Các tổn thương võng mạc không chỉ đóng vai trò quan trọng trong kết quả điều trị sau mổ về mặt giải phẫu mà còn có vai trò quyết định trong việc hồi phục về mặt chức năng sau phẫu thuật.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, BVM toàn bộ chiếm tỷ lệ cao nhất cho cả 2 nhóm bệnh nhân (21,9% đối với CTĐD và 27,2% đối với VTX) và BVM đã lan qua hoàng điểm chiếm đến 86% các trường hợp. Mức độ BVM và tình trạng hoàng điểm sẽ quyết định khả năng phục hồi của thị lực sau này.
Cũng tương tự như các nghiên cứu khác nhau về BVM do CTĐD nhãn cầu, vị trí rách võng mạc thường gặp nhất trong nghiên cứu của chúng tôi là vị trí thái dương dưới (47,6%) và vị trí rách võng mạc ít gặp nhất là vị trí mũi dưới (8,5%) [42],[77],[89],[103],[117],[122]. Đó là do cấu tạo giải phẫu của hốc mắt với vị trí thái dương dưới ít được bảo vệ bởi các thành xương hốc mắt và vị trí mũi dưới lại là vị trí được bảo vệ nhiều nhất bởi các thành xương hốc mắt.
Tuy nhiên, trong BVM do VTX nhãn cầu nghiên cứu của chúng tôi lại cho thấy, tỷ lệ rách võng mạc xuất hiện tại 2 góc phần tư thái dương trên (32,9%) và thái dương dưới (34,3%) với mũi trên (14,3%) và mũi dưới (11,4%) với tỷ lệ gần tương đương nhau. Một nghiên cứu của Cox [43] về BVM do VTX nhãn cầu cho thấy rách võng mạc xuất hiện nhiều nhất tại vị trí mũi trên (34,1%), ở các kinh tuyến còn lại, rách võng mạc xuất hiện với tỷ lệ gần tương đương nhau. Theo chúng tôi, việc xuất hiện rách võng mạc sau VTX nhãn cầu phụ thuộc rất nhiều vào vị trí của vết thương xuyên, điểm chạm của dị vật lên võng mạc cũng như kỹ thuật xử trí cấp cứu vết thương ban đầu của từng phẫu thuật viên. Rách võng mạc sau vết thương xuyên có thể hình thành do bản thân rách của võng mạc tại vị trí vết thương hay điểm chạm của DVNN hoặc rách võng mạc cũng có thể hình thành trong quá trình lấy DVNN tuy nhiên tỷ lệ rách võng mạc hình thành theo cơ chế này chiếm tỷ lệ không cao. Trong nghiên cứu của Cox tỷ lệ võng mạc bị xé rách theo cơ chế trên là 20% trong đó có một nửa các trường hợp rách võng mạc hình thành do điểm chạm của dị vật và trong quá trình lấy dị vật bằng nam châm và theo Ruiz là 9,1% [110]. Đa phần các trường hợp, rách võng mạc sau VTX nhãn cầu xuất hiện do các co kéo đột ngột (xuất hiện do thoát dịch kính do bản thân VTX nhãn cầu hay do thao tác khâu phục hồi nhãn cầu thô bạo, chèn ép nhiều lên một nhãn cầu không toàn vẹn) hoặc co kéo mãn tính của dịch
kính lên võng mạc (tạo nên bởi các dải dây chằng tăng sinh xơ, các cầu dính dịch kính-võng mạc, hình thành trong quá trình làm sẹo của tổ chức). Các rách võng mạc theo cơ chế này thường xuất hiện ở vị trí đối diện của vết thương xuyên nhãn cầu [43],[110].
Đặc biệt, trong nghiên cứu của chúng tôi có 5 bệnh nhân (7,2%) không có rách võng mạc. 3/5 trường hợp BVM xuất hiện rất sớm, ngay ngày thứ 2 sau mổ. Trong quá trình phẫu thuật, chúng tôi nhận thấy toàn bộ khối dịch kính bị kéo về phía vị trí vết thương giác củng mạc nhổ giật võng mạc ra phía trước kèm theo xuất huyết dưới võng mạc nặng. 2 trường hợp còn lại, BVM xuất hiện muộn ngoài một tháng sau chấn thương ban đầu và đều liên quan đến TSDKVM. Kết quả này phù hợp với một nghiên cứu của Han về BVM xuất huyết sau VTX nhãn cầu, trong 4 mắt BVM xuất huyết nặng, chỉ có 1 mắt có rách võng mạc được tìm thấy trong quá trình phẫu thuật [66].
Bàn luận về hình thái rách võng mạc, chúng tôi nhận thấy trong rất nhiều báo cáo về BVM do CTĐD nhãn cầu, ĐCVM thường chiếm tỷ lệ rất cao. Tỷ lệ ĐCVM theo báo cáo của Goffstein [62] là 53%, của Cox [42] là 53,9%, của Johnston [77] là 63,6% và của Ruiz [110] là 9/11 mắt. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi, rách võng mạc do ĐCVM chỉ đứng hàng thứ 2 sau các rách võng mạc hình móng ngựa (45,1%) với tỷ lệ là 25,6%. Kết quả thu được của chúng tôi tương đối gần với kết quả của 2 nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân châu Á là Lee [89] và Shukla [117] với tỷ lệ rách võng mạc móng ngựa chiếm tỷ lệ cao nhất lần lượt là 31,1% và 45,45% so với ĐCVM chỉ chiếm tỷ lệ 23,8% và 12,73%. Chúng tôi cho rằng, trong nghiên cứu của chúng tôi, vai trò của sóng phản hồi trong chấn thương ở đây thường ít hơn so với các tác động trực tiếp của sang chấn lên nhãn cầu và vai trò của các cầu dính dịch kính lên hắc võng mạc xuất hiện sau phản ứng viêm. Cũng chính vì
lý do này mà hình thái rách võng mạc hình móng ngựa cũng gặp nhiều nhất trong BVM do VTX nhãn cầu.
4.2.3. Các tổn thương phối hợp
Tổn thương phối hợp thường gặp nhất trong CTĐD nhãn cầu (bảng 3.4) ở đây là tổn thương thủy tinh thể (43,9%) trong đó đục thủy tinh thể (17,1%) và đục lệch thủy tinh thể (24,4%) chiếm chủ yếu. Tiếp theo là các tổn thương khác nhau của mống mắt (19,5%) trong đó đứt chân mống mắt chiếm 6,1%. Theo nghiên cứu của Johnston (1991) [77] trên nhóm bệnh nhân bị BVM do CTĐD nhãn cầu, lệch thủy tinh thể là tổn thương phối hợp đứng hàng thứ 2 sau xuất huyết tiền phòng chiếm tỷ lệ 14,2% và đứt chân mống mắt là 5,2%. Một nghiên cứu khác của Lee và cộng sự (2009) [89] cũng cho thấy là lệch thủy tinh thể là tổn thương phối hợp thường gặp nhất trong CTĐD nhãn cầu. Chúng tôi cho rằng các tổn thương như phù giác mạc, xuất huyết tiền phòng xuất hiện trong nghiên cứu của chúng tôi ít không hẳn là do bệnh nhân không có các triệu chứng này mà thường do bệnh nhân thường không lưu giữ được hồ sơ của các lần thăm khám đầu tiên ngay sau khi xảy ra chấn thương. Khi bệnh nhân quay lại khám với các triệu chứng của BVM thì các dấu hiệu có tính chất cấp tính trên đã không còn nữa. Điều này cũng phù hợp là trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có 8 bệnh nhân có BVM xuất hiện sớm trong vòng 1 tuần sau CTĐD nhãn cầu.
Các tổn thương phối hợp khác bên cạnh tổn thương dịch kính-võng mạc xuất hiện trong 100% các trường hợp BVM do VTX nhãn cầu (bảng 3.5) trong đó 93% các trường hợp đã trải qua ít nhất 1 lần phẫu thuật. Cũng tương tự như BVM do CTĐD nhãn cầu, các tổn thương thủy tinh thể cũng chiếm tỷ lệ cao nhất 81,2% trong đó đục vỡ thủy tinh thể chiếm đến 44,9% các trường hợp. Kết quả thu được của chúng tôi cao hơn hẳn so với các nghiên cứu khác về tổn thương phần sau của nhãn cầu như nghiên cứu của Nguyễn Thị Nhất
Châu (2000) [3] có tỷ lệ tổn thương thủy tinh thể là 49,15% trong đó đục vỡ thủy tinh thể là 16.95%, Phạm Văn Dung (2009) là 60,7% trong đó đục vỡ thủy tinh thể là 19,64% [4]. Sự khác biệt này cho thấy, có thể tổn thương thủy tinh thể, nhất là tổn thương đục vỡ có vai trò rất quan trong trong việc thúc đẩy sự hình thành và phát triển của BVM sau VTX nhãn cầu. Đó là do chất thủy tinh thể đục vỡ có thể thúc đẩy quá trình hình thành và phát triển của viêm màng bồ đào –một trong số những yếu tố gây TSDKVM [31], [133].