
• Thời gian bị bệnh: Chúng tôi phân theo các khoảng thời gian sau: + Dưới 1 tuần + Từ 1 đến 2 tuần + 2 tuần đến 1 tháng + 1 tháng đến 3 tháng + 3 tháng đến 6 tháng + > 6 tháng
• Tình trạng thị lực: Các mức thị lực ở các thời điểm trước và sau điều trị chia theo các nhóm sau:
+ Thị lực từ 20/50 trở lên + Thị lực từ 20/200 đến 20/60
+ Thị lực dưới 20/200 đến ĐNT 3m. + Thị lực <ĐNT 3m
+ Thị lực ST (-)
Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng bảng quy đổi thị lực tương đương giữa bảng Snellen và bảng thập phân. Mức thị lực bóng bàn tay quy chung với giá trị 0,01. Mức thị lực sáng tối dương tính quy với giá tri 0,001 và mức thị lực sáng tối âm tính quy với giá tri 0.
Bảng 2.1. Bảng quy đổi thị lực tương đương Snellen và thập phân
Thị lưc Snellen Thị lực thập phân
20/20 1.00 20/25 0.80 20/30 0.67 20/40 0.50 20/50 0.40 20/60 0.33 20/70 0.29 20/80 0.25 20/100 0.20 20/125 0.16 20/160 0.12 20/200 0.10 15/200 0.075 10/200 0.050 5/200 0.025
• Đánh giá nguyên nhân gây chấn thương
chấn thương do tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động, tai nạn giao thông hay chấn thương thể dục, thể thao.
- Hình thái chấn thương: CTĐD nhãn cầu hay VTX nhãn cầu (VTX nhãn cầu đơn thuần hay VTX nhãn cầu có DVNN).
- Thời gian từ khi bị chấn thương mắt đến khi bị BVM. - Ghi nhận các tổn thương nhãn cầu do chấn thương
+ Tổn thương giác mạc + Tổn thương củng mạc
+ Vùng tổn thương (đối với chấn thương xuyên nhãn cầu)
+ Tổn thương thủy tinh thể: đánh giá thủy tinh thể bình thường, đục thủy tinh thể, đục lệch , đục vỡ hay đục tiêu thủy tinh thể.
+ Tổn thương mống mắt: Mống mắt bình thường, mất/rách mống mắt, đứt chân mống mắt, thoái hóa mống mắt.
+ Tổn thương dịch kính: dịch kính trong, dịch kính vẩn đục, dịch kính đục, xuất huyết dịch kính, viêm mủ dịch kính, dị vật nội nhãn…
• Dịch kính trong
• Dịch kính vẩn đục: trong buồng dịch kính xuất hiện những dải,
màng tổ chức liên kết nhưng vẫn quan sát rõ toàn bộ võng mạc. Ánh đồng tử hồng. Nếu không soi được đáy mắt (sẹo giác mạc, thủy tinh thể đục vỡ…), siêu âm thể hiện bằng những vẩn đục nhỏ ≤ 2mm, rải rác.
• Dịch kính đục: xuất hiện các dải, màng tổ chức liên kết dày, tỏa lan hay các tế bào viêm làm cản trở khả năng quan sát chi tiết toàn bộ võng mạc. Ánh đồng tử kém hồng. Nếu không soi được đáy mắt, siêu âm thể hiện bằng những mảng đục to, dày hoặc vẩn đục nhỏ dày đặc.
• Xuất huyết dịch kính
• Viêm mủ dịch kính
• Dị vật nội nhãn…
+ Tổn thương võng mạc
• Mức độ BVM: bong võng mạc 1 góc phần tư, 2 góc phần
tư, 3 góc phần tư, BVM toàn bộ (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
• Hoàng điểm: BVM đã qua hoàng điểm hay chưa qua hoàng
điểm
• Vị trí: rách võng mạc phía mũi trên, mũi dưới, thái dương
trên, thái dương dưới, hậu cực, rách trên nhiều kinh tuyến.
• Hình thái: rách võng mạc hình móng ngựa, rách khổng
lồ, lỗ võng mạc do thoái hóa, lỗ hoàng điểm, rách võng mạc do hoại tử, do điểm chạm của dị vật nội nhãn…
- Số lần và loại can thiệp phẫu thuật trước khi bị BVM
• Đánh giá mức độ BVM
- Bong võng mạc liên quan đến hoàng điểm: Ghi nhận khám lâm sàng trước phẫu thuật là võng mạc có bong qua hoàng điểm hay không.
- Mức độ bong được chia theo các nhóm sau: + Bong 1 góc phần tư
+ Bong 2 góc phần tư + Bong 3 góc phần tư
+ Bong toàn bộ võng mạc (bong cả 4 góc phần tư). - Hình thái vết rách được xếp loại như sau:
+ Rách hình móng ngựa
+ Rách lỗ tròn hay rách không nắp + Đứt chân võng mạc
+ Rách khổng lồ.
• Đánh giá mức độ tăng sinh dịch kính võng mạc: Mức độ Tăng sinh dịch kính võng mạc mạc được phân giai đoạn theo phân loại của hiệp hội võng mạc (Retina society) năm 1983 như sau:
Giai đoạn A: Chỉ có các hạt sắc tố trong buồng dịch
kính
Giai đoạn B: Mép rách cuộn mép
Giai đoạn C1: Nếp gấp võng mạc cố định trong 1
góc phần tư
Giai đoạn C2: Nếp gấp võng mạc cố định trong 2
Giai đoạn C3: Nếp gấp võng mạc cố định trong 3 góc phần tư
Giai đoạn D: Nếp gấp võng mạc cố định trong cả 4
góc phần tư, võng mạc bong có hình phễu.
• Ghi nhận phương pháp phẫu thuật: Phẫu thuật đai, độn, lạnh đông, khí nội nhãn, cắt dịch kính hay cắt dịch kính phối hợp, laser võng mạc.
2.4.2. Các biến số đánh giá kết quả giải phẫu
• Số lần phẫu thuật: Võng mạc áp sau 1 lần phẫu thuật hay sau nhiều lần. Với phẫu thuật cắt dịch kính có sử dụng dầu silicon, thành công được tính nếu sau phẫu thuật tháo dầu võng mạc áp mà không cần có thêm can thiệp nào khác.
• Đánh giá kết quả giải phẫu:
+ Phẫu thuật thành công: Võng mạc áp + Thất bại: Võng mạc không áp (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
• Đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến thành công của phẫu thuật
Chúng tôi sẽ tiến hành đánh giá ảnh hưởng của các yếu tố sau đến kết quả giải phẫu: Thị lực trước phẫu thuật ≥ 20/50, bong qua hoàng điểm; thời gian bong võng mạc dưới 10 ngày, tăng sinh dịch kính trước phẫu thuật, múi bong ≥ 2 cung phần tư, số vết rách ≥ 2 vết, cận thị, đã mổ TTT trước đó, các hình thức rách võng mạc và các cách thức phẫu thuật. Bằng thuật toán kiểm định χ2 để so sánh tỷ lệ xuất hiện các hiện tượng trên giữa nhóm thành công và nhóm thất bại về giải phẫu.
2.4.3. Các biến số đánh giá kết quả chức năng
Khi có được kết quả thị lực, nhãn áp chúng tôi tiến hành so sánh ở các thời điểm trước phẫu thuật với thời điểm khám nghiên cứu. Dùng thuật toán so sánh trung bình so sánh thị lực trước phẫu thuật với thị lực cuối cùng.
2.4.4. Biến số về các biến chứng lâu dài
+ Các biến chứng của phẫu thuật CDK: Thoái hóa giác mạc dải băng, tăng sinh dịch kính, đục thể thủy tinh, màng trước võng mạc, nang hoàng điểm, thoái hóa võng mạc, teo nhãn cầu, BVM tái phát, tăng nhãn áp…
+ Các biến chứng độn đai củng mạc đơn thuần bao gồm: Màng trước VM, loại thải đai, độn , BVM tái phát, teo nhãn cầu…
2.4.5. Các biến về tiên lượng kết quả phẫu thuật
- Chúng tôi sẽ đánh giá ảnh hưởng của các yếu tố trước phẫu thuật, kết quả giải phẫu và các biến chứng muộn với thị lực cuối cùng.
- Các yếu tố trước phẫu thuật gồm: + Tuổi bệnh nhân
+ Thời gian chấn thương + Thời gian bong
+ Tổn thương hoàng điểm + Thị lực ban đầu
+ Các tổn thương kèm theo: Giác mạc, củng mạc, Thể thủy tinh, địch kính, dị vật nội nhãn.
- Các biến chứng muộn gồm: + Đục TTT
+ Tăng sinh dịch kính + Màng trước võng mạc + Nang hoàng điểm
+ Teo nhãn cầu
+ Các biến chứng khác: thoái hóa võng mạc, thoái hóa dịch kính,…
2.5. Xử lý số liệu
Số liệu được xử lý theo phần mềm SPSS 16.0, sử dụng các test thống kê y học, so sánh có ý nghĩa thống kê với P < 0,05.
2.6. Đạo đức nghiên cứu
Nghiên cứu được sự đồng ý của Phòng đào tạo Sau đại học trường Đại học Y Hà Nội, Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch Tổng hợp Bệnh viện Mắt Trung Ương.
Người bệnh tham gia nghiên cứu tự nguyện, tái khám theo thư mời, được giải thích rõ về tình trạng bệnh, kết quả điều trị và mức độ tiến triển bệnh và hướng xử lý tiếp theo.
Các trường hợp từ chối không tham gia nghiên cứu đều được khám và tư vấn về bệnh.
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 3/2014 đến tháng 9/2014, chúng tôi đã thu thập số liệu qua hồ sơ bệnh án và mời BN đến khám để đánh giá kết quả lâu dài của 79 bệnh nhân được chẩn đoán BVM do chấn thương tại khoa Chấn thương Bệnh viện Mắt Trung ương từ 1/1/2009 đến 31/12/2013
3.1. Đặc điểm bệnh nhân
3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi và giới
Nhận xét: Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 35.3 ± 15.1. Bệnh nhân thấp tuổi nhất là 6 tuổi, bệnh nhân cao tuổi nhất là 67 tuổi. Tập trung chủ yếu ở nhóm tuổi từ 15-60 là lứa tuổi lao động 67 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 84.8%, trong đó tập trung nhiều hơn vào nhóm tuổi 15-40 tuổi 39 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 49.4%, ở lứa tuổi >60 chỉ có 3 bệnh nhân nam chiếm tỷ lệ 3.8% và không có nữ ở lứa tuổi này . Trong tổng số 79 bệnh nhân bị BVM do chấn thương thì chủ yếu là nam giới có 67 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 84.8% so với 12 bệnh nhân nữ chiếm tỷ lệ 15.2%.
3.1.2. Vị trí mắt chấn thương (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Nhận xét: Tổng số mắt nghiên cứu 79 mắt của 79 bệnh nhân
Mắt phải: 41mắt chiếm tỷ lệ 51,9%; mắt trái 38 mắt chiếm tỷ lệ 48,1% Thời gian theo dõi trung bình: tháng, ngắn nhất là tháng, dài nhất là tháng
Nhận xét: Trong tổng số 79 bệnh nhân bị BVM do chấn thương thì tập trung chủ yếu nguyên nhân là do tai nạn sinh hoạt 37 bệnh nhân (chiếm 46.8%) tiếp đó là nguyên nhân do tai nạn lao động 32 bệnh nhân (chiếm 40.5%), tai nạn giao thông chỉ có 7 bệnh nhân chiếm 8.9%, ít nhất là thể dục thể thao 3 bệnh nhân chiếm 3.8%.
3.1.4. Hình thái chấn thương
Nhận xét: Trong tổng số 79 bệnh nhân BVM do chấn thương có 49 bệnh nhân bị BVM do CTĐD chiếm tỷ lệ 62% so với 30 bệnh nhân BVM do VTX nhãn cầu chiếm tỷ lệ 38%.
3.2. Đặc điểm lâm sàng
3.2.1. Tình trạng tổn thương dịch kính, võng mạc
Bảng 3.1. Tổn thương dịch kính trong BVM do chấn thương Dịch kính CTĐD VTX n % n % Trong 8 16.33 0 0 Vẩn đục 29 59.18 2 6.67 Đục 2 4.08 4 13.33 XHDK 6 12.24 22 73.33 TCHDK 3 6.12 0 0 Viêm mủ 0 0 2 6.67 Tổng số 49 100 30 100 p 0.000
Nhận xét: Trong BVM do CTĐD có 8 bệnh nhân dịch kính trong chiếm 16.33%, còn trong BVM do VTX không có bệnh nhân nào có dịch kính trong. Phần lớn các BVM do CTĐD đều gây vẩn đục dịch kính có 29 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 59.18%, trong nhóm BVM do CTĐD xuất huyết dịch kính và tổ chức hóa dịch kính có 9 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 18.36%, còn trong nhóm BVM do VTX thì hầu hết đều gặp xuất huyết dịch kính (22 bệnh nhân) chiếm tỷ lệ 73.33%. Trong 30 bệnh nhân BVM do VTX thì có 2 bệnh nhân có viêm mủ dịch kính chiếm tỷ lệ 6.67% phải CDK mủ.
3.2.1.2. Tổn thương võng mạc */ Mức độ bong võng mạc Bảng 3.2. Mức độ bong võng mạc Mức độ BVM Hình thái CT 1 góc phần tư 2 góc phần tư 3 góc phần tư Toàn bộ Hậu cực P CTĐD n 12 14 2 19 2 0.820 % 24.5 28.6 4.1 38.8 4.1 VTX n 5 7 2 15 1 % 16.7 23.3 6.7 50.0 3.3 Tổng n 17 21 4 34 3 % 21.5 26.6 5.1 43.0 3.8
Nhận xét: Trong cả 2 hình thái BVM do CTĐD và VTX thì BVM toàn bộ đều chiếm tỷ lệ cao nhất 34 mắt (43%), tiếp đến là BVM ở 2 góc phần tư 21 mắt chiếm 26.6%. Tuy nhiên sự phân bố mức độ BVM ở 2 nhóm BVM do CTĐD và VTX là không có sự khác biệt với p>0,05.
* Phân bố hình thái rách võng mạc trong BVM do CTĐD nhãn cầu
Bảng 3.3. Phân bố hình thái rách võng mạc trong BVM do CTĐD nhãn cầu ĐCVM Móng ngựa Khổng lồ Lỗ hoàng điểm Hậu cực Hoại tử n 5 3 % 6.3 3.8
Nhận xét: Vì thông tin trong hồ sơ bệnh án của bệnh nhân chỉ lấy được thông tin của 8 bệnh nhân trong đó có 5 bệnh nhân lỗ hoàng điểm , 3 bệnh nhân rách vùng hậu cực. Vì vậy chúng tôi không thể nhận xét được.
*/ Phân bố hình thái rách võng mạc trong BVM do VTX nhãn cầu
Bảng 3.4. Phân bố hình thái rách võng mạc trong BVM do VTX nhãn cầu ĐCVM Móng Khổng Xé Hoại Chạm Lỗ H. K có
ngựa lồ rách tử dị vật Điểm rách
n 3 1 2
%
Nhận xét: Vì thông tin trong hồ sơ bệnh án của bệnh nhân chỉ lấy được thông tin của 6 bệnh nhân trong đó có 2 bệnh nhân lỗ hoàng điểm , 1 bệnh nhân rách hoại tử võng mạc, 3 bệnh nhân có vết rạch khổng lồ . Vì vậy chúng tôi không thể nhận xét được.
3.2.2. Tình trạng tổn thương hoàng điểm
Bảng 3.5. Tình trạng tổn thương hoàng điểm
BVM chưa qua hoàng điểm BVM đã qua hoàng điểm Tổng cộng p CTĐD n 6 43 49 0.740 % 12.24 87.76 100 VTX n 5 25 30 % 16.67 83.33 100 Tổng cộng n 11 68 79 % 13.93 86.07 100
Nhận xét: Hầu hết các bệnh nhân bị BVM do chấn thương thì tình trạng BVM đều đã qua hoàng điểm, gặp 67 bệnh nhân chiếm tỷ lệ (86.07%), chỉ có 11 bệnh nhân là bị BVM chưa qua hoàng điểm chiếm tỷ lệ (13.93%). Như vậy sự phân bố của tình trạng tổn thương hoàng điểm giữa 2 nhóm bệnh nhân CTĐD và VTX là như nhau 3.2.3. Mức độ tăng sinh dịch kính- võng mạc: Bảng 3.6. Mức độ tăng sinh dịch kính- võng mạc Mức độ tăng sinh dịch kính võng mạc p A B C D CTĐD n 26 17 6 0 0.221 % 32.91 21.52 7.59 0
VTX
n 16 6 7 1
% 20.25 7.59 8.86 1.27
Tổng n 42 23 13 1
% 53.16 29.11 16.46 1.27
Nhận xét: Trong cả 2 nhóm BVM do chấn thương thì mức độ tăng sinh dịch kính võng mạc ở giai đoạn A là nhiều nhất: do CTĐD 26 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 32.91%, do VTX có 16 bệnh nhân chiếm 20.25%. Giai đoạn B: nhóm CTĐD có 17 bệnh nhân chiếm 21.52 bệnh nhân, còn nhóm VTX chỉ có 6 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 7.59%. Giai đoạn C (C1,C2,C3): nhóm CTĐD có 6 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 7.59%, nhóm VTX có 7 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 8.86%. Đối với tăng sinh dịch kính võng mạc giai đoạn D1 thì chỉ có 1 bệnh nhân của nhóm VTX chiếm tỷ lệ 1.27% (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
3.2.4. Các tổn thương phối hợp
*/. Những tổn thương phối hợp khác trên mắt BVM do chấn thương nhãn cầu
Biểu đồ 3.1. Những tổn thương phối hợp khác trên mắt BVM do chấn thương nhãn cầu
Nhận xét: Trong BVM do CTĐD chỉ có 5 bệnh nhân có tổn thương giác mạc chiếm tỷ lệ 6.33%, 4 bệnh nhân có tổn thương tiền phòng (Tyndall, XHTP) chiếm tỷ lệ 5.06%, chỉ có 3 bệnh nhân bị tổn thương mống mắt chiếm tỷ lệ 3.8%, nhiều nhất là tổn thương thủy tinh thể gặp 15 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 18.99%, không gặp ở các tổn thương khác.
Đối với BVM do VTX gặp nhiều nhất là tổn thương thể thủy tinh (23) chiếm tỷ lệ 29.11%, đối với các tổn thương khác thì tỷ lệ gần ngang nhau, chỉ có 1 bệnh nhân có dị vật nội nhãn chiếm 1.27%. (p0.013)
3.2.5. Tỷ lệ võng mạc áp chỉ sau 1 lần phẫu thuật ở cả 2 nhóm BVM do CTĐD và VTX nhãn cầu VTX nhãn cầu
Bảng 3.7. Tỷ lệ võng mạc áp chỉ sau 1 lần phẫu thuật ở cả 2 nhóm BVM do CTĐD và VTX nhãn cầu Số lần phẫu thuật Hình thái CT Võng mạc áp sau 1 lần phẫu thuật n (%) Võng mạc áp sau > 1 lần phẫu thuật n (%) Tổng cộng n (%) P CTĐD 34 (69.39) 15 (30.61) 49(100) 0.004 VTX 11 (36.67) 19 (63.33) 30(100) Tổng cộng 45 (56.96) 34 (43.04) 79(100)
Nhận xét: Tỷ lệ võng mạc áp sau 1 lần phẫu thuật của nhóm BVM do CTĐD