Bảng 3.2. Các phương pháp phẫu thuật
Nhận xét: Ở nhóm BVM do CTĐD nhãn cầu, phương pháp mổ đai/độn củng mạc đơn thuần được lựa chọn nhiều nhất 14 bệnh nhân chiếm tới
(28,6%) các bệnh nhân tiếp theo là CDK-BVM và ấn độn nội nhãn bằng khí nở (12 bệnh nhân) hoặc dầu silicon nội nhãn (11 bệnh nhân) chiếm tỷ lệ gần tương đương nhau (24,5% và 23,3%). Hai phương pháp còn lại CDK-BVM- ấn độn nội nhãn bằng khí nở kết hợp ấn độn ngoài nhãn cầu bằng đai củng mạc (7 bệnh nhân) chiếm 14,3% các bệnh nhân và CDK-BVM ấn độn nội nhãn bằng dầu silicon kèm ấn độn ngoài nhãn cầu bằng đai củng mạc (5 bệnh nhân) chiếm 10,2% các bệnh nhân.
Số mắt bị BVM do VTX nhãn cầu cần phẫu thuật can thiệp vào buồng dịch kính ngay từ lần phẫu thuật thứ nhất là 78 bệnh nhân chiếm đến tỷ lệ 96,7%, chỉ có 3,3% số mắt (1 bệnh nhân) có chỉ định tác động từ bên ngoài để áp lại võng mạc.
3.3. Kết quả lâu dài 3.3.1. Kết quả giải phẫu
Tất cả các bệnh nhân có kết quả võng mạc áp tốt tại thời điểm khám thì được gọi là có kết quả tốt, còn các trường hợp BVM tái phát, BVM khu trú... gọi chung là BVM và các trường hợp teo nhãn cầu đều là có kết quả không tốt
Bảng 3.8. Kết quả giải phẫu
VM áp tốt BVM Teo nhãn cầu p CTĐD n 45 4 0 0.004 % 91.84 8.16 0 VTX n 19 8 3 % 63.33 26.67 10.0 Tổng cộng n 64 12 3 79 % 81.01 15.19 3.8 100
Nhận xét: Kết quả về mặt giải phẫu đối với hình thái BVM do CTĐD có 45 bệnh nhân có kết quả võng mạc áp tốt chiếm tỷ lệ 91.84%, BVM tái phát có 4 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 8.16%. Ở hình thái BVM do VTX thì võng mạc áp tốt có 19 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 63.33%, BVM tái phát có 8 bệnh nhân chiếm tỷ
lệ 26.67%, có 3 bệnh nhân bị teo nhãn cầu chiếm tỷ lệ 10%
- Mối liên quan giữa tuổi và kết quả giải phẫu
Bảng 3.9. Mối liên quan giữa tuổi và kết quả giải phẫu
Tuổi < 15 Tuổi ≥15 n % n % VM áp tốt 7 77.78 57 81.43 VM áp không tốt 2 22.22 13 18.57 p 0.677 (OR=0.80 (0.13 – 6.31)
Nhận xét: Ở nhóm tuổi < 15 tuổi có 7/ 9 bệnh nhân có kết quả tốt về mặt giải phẫu chiếm tỷ lệ 77.78%, có 2 bệnh nhân có kết quả võng mạc áp không tốt tại thời điểm khám chiếm 22.22%. Đối với nhóm tuổi ≥15 tuổi có 57/70 bệnh nhân có kết quả võng mạc áp tốt tại thời điểm khám chiếm tỷ lệ 81.43%, có kết quả không tốt 13 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 18.57%.
- Mối liên quan giữa tỷ lệ võng mạc áp và các loại chấn thương
Bảng 3.10. Mối liên quan giữa tỷ lệ võng mạc áp và các loại chấn thương
CTĐD VTX n % n % VM áp tốt 45 91.83 19 63.33 VM áp không tốt 4 8.17 11 36.67 Tổng cộng 49 100 30 100 p 0.002 OR (95%CI) 6.51 (1.62-28.21)
Nhận xét: Trong hình thái BVM do CTĐD thì võng mạc áp tốt tại thời điểm khám là 45/49 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 91.83%, có 4 bệnh nhân kết quả không tốt chiểm tỷ lệ 8.17% và hình thái BVM do VTX có 19/30 bệnh nhân được kết quả võng mạc áp tốt chiếm tỷ lệ 63.33%, 11 bệnh nhân có kết quả không tốt chiếm tỷ lệ 36.67% .
- Mối liên quan giữa thị lực vào viện và kết quả giải phẫu
chúng tôi chia thị lực vào viện thành 2 nhóm: 1 nhóm thị lực rất kém gồm (thị lực ST(-), ST(+), BBT), 1 nhóm là thị lực hơn BBT gồm các bệnh nhân có thị lực từ đếm ngón tay trở lên
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa thị lực vào viện và kết quả giải phẫu
HTCT TTVM Thị lực rất kém Thị lực > BBT p n % n % CTĐD VM áp tốt 18 94.73 27 90.0 0.999 VM áp không tốt 1 5.27 3 10.0 VTX VM áp tốt 9 60.0 10 66.67 0.705 VM áp không tốt 6 40.0 5 33.33 Nhận xét:
- Mối liên quan giữa xuất huyết dịch kính và kết quả giải phẫu Bảng 3.12. Mối liên quan giữa XHDK và kết quả giải phẫu
HTCT TTVM XHDK(+) XHDK(-) p OR n % n % CTĐD VM áp tốt 4 66.67 41 95.34 0.068 0.10 (0.01- VM áp không tốt 2 33.33 2 4.66 VTX VM áp tốt 14 63.64 5 62.5 0.954 1.05 (0.14- VM áp không tốt 8 36.36 3 37.7
- Mối liên quan giữa mức độ BVM và kết quả giải phẫu
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa mức độ BVM và kết quả giải phẫu
Hình
thái Tình trạng VM BVM<3 góc phần tư n % nBVM toàn bộ% P
CTĐ D VM áp tốt 28 93.33 17 89.47 0.636 VM áp không tốt 2 6.67 2 10.53 VTX VM áp tốt 9 60.0 10 66.67 0.705 VM áp không tốt 6 40.0 5 33.33 OR1: 1.65 (0.15-18.59) OR2: 0.75 (0.13-4.24)
3.3.2. Kết quả chức năng*/ Kết quả về thị lực */ Kết quả về thị lực Bảng 3.14. Kết quả về thị lực ≥20/50 20/200-20/60 ĐNT3m - <20/200 ĐNT< 3m ST(-) P CTĐD n 0 3 6 40 0 % 0 6.12 12.24 81.64 0 VTX n 0 1 2 24 3 0.124 % 0 3.33 6.67 80.0 10.0 Tổng cộng n 0 4 8 64 3 % 0 5.06 10.13 81.01 3.8
*/ Liênquan giữa tuổi của BN tới kết quả về chức năng Bảng 3.15. Liên quan với tuổi của BN
≥20/50 20/200-20/60 ĐNT3m - <20/200 ĐNT< 3m ST(-) p < 15 tuổi n 0 0 2 6 1 0. 29 9 % 0 0 2.53 7.59 1.27 ≥ 15 tuổi n 0 4 6 58 2 % 0 5.06 7.59 73.42 2.54 */ Kết quả nhãn áp
Trong các hồ sơ nghiên cứu mà chúng tôi thu thập được tại kho lư trữ hồ sơ bệnh án thì số bệnh nhân khi vào viện được đo nhãn áp rất ít, vì vậy không đủ thông tin để đánh giá về biến số này.
Bảng 3.16. Liên quan thị lực trước phẫu thuật ≥20/50 20/200-20/60 ĐNT3m - <20/200 ĐNT< 3m ST(-) P Thị lực vào viện n 1 5 8 64 1 % 1.26 6.34 10.13 81.01 1.26 Thị lực tái khám n 0 4 8 64 3 % 0 5.06 10.13 81.01 3.80
*/ Liên quan mức độ tổn thương hoàng điểm trước phẫu thuật
Bảng 3.17 . Liên quan mức độ tổn thương với hoàng điểm trước phẫu thuật ≥20/50 20/200-20/60 ĐNT3m - <20/200 ĐNT< 3m ST(-) P BVM đã qua hoàng điểm n 0 3 5 57 3 % 0 4.41 7.35 83.82 4.41 BVM chưa qua hoàng điểm n 0 1 3 7 0 % 0 9.09 27.27 63.64 0
Bảng 3.18. Liên quan của mức độ BVM với kết quả về chức năng ≥20/50 20/200-20/60 ĐNT3m - <20/200 ĐNT< 3m ST(-) P BVM <3 góc phần tư n 0 3 7 35 0 % 0 6.67 15.56 77.77 0 BVM toàn bộ n 0 1 1 29 3 % 0 2.94 2.94 85.29 8.83 3.4. Các biến chứng muộn Bảng 3.19. Các biến chứng muộn
PT đai/độn CM Phẫu thuật CDK- BVM
CTĐD CTĐD VTX n 14 % n 35 % n 30 % TCHDK 1 7.14 Đục thể thủy tinh/ Đục bao sau 1 7.14 4 11.43 2 6.67 Màng trước VM 1 7.14 Tăng sinh dịch kính-võng mạc 3 8.57 5 16.67 BVM tái phát 4 11.43 8 26.67 Teo nhãn cầu 3 10.0 Nhuyễn dầu 2 6.67
Thải dây Silicon 0
Khác 2 6.67
Chương 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm bệnh nhân
Theo nghiên cứu của Thẩm Trương Khánh Vân[36] thì BVM do chấn thương gặp chủ yếu ở nam giới( chiếm 94%), nữ giới chỉ chiếm phần rất nhỏ (6%) và gặp chủ yếu ở nhóm tuổi lao động (từ 16-55 tuổi) chiếm 80%, cao nhất là lứa tuổi 16-40 tuổi chiếm 41.0%
Nghiên cứu của Lê Thanh Trà[14] cho thấy bệnh nhân bị BVM do chấn thương cũng gặp chủ yếu ở lứa tuổi 16-55 tuổi (chiếm tỷ lệ 72.4%).
Trong nghiên cứu của Goffstiein[55] thấy bệnh nhân bị BVM do chấn thương tập trung chủ yếu ở tuổi trẻ dưới 40 tuổi (chiếm tỷ lệ 80%) trong đó tập trung chủ yếu ở nhóm tuổi 10-20 tuổi
Cũng theo các tác giả khác nghiên cứu về các lĩnh vực của chấn thương mắt [7] [8] [11] [12] [13] thì cũng gặp đa phần là ở người trẻ tuổi, trong độ tuổi lao động
Các nghiên cứu trên cũng phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi, trong nghiên cứu này gồm 79 bệnh nhân có tuổi trung bình là 35.3 ± 15.1. Bệnh nhân thấp tuổi nhất là 5 tuổi, bệnh nhân cao tuổi nhất là 67 tuổi, chủ yếu là nam giới có 67 chiếm tỷ lệ 84.81%, nữ có 12 bệnh nhân chiếm 15.19%. Phân tích theo nhóm tuổi thì thấy tập trung chủ yếu ở nhóm tuổi từ 16-60, trong đó nhóm tuổi 16-40 gặp 30 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 49.4%, nhóm tuổi 41-60 gặp 28 bệnh nhân chiếm 35.4%. Đây cũng là đặc điểm lâm sang nổi bật của bệnh nhân BVM do chấn thương, khác với đặc điểm lâm sang BVM nguyên phát thì độ tuổi trung bình thường từ 50-60 tuổi, và tỷ lệ nữ thường nhiều hơn nam [2] [5] [56].
Trong BVM do chấn thương tỷ lệ nam nhiều hơn nữ có thể là do nam giới thường tham gia vào các lao động nặng nhọc hơn cũng như tham gia các trò chơi thể thao như tennis và cầu lông, khi tham gia giao thông cũng thường đi nhanh và ẩu hơn nữ giới.
4.1.2. Hình thái chấn thương
Nghiên cứu của Lê Thi Thanh Trà[14] thì tỷ lệ BVM do CTĐD là 48.3%, còn BVM do VTX chiếm tỷ lệ 51.7%, còn trong nghiên cứu của Thẩm Trương Khánh Vân [36] BVm do CTĐD là 54.3%còn BVM do VTX chiếm tỷ lệ 45.7%. Theo tác giả Đỗ Như Hơn và Thẩm Trương Khánh Vân[10] cũng có kết quả tương tự BVM do CTĐD là 54.6%, còn BVM do VTX chiếm tỷ lệ 45.4%.
Tuy nhiên theo các nghiên cứu của các tác giả nước ngoài thì thấy rằng: Nghiên cứu của Goffstein [55] BVM do CTĐD là 81.1%, còn BVM do VTX chiếm tỷ lệ 18.9%. Của Laatikanen tỷ lệ này là 68.4% CTĐD và 31.6% VTX[57] , nghiên cứu của Torquist[58] cho thấy tỷ lệ BVM do CTĐD là 68.4%, còn BVM do VTX chiếm tỷ lệ 31.6%.
Trong nghiên cứu của chúng tôi BVM do chấn thương có 49 bệnh nhân bị BVM do CTĐD chiếm 62% so với 30 bệnh nhân BVM do VTX nhãn cầu (38%) tương đương với các nghiên cứu của các tác giả trong nước. Điều này có thể lý giải rằng có thể do trình độ dân trí của ta còn chưa bằng nước ngoài nên sự ý thức về bệnh tật còn hạn chế, nhiều bệnh nhân không nhớ tiền sử chấn thương của mình nên có khi lại được điều trị ở khoa Đáy Mắt - Màng bồ đào.
4.1.3. Hoàn cảnh xảy ra chấn thương:
Theo nghiên cứu của Kuhn F., và cs(2004) [21] thì tỷ lệ chấn thương thường gặp nhất là do sinh hoạt(42%) tiếp theo là do lao động(19%), do tai nạn giao thông(16%), thấp nhất là do thể dục thể thao(13%)
Trong những nghiên cứu của Nguyễn Thị Nhất Châu(2000) [6], Nguyễn Thị Thu Yên(2004) [15], Lê Thanh Trà(2005) [14] cũng cho thấy tỷ lệ chấn thương do sinh hoạt vẫn cao nhất.
Nghiên cứu của Thẩm Trương Khánh Vân(2012) [36] cho thấy tỷ lệ BVM do sinh hoạt khá cao(56.3%), tiếp đó là do lao động(28.5%), do thể dục thể thao(9.2%), thấp nhất là do tai nạn giao thông chỉ chiếm tỷ lệ 6%
Trong nghiên cứu của chúng tôi cũng khá tương đồng với kết quả BVM do tai nạn sinh hoạt chiếm tỷ lệ 46.8%, thấp hơn chút là nguyên nhân do lao động chiếm tỷ lệ 40.5%, thấp hơn lần lượt là nguyên nhân do tai nạn giao thông (8.9%) thể dục thể thao(3.8%).
4.2. Đặc điểm lâm sàng4.2.1. Tổn thương dịch kính 4.2.1. Tổn thương dịch kính
Nghiên cứu của Cardilo và cộng sự(1997) [59], theo ông xuất huyết dịch kính là yếu tố nguy cơ độc lập có ý nghĩa nhất trong sự hình thành và phát triển tăng sinh dịch kính võng mạc, nó là yếu tố hàng đầu gây thất bại cho các phẫu thuật viên BVM, tác giả cho rằng khi đã có xuất huyết dịch kính thì nguy cơ tăng sinh dịch kính võng mạc lên gấp 31.8 lần, điều đó có nghiã là sẽ tăng nguy cơ BVM và làm cho việc điều trị cũng khó khăn hơn rất nhiều và đồng thời BVM tái phát tăng theo.
Bảng 4.1. Tổn thương XHDK theo các tác giả Stt Tác giả CTĐD VTX (%) 1 Johston (1991) [52] 52% 2 Sarrazin (2004) [41] 4.4% 8% 3 Lee (2009) [60] 13% 4 Ehrlich (2011) [61] 53.8 33.3% 5 Rouberol (2011) [42] 16% 16% 6 T.T. Khánh Vân(2012) [36] 29.3% 76.8% 7 V.T.Hải Yến 12.24% 73.33%
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của các tác giả trên
Theo nghiên cứu của Thẩm Trương Khánh Vân [36] thì viêm mủ nội nhãn gặp nhiều thứ 2 sau xuất huyết dịch kính chiếm tỷ lệ 21.7%.
Trong tổn thương dịch kính trong nhóm VTX chúng tôi gặp 2 trường hợp có viêm mủ nội nhãn do có dị vật nội nhãn chiếm tỷ lệ 6.67%, đây cũng là nguyên nhân gây kích thích quá trình tăng sinh dịch kính võng mạc. Đồng thời dị vật nội nhãn cũng gây các tổn thương phá hủy tổ chức, quá trình điều trị các bệnh nhân có tiền sử dị vật nội nhãn sẽ rất nặng nề.
4.2.2. Tổn thương võng mạc
Các tổn thương võng mạc không chỉ đóng vai trò quan trọng trong kết quả điều trị sau mổ về mặt giải phẫu mà còn có vai trò quyết định trong việc hồi phục về mặt chức năng sau phẫu thuật.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, BVM toàn bộ chiếm tỷ lệ cao nhất cho cả 2 nhóm bệnh nhân (21,9% đối với CTĐD và 27,2% đối với VTX) và BVM đã lan qua hoàng điểm chiếm đến 86% các trường hợp. Mức độ BVM và tình trạng hoàng điểm sẽ quyết định khả năng phục hồi của thị lực sau này.
Cũng tương tự như các nghiên cứu khác nhau về BVM do CTĐD nhãn cầu, vị trí rách võng mạc thường gặp nhất trong nghiên cứu của chúng tôi là vị trí thái dương dưới (47,6%) và vị trí rách võng mạc ít gặp nhất là vị trí mũi dưới (8,5%) [42],[77],[89],[103],[117],[122]. Đó là do cấu tạo giải phẫu của hốc mắt với vị trí thái dương dưới ít được bảo vệ bởi các thành xương hốc mắt và vị trí mũi dưới lại là vị trí được bảo vệ nhiều nhất bởi các thành xương hốc mắt.
Tuy nhiên, trong BVM do VTX nhãn cầu nghiên cứu của chúng tôi lại cho thấy, tỷ lệ rách võng mạc xuất hiện tại 2 góc phần tư thái dương trên (32,9%) và thái dương dưới (34,3%) với mũi trên (14,3%) và mũi dưới (11,4%) với tỷ lệ gần tương đương nhau. Một nghiên cứu của Cox [43] về BVM do VTX nhãn cầu cho thấy rách võng mạc xuất hiện nhiều nhất tại vị trí mũi trên (34,1%), ở các kinh tuyến còn lại, rách võng mạc xuất hiện với tỷ lệ gần tương đương nhau. Theo chúng tôi, việc xuất hiện rách võng mạc sau VTX nhãn cầu phụ thuộc rất nhiều vào vị trí của vết thương xuyên, điểm chạm của dị vật lên võng mạc cũng như kỹ thuật xử trí cấp cứu vết thương ban đầu của từng phẫu thuật viên. Rách võng mạc sau vết thương xuyên có thể hình thành do bản thân rách của võng mạc tại vị trí vết thương hay điểm chạm của DVNN hoặc rách võng mạc cũng có thể hình thành trong quá trình lấy DVNN tuy nhiên tỷ lệ rách võng mạc hình thành theo cơ chế này chiếm tỷ lệ không cao. Trong nghiên cứu của Cox tỷ lệ võng mạc bị xé rách theo cơ chế trên là 20% trong đó có một nửa các trường hợp rách võng mạc hình thành do điểm chạm của dị vật và trong quá trình lấy dị vật bằng nam châm và theo Ruiz là 9,1% [110]. Đa phần các trường hợp, rách võng mạc sau VTX nhãn cầu xuất hiện do các co kéo đột ngột (xuất hiện do thoát dịch kính do bản thân VTX nhãn cầu hay do thao tác khâu phục hồi nhãn cầu thô bạo, chèn ép nhiều lên một nhãn cầu không toàn vẹn) hoặc co kéo mãn tính của dịch
kính lên võng mạc (tạo nên bởi các dải dây chằng tăng sinh xơ, các cầu dính dịch kính-võng mạc, hình thành trong quá trình làm sẹo của tổ chức). Các rách võng mạc theo cơ chế này thường xuất hiện ở vị trí đối diện của vết thương xuyên nhãn cầu [43],[110].
Đặc biệt, trong nghiên cứu của chúng tôi có 5 bệnh nhân (7,2%) không có rách võng mạc. 3/5 trường hợp BVM xuất hiện rất sớm, ngay ngày thứ 2 sau mổ. Trong quá trình phẫu thuật, chúng tôi nhận thấy toàn bộ khối dịch kính bị kéo về phía vị trí vết thương giác củng mạc nhổ giật võng mạc ra phía