Có rất nhiều phương pháp phẫu thuật khác nhau để điều trị bệnh BVM. Mỗi phương pháp có những ưu, nhược điểm riêng. Câu hỏi ở đây là lựa chọn phương pháp nào điều trị phù hợp cho từng bệnh nhân, từng hình thái BVM khác nhau để đạt được kết quả điều trị tốt nhất.
4.3.1.1.Chỉ định phẫu thuật đai/độn củng mạc trong điều trị BVM do chấn thương
Đa phần bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là bệnh nhân trẻ, dịch kính còn rất đặc, chưa có hiện tượng hóa lỏng của dịch kính và hiện tượng bong dịch kính sau. Dịch kính đặc và dính chặt vào võng mạc bên dưới sẽ làm cho phẫu thuật CDK gặp rất nhiều khó khăn, nên trong tất cả các trường hợp không có các rối loạn trầm trọng trong buồng dịch kính (XHDK nặng, VMNN, TSDKVM giai đoạn trầm trọng…), để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân, chúng tôi thường tiến hành phẫu thuật đặt đai/độn củng mạc. Đai/ độn củng mạc là phương pháp đã được kiểm chứng có tỷ lệ thành công cao, dao động từ 72,4% đến 96% theo các báo cáo về BVM do CTĐD nhãn cầu [42],[77],[103]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, ở lần phẫu thuật đầu tiên, phương pháp đai/độn củng mạc được chỉ định điều trị cho 48 bệnh nhân BVM do CTĐD nhãn cầu và 7 bệnh nhân bị BVM do VTX nhãn cầu.
Bảy bệnh nhân bị BVM do VTX nhãn cầu được mổ đai củng mạc đều được tiến hành trong giai đoạn đầu của quá trình nghiên cứu. Bảy bệnh nhân này đều là các bệnh nhân trẻ dưới 40 tuổi, chỉ có TSDKVM ở giai đoạn A-B. Cả 7 bệnh nhân đều BVM tái phát hoàn toàn trong vòng 1 tháng sau phẫu thuật do TSDKVM và bỏ sót rách võng mạc hậu cực. Chúng tôi cho rằng phương pháp đai củng mạc đơn thuần không đủ để điều trị BVM do VTX nhãn cầu mà có thể chỉ là một phương pháp điều trị hỗ trợ cho CDK điều trị BVM. So sánh về hiệu quả điều trị của CDK và đai củng mạc trên nhóm bệnh nhân BVM do VTX nhãn cầu, Liggett (1990) [88] cũng cho thấy, tỷ lệ thành công về mặt giải phẫu có thể đạt lên đến 75% trên nhóm bệnh nhân được điều trị bằng CDK so với 8% của nhóm chỉ được điều trị bằng đai củng mạc. Chính vì vậy, sau đó đối với các bệnh nhân ở nhóm BVM do VTX nhãn cầu, chúng tôi đều điều trị bằng CDK có hoặc không phối hợp với đai củng mạc chứ không điều trị bằng đai củng mạc đơn thuần.
Ngay cả trong nhóm được điều trị bằng CDK, đai củng mạc cũng được chỉ định điều trị phối hợp trên 7 bệnh nhân BVM do CTĐD nhãn cầu và 11 bệnh nhân BVM do VTX nhãn cầu. Đa số các bệnh nhân này là bệnh nhân trẻ, dịch kính sau dính rất chặt với võng mạc nên rất khó lấy bỏ hoàn toàn màng hyaloid sau. Hơn nữa, các bệnh nhân này có thủy tinh thể còn trong, hoặc chỉ đục/lệch rất nhẹ, không cần can thiệp lấy thủy tinh thể ngay tại thời điểm phẫu thuật, vì vậy việc cắt sạch dịch kính ở phía trước là rất khó khăn hoặc không thể nếu không lấy đi thủy tinh thể còn trong. Lúc này, đai củng mạc có tác dụng làm giảm các co kéo của võng mạc phía trước, qua đó giảm được tỷ lệ BVM tái phát [100]. Đặt đai củng mạc sau khi CDK trong các bệnh lý dịch kính, võng mạc sau chấn thương ngay cả khi không có BVM được một số phẫu thuật viên dịch kính-võng mạc chấn thương ủng hộ [26],[100]. Có lẽ, nhờ khả năng làm giảm các co kéo ở vùng nền của dịch kính, bao phủ tốt vùng
võng mạc dễ xuất hiện các rách võng mạc sẽ làm giảm tỷ lệ BVM trên các mắt này và làm giảm tỷ lệ BVM tái phát trên các mắt vốn đã có BVM.
4.3.1.2. Chỉ định CDK điều trị BVM do chấn thương
Tỷ lệ CDK ở nhóm BVM do VTX (89,9%) cao hơn hẳn so với tỷ lệ BVM do CTĐD (41,5%) nhãn cầu (p=0,001). Kết quả này cũng trùng với kết quả nghiên cứu của Sheard (2007) [116] với tỷ lệ CDK trong nhóm BVM do VTX là 94,1% trong khi đó, tỷ lệ này ở nhóm CTĐD nhãn cầu chỉ là 46,7% và Rouberol (2011) [109] với tỷ lệ CDK trong nhóm BVM do VTX là 92% và ở nhóm CTĐD là 60%. Bonnet (1991) lại chỉ định CDK trong 100% các trường hợp BVM do VTX nhãn cầu có hoặc không kèm theo đai củng mạc [24].
* CDK điều trị BVM do VTX: Chúng tôi áp dụng phương pháp CDK ngay từ lần can thiệp đầu tiên để điều trị BVM do VTX nhãn cầu vì các lý do sau đây.
- Thứ nhất, khả năng quan sát võng mạc để khư trú và điều trị được toàn bộ các rách võng mạc cũng như các co kéo của dịch kính lên võng mạc rất khó khăn đối với các mắt có tổn thương giác mạc.
- Thứ hai, trong VTX nhãn cầu, có rất nhiều các yếu tố giúp hàn gắn tổ chức nhưng cũng chính là các yếu tố gây viêm, gây tăng sinh xơ, mà hậu quả cuối cùng là TSDKVM. CDK giúp lấy đi các yếu tố này, giải phóng một cách triệt để các co kéo của dịch kính lên võng mạc, giúp quá trình áp lại của võng mạc được dễ dàng hơn.
- Thứ ba, CDK giúp lấy đi khung sườn, mà trên đó, các tế bào tăng sinh sẽ phát triển.
- Thứ tư, trong nghiên cứu của chúng tôi, 100% các bệnh nhân bị BVM do chấn thương có các rối loạn khác nhau trong buồng dịch kính, ngoài ra có tới 44,9% bệnh nhân có đục vỡ thủy tinh thể.
- Thứ năm, CDK giúp điều trị cho 1 số trường hợp như rách võng mạc khu trú ở cùng hậu cực, lỗ hoàng điểm, rách võng mạc khổng lồ, rách do điểm
chạm của DVNN thường nằm rất sâu về phía sau mà đai/độn đơn thuần không thể tiến tới.
* CDK điều trị BVM do CTĐD: Trong 34 bệnh nhân (41,5%) được chỉ định phẫu thuật CDK điều trị BVM do CTĐD, chỉ có 10 bệnh nhân có TSDKVM giai đoạn C trở lên. Đối với 24 bệnh nhân chỉ có TSDKVM giai đoạn A-B, CDK được áp dụng cho 6 bệnh nhân có rách võng mạc khu trú vùng hậu cực mà đai/độn củng mạc đơn thuần không thể tiến tới, 2 trường hợp BVM có kèm theo rách võng mạc khổng lồ, 8 mắt BVM có kèm theo XHDK. Tám mắt còn lại, BVM xảy ra trên nhóm bệnh nhân lớn hơn 50 tuổi, dịch kính sau đã hóa lỏng và bong sau hoàn toàn. Cả 8 bệnh nhân này đều được CDK điều trị BVM chỉ có ấn độn bên trong nhãn cầu mà không cần ấn độn thêm bên ngoài bằng đai củng mạc. Cùng với sự phát triển của phẫu thuật dịch kính-võng mạc, phương pháp CDK điều trị BVM có kèm theo ấn độn nội nhãn bằng khí nở và không kèm theo ấn độn củng mạc bên ngoài nhãn cầu càng được chỉ định rộng rãi không chỉ với các trường hợp BVM có rách võng mạc nằm ở các kinh tuyến giờ phía trên mà còn áp dụng cả cho các trường hợp có rách võng mạc nằm ở phía dưới. Các nghiên cứu gần đây cho thấy, phương pháp này đem lại kết quả về mặt giải phẫu và chức năng tương đương với phương pháp đai/độn củng mạc. Hơn nữa, phương pháp còn giúp tránh được một loạt các biến chứng của phẫu thuật đai củng mạc, đặc biệt là các tránh được các thay đổi về khúc xạ sau mổ cũng như phản ứng đau trong và sau mổ do co kéo nhiều các cơ vận nhãn [13],[70],[71],[94],[128],[130]. Tuy nhiên, phương pháp mổ CDK điều trị BVM không kèm theo ấn độn ngoài nhãn cầu chỉ áp dụng được cho các bệnh nhân đã có hóa lỏng dịch kính và bong dịch kính sau, có TSDKVM nhẹ giai đoạn A-B cũng như không có các yếu tố nguy cơ của TSDKVM nên hầu như không được áp dụng đối với nhóm bệnh nhân bị BVM sau chấn thương-là nhóm bệnh nhân trẻ tuổi với dịch kính sau còn đặc
và bám chặt vào võng mạc. Tuy nhiên, để cải biên cho phương pháp này, trong một số trường hợp bệnh nhân có TSDKVM ở giai đoạn C, có các yếu tố nguy cơ gây TSDKVM (XHDK, bệnh nhân trẻ..) chúng tôi tiến hành CDK, ấn độn nội nhãn bằng dầu silicon không kèm ấn độn ngoài nhãn cầu bằng đai củng mạc.
4.3.1.3. Chỉ định dùng khí nở hoặc dầu silicon để ấn độn nội nhãn
Tất cả các trường hợp có can thiệp vào buồng dịch kính trong nghiên cứu của chúng tôi đều được ấn độn nội nhãn bằng khí nở hoặc dầu silicon.
Nói chung, đa số các tác giả đều thống nhất chỉ định dùng dầu silicon trong trường hợp BVM tái phát sau khi đã được phẫu thuật CDK điều trị BVM và ấn độn nội nhãn bằng khí nở. Tuy nhiên, sử dụng dầu silicon nội nhãn trong lần phẫu thuật đầu tiên vẫn còn là vấn đề cần cân nhắc. Một số tác giả chỉ sử dụng khí nở để ấn độn nội nhãn đã đạt được tỷ lệ thành công tương đối cao về mặt giải phẫu chỉ với một lần phẫu thuật như Bonnet (1991) là 70,5% [24], Han (1990) là 68% [66], Liggett (1990) là 75% [88]. Tuy nhiên, một số tác giả khác lại cho rằng trong 1 số trường hợp BVM có kèm theo các yếu tố nguy cơ của TSDKVM (XHDK nặng, VMNN, rách võng mạc khổng lồ…) chỉ sử dụng khí nở nội nhãn mà không dùng dầu silicon cho lần phẫu thuật đầu tiên có thể làm tăng tỷ lệ thất bại hoàn toàn do TSDKVM [34], [63], [135]. Đặc biệt, trong VMNN , dầu silicon được sử dụng ngay cả khi không có BVM cũng làm giảm đáng kể tỷ lệ BVM sau phẫu thuật CDK, làm tăng kết quả cả giải phẫu cũng như chức năng cho bệnh nhân so với nhóm chỉ được sử dụng ấn độn nội nhãn bằng khí nở [18]. Vì vậy, một số tác giả đã đề xuất sử dụng dầu silicon ngay cho lần phẫu thuật đầu tiên cho những bệnh nhân BVM có nguy cơ TSDKVM cao [14]. Nashed (2011) [97] sử dụng dầu silicon trong 100% các trường hợp BVM do VTX nhãn cầu ngay trong lần
phẫu thuật đầu tiên và qua đó, tác giả nhận thấy có thể hạn chế được tỷ lệ TSDKVM nặng sau mổ. Nghiên cứu của Bajaire (2006) [20], trên nhóm bệnh nhân có tổn thương dịch kính-võng mạc do chấn thương cần được điều trị bằng CDK cho thấy, tỷ lệ dùng dầu silicon như một phương tiện để ấn độn nội nhãn lên đến 65% trong khi tỷ lệ BVM chỉ là 50,8%. Nghĩa là ngay cả khi không có BVM, tác giả vẫn sử dụng dầu silicon như một phương tiện đề đề phòng BVM và TSDKVM.
Nói chung, trong nghiên cứu của chúng tôi, khí nở thường được sử dụng khi bệnh nhân chỉ có TSDKVM nhẹ giai đoạn A-B, không có các yếu tố nguy cơ gây TSDKVM kèm theo (XHDK, VMNN, rách võng mạc khổng lồ, nhiều rách võng mạc…) và trong quá trình phẫu thuật các co kéo của dịch kính và các màng tăng sinh đều được giải phóng tốt.
Trong 15 mắt (18,3%) BVM do CTĐD nhãn cầu có sử dụng dầu silicon trong lần phẫu thuật đầu tiên, 6 mắt có tăng TSDKVM giai đoạn C2 trở lên, 5 mắt có kèm theo XHDK nặng trong đó có 1 mắt XHDK kèm theo rách võng mạc khổng lồ. Bốn mắt còn lại, trong quá trình phẫu thuật, dịch kính sau dính rất chặt, quá trình bóc tách để làm bong dịch kính sau rất khó khăn và không hoàn toàn, không giải phóng hoàn toàn được màng hyaloid sau trong quá trình phẫu thuật, vì vậy chúng tôi quyết định dùng dầu silicon mặc dù 4 bệnh nhân này trước phẫu thuật chỉ có TSDKVM giai đoạn A-B và các rối loạn dịch kính chỉ ở mức độ vẩn đục.
Đối với 46 mắt (66,6%) được ấn độn nội nhãn bằng dầu silicon điều trị BVM do VTX nhãn cầu, có nhiều lý do để sử dụng dầu silicon như một phương tiện ấn độn nội nhãn ngay từ lần phẫu thuật đầu tiên. Các lý do này thường xuất hiện trên cùng 1 mắt, phối hợp với nhau bao gồm: TSDKVM từ giai đoạn C trở lên, XHDK, VMNN, có cắt võng mạc để giải phóng võng mạc
vào mép vết thương củng mạc cũ, nhiều rách võng mạc, khả năng cắt sạch dịch kính và màng hyaloid sau….