3.2.1. Bƣớc đầu phân tích hiệu quả điều trị
3.2.1.1. Phân tích đáp ứng qua kích thƣớc khối u của nhóm giai đoạn muộn theo tiêu chuẩn RECIST
Các bệnh nhân GIST được điều trị tái phát, di căn bằng Imatinib (Glivec) được đánh giá hiệu quả điều trị dựa trên sự thay đổi của kích thước khối u theo kết quả theo dõi định kỳ bằng chẩn đoán hình ảnh. Việc đánh giá hiệu quả điều trị đượcáp dụng theo tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng cho khối u đặc RECIST.
Bảng 3.8: Đáp ứng điều trị qua đánh giá kích thước u
Đáp ứng Số BN Tỷ lệ % Đư ợc k iể m s o át Hoàn toàn 5 12,8 % 87,2% Một phần 8 20,5 % Bệnh ổn định 21 53,9 % Tiến triển 5 12,8 % Tổng 39 100 % Nhận xét:
Trong 39 bệnh nhân nhóm giai đoạn muộn: kết quả đánh giá đáp ứng điều trị qua sự thay đổi của kích thước khối u cho thấy đa số bệnh nhân có đáp ứng với thuốc. Trong đó, tỷ lệ bệnh nhân có kích thước u không đổi là cao nhất: 53,9%, tỷ lệ bệnh nhân đáp ứng một phần có tỷ lệ khá cao: 20,5%, tỷ lệ bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn chiếm 12,8%. Như vậy có tổng số 33,3% bệnh nhân có đáp ứng toàn bộ và 87,2% bệnh nhân có bệnh được kiểm soát:
38
tình trạng bệnh không đổi hoặc suy giảm kích thước u. Tỷ lệ bệnh nhân có bệnh tiến triển thấp chiếm 12,8%.
3.2.1.2. Phân tích đáp ứng qua sự thay đổi kích thƣớc khối u trƣớc và sau điều trị của nhóm giai đoạn muộn
Bảng 3.9: Đánh giá kích thước khối u trước và sau điều trị
Số BN Khoảng kích thƣớc u (cm) Kích thƣớc u TB lúc bắt đầu điều trị (cm) Kích thƣớc u TB khi kết thúc theo dõi (cm) 18 < 2 0,1 0,1 10 2,1 – 5,0 4,0 2,6 9` 5,1 – 10 6,9 5,0 2 >10 15,6 7,35 TB 3,46±0,67 2,42±0,52 P < 0,05 Nhận xét:
Các bệnh nhân trong nhóm giai đoạn muộn có kích thước khối u sau khi điều trị bằng Imatinib đã giảm: kích thước trung bình của các khối u giảm từ 3,46 cm xuống còn 2,42 cm. So sánh kích thước khối u trước và sau điều trị cho thấy kích thước khối u sau điều trị nhỏ hơn trước khi điều trị, khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,05).
Trong 39 bệnh nhân ở nhóm giai đoạn muộn có một lượng khá lớn các bệnh nhân có kích thước khối u trước và sau điều trị đều là 0 cm (35,9%), đây là các bệnh nhân được sử dụng Imatinib sau khi phẫu thuật triệt căn khối u, sau thời gian theo dõi, bệnh nhân vẫn chưa có sự xuất hiện của khối u tái phát hay di căn nào. Kích thước khối u của 46,1% bệnh nhân giảm so với trước khi điều trị, tỷ lệ khối u có kích thước tăng thấp: 17,9%.
39
3.2.1.3. Phân tích tình trạng tái phát, di căn ở nhóm điều trị bổ trợ
Hình 3.1: Đồ thị tỷ lệ tái phát, di căn ở nhóm điều trị bổ trợ
Nhận xét:
Trong số 35 bệnh nhân GIST điều trị bổ trợ bằng Imatinib sau phẫu thuật cắt khối u đa số bệnh nhân không có tái phát - di căn, tỷ lệ này là 91,4%. Tỷ lệ bệnh nhân có di căn rất thấp: 8,6%, không có bệnh nhân nào có di căn.
3.2.1.4. Phân tích thời gian sống không bệnh của bệnh nhân nhóm điều trị bổ trợ.
Sử dụng phương pháp Kaplan- Meier để ước tính thời gian sống không bệnh của nhóm điều trị bổ trợ, ta được kết quả:
Trong 35 bệnh nhân điều trị bổ trợ, có 3 bệnh nhân xuất hiện di căn gan ở các thời điểm 6 tháng, 12 tháng và 18 tháng, không có bệnh nhân nào tái phát. 8.60% 0% 91.40% Di căn Tái phát Không
40
Hình 3.2: Đồ thị Kaplan Meier về thời gian sống không bệnh của nhóm bổ trợ Tỷ lệ sống không có tái phát-di căn sau 6 tháng là 97,1% (SE= 2,9%) Tỷ lệ sống không có tái phát-di căn sau 12 tháng là 93,9% (SE= 4,2%) Tỷ lệ sống không có tái phát-di căn sau 18 tháng là 84,5% (SE= 9,7%) Thời gian sống không có tái phát, di căn trung bình là 37,7 tháng (SE=2,5), 95% CI (32,9-42,6)
3.2.1.5. Phân tích thời gian sống không tiến triển bệnh của bệnh nhân nhóm giai đoạn muộn
Sử dụng phương pháp Kaplan- Meier để ước tính thời gian sống không tiến triển bệnh của nhóm điều trị bổ trợ, ta được kết quả:
Trong 39 bệnh nhân giai đoạn muộn, có 5 bệnh nhân có bệnh tiến triển, kích thước khối u tăng hoặc xuất hiện ổ di căn mới ở các thời điểm 4 tháng,7 tháng, 13 tháng, 16 tháng và 20 tháng.
41
Hình 3.3: Đồ thị Kaplan Meier về thời gian sống không tiến triển bệnh của nhóm giai đoạn muộn
Tỷ lệ sống không tiến triển bệnh sau 4 tháng là 97,4% (SE= 2,5%) Tỷ lệ sống không tiến triển bệnh sau 7 tháng là 94,9% (SE= 3,5%) Tỷ lệ sống không tiến triển bệnh sau 13 tháng là 91,2% (SE= 4,9%) Tỷ lệ sống không tiến triển bệnh sau 16 tháng là 87,1% (SE= 6,2%) Tỷ lệ sống không tiến triển bệnh sau 20 tháng là 82,7% (SE= 7,3%) Thời gian sống không tiến triển bệnh trung bình là 41,2 tháng (SE=2,4), 95% CI (36,5-45,9).
42
3.2.1.6. Các yếu tố liên quan đến hiệu quả điều trị của thuốc
- Tuổi
Bảng 3.10: Ảnh hưởng của tuổi đến hiệu quả điều trị
Tuổi Tiến triển Không tiến triển Tổng p
n Tỷ lệ(%) n Tỷ lệ (%) n Tỷ lệ (%)
≤60 6 12,5 42 87,5 48 64,9
0,483
>60 2 7,7 24 92,3 26 35,1
43
Nhận xét:
Đa số các bệnh nhân có bệnh tiến triển trong nghiên cứu không quá 60 tuổi. Tỷ lệ bệnh nhân có bệnh tiến triển chiếm 12,5% bệnh nhân từ 60 tuổi trở xuống, 7,7% bệnh nhân trên 60 tuổi. Đồ thị kaplan-Meier về ảnh hưởng của tuổi đến hiệu quả điều trị gần như trùng nhau và sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
- Giới
Bảng 3.11: Ảnh hưởng của giới tính đến hiệu quả điều trị
Giới Có di căn Không di căn Tổng p n Tỷ lệ(%) N Tỷ lệ (%) n Tỷ lệ (%)
Nam 5 10,9 41 89,1 46 62,2
0,961
Nữ 3 10,7 25 89,3 28 37,8
Hình 3.5: Đồ thị Kaplan- Meier về sự ảnh hưởng của giới tính đến hiệu quả điều trị
44
Nhận xét:
Không có sự khác biệt về thời gian sống không tiến triển bệnh giữa 2 giới trong nhóm bệnh nhân nghiên cứ (p>0,05) và đồ thị Kaplan-Meier cũng không tách biệt.
- Thể trạng
Bảng 3.12: Ảnh hưởng của thể trạng đến hiệu quả điều trị
Thể trạng
Có di căn Không di căn Tổng p n Tỷ lệ(%) N Tỷ lệ (%) n Tỷ lệ (%)
0 0 0 6 100 6 8,1
0,380
1-2 8 11,8 60 88,2 68 91,9
Hình 3.6: Đồ thị Kaplan- Meier về sự ảnh hưởng của thể trạng đến hiệu quả điều trị
45
Nhận xét:
Trong nhóm nghiên cứu, các bệnh nhân có thể trạng tốt không xuất hiện di căn. Các bệnh nhân di căn có thể trạng trung bình hoặc yếu (11,8% bệnh nhân nhóm này). Tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05), trên đồ thị Kaplan-Meier cũng không có sự khác biệt.
- Kích thƣớc u trƣớc phẫu thuật
Bảng 3.13: Ảnh hưởng của kích thước u trước phẫu thuật đến hiệu quả
Kích thƣớc u (cm)
Có di căn Không di căn Tổng p n Tỷ lệ(%) n Tỷ lệ (%) n Tỷ lệ (%)
≤10 2 3,6 53 96,4 55 74,3
0,002
>10 6 31,6 13 68,4 19 25,7
Hình 3.7: Đồ thị Kaplan- Meier về sự ảnh hưởng của kích thước u trước phẫu thuật đến hiệu quả điều trị
46
Nhận xét:
Đa số bệnh nhân có tiến triển thì kích thước u trước phẫu thuật trên 10 cm: 31,6% bệnh nhân nhóm có kích thước u trên 10 cm có tiến triển. Đồ thị Kaplan-Meier cho thấy sự khác biệt về tỷ lệ tái phát- di căn ở 2 nhóm này. Tỷ lệ tiến triển ở nhóm kích thước u trên 10 cm cao hơn nhóm kích thước u từ 10 cm trở xuống, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05)
- Nguy cơ tái phát
Bảng 3.8: Ảnh hưởng của nguy cơ tái phát đến hiệu quả điều trị
Nguy cơ Có di căn Không di căn Tổng p n Tỷ lệ(%) N Tỷ lệ (%) n Tỷ lệ (%)
Cao 7 14,0 43 86,0 50 67,6
0,283
TB 1 4,2 23 95,8 24 32,4
Hình 3.16: Đồ thị Kaplan- Meier về sự ảnh hưởng của nguy cơ tái phát hiệu quả điều trị
47
Nhận xét:
Đa số các bệnh nhân có bệnh tiến triển đều thuộc nhóm bệnh nhân có nguy cơ tái phát cao. Đồ thị Kaplan-Meier cho thấy sự tái phát-di căn ở nhóm có nguy cơ trung bình thấp hơn nhóm nguy cơ cao. Tuy nhiên khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
48
3.2.2. Ghi nhận các biến cố gặp phải trong quá trình điều trị
3.2.2.1. Các tác dụng không mong muốn (TDKMM) của thuốc
Các TDKMM gặp phải trên hệ tạo máu
- Nhóm điều trị bổ trợ
Bảng 3.15: Các TDKMM gặp phải trên hệ tạo máu của nhóm điều trị bổ trợ
Độ Loại Tb máu 1 % 2 % 3 % 4 % Tổng % trong 35 BN Bạch cầu 11 91,7 1 8,3 0 0 0 0 12 34,3 Bạch cầu hạt 12 80,0 2 13,3 1 6,7 0 0 15 42,9 Huyết sắc tố 10 83,3 2 16,7 0 0 0 0 12 34,3 Tiểu cầu 0 0 1 100 0 0 0 0 1 2,8 Nhận xét:
35 bệnh nhân trong nhóm điều trị bổ trợ có tỷ lệ gặp TDKMM trên hệ tạo máu khá cao, cao nhất là giảm bạch cầu hạt (42,9%), tỷ lệ giảm bạch cầu và huyết sắc tố như nhau (34,3%), tỷ lệ giảm tiểu cầu thấp nhất (2,8%). Hầu hết các TDKMM trên hệ tạo máu của nhóm điều trị bổ trợ đều ở mức độ 1: 91,7% ở các bệnh nhân giảm bạch cầu, 83,3% bệnh nhân giảm huyết sắc tố và 80,0% bệnh nhân giảm bạch cầu hạt. Không có bệnh nhân nào gặp TDKMM ở mức độ 4.
49 - Nhóm giai đoạn muộn
Bảng 3.16: Các TDKMM gặp phải trên hệ tạo máu của nhóm giai đoạn muộn
Độ Loại Tb máu 1 % 2 % 3 % 4 % Tổng % trong 39 BN Bạch cầu 16 88,9 2 11,1 0 0 0 0 18 46,2 Bạch cầu hạt 27 96,4 1 3,6 0 0 0 0 28 71,8 Huyết sắc tố 6 75,0 1 12,5 1 12,5 0 0 8 20,5 Tiểu cầu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Nhận xét:
39 bệnh nhân trong nhóm giai đoạn muộn có tỷ lệ gặp TDKMM trên hệ tạo máu khá cao, cao nhất là giảm bạch cầu hạt (71,8%), tỷ lệ giảm bạch cầu khá cao (46,2%) và giảm huyết sắc tố thấp hơn (20,5%), không có bệnh nhân nào giảm tiểu cầu. Hầu hết các TDKMM trên hệ tạo máu của nhóm giai đoạn muộn đều ở mức độ 1: 88,9% ở các bệnh nhân giảm bạch cầu, 75,0% bệnh nhân giảm huyết sắc tố và 96,4% bệnh nhân giảm bạch cầu hạt. Tỷ lệ TDKMM ở mức độ cao thấp, không có bệnh nhân nào gặp TDKMM ở mức độ 4.
50
Các yếu tố ảnh hƣởng đến nguy cơ gặp TDKMM trên hệ tạo máu
Bảng 3.17: Các yếu tố ảnh hưởng đến nguy cơ gặp TDKMM trên hệ tạo máu Đặc điểm Gặp TDKMM Không gặp TDKMM Tổng p n Tỷ lệ (%) n Tỷ lệ (%) n Tỷ lệ (%) Tuổi ≤ 60 36 75,0 12 25,0 48 64,9 p=0,23 >60 16 61,5 10 38,5 26 35,1 Giới Nam 29 63,1 17 36,9 46 62,2 p=0,04 Nữ 26 92,9 2 7,1 28 37,8 Thể trạng 0 3 50,0 3 50,0 6 8,1 p=0,18 6 1-2 51 75,0 17 25,0 68 91,9 Nhận xét:
Tỷ lệ gặp TDKMM trên hệ tạo máu của các bệnh nhân GIST ở trên 60 tuổi là 61,5% thấp hơn tỷ lệ này ở các bệnh nhân từ 60 tuổi trở xuống (75,0%). Tuy nhiên khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
Tỷ lệ bệnh nhân nữ gặp TDKMM trên hệ tạo máu là 92,9% cao hơn tỷ lệ này ở các bệnh nhân nam là 63,1%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,05).
Tỷ lệ bệnh nhân có thể trạng tốt gặp TDKMM trên hệ tạo máu là 50,0% thấp hơn tỷ lệ này ở các bệnh nhân có thể trạng trung bình và yếu là 75,0%. Tuy nhiên khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
51
Các TDKMM gặp phải trên gan, thận
- Nhóm điều trị bổ trợ
Bảng 3.18: Các TDKMM trên gan, thận của nhóm điều trị bổ trợ
Loại chỉ số 1 % 2 % 3 % 4 % Tổng % trong 35 BN Tăng ASAT 5 50,0 5 50,0 0 0 0 0 10 28,6 Tăng ALAT 5 45,5 6 54,5 0 0 0 0 11 31,4 Tăng Creatinin huyết thanh 10 100 0 0 0 0 0 0 10 28,6 Nhận xét:
Tỷ lệ gặp TDKMM trên gan, thận của 35 bệnh nhân nhóm điều trị bổ trợ khá cao: cao nhất là tỷ lệ tăng ALAT: 31,4%, tỷ lệ tăng ASAT và
Creatinin huyết thanh như nhau: 28,6%. Không có bệnh nhân nào gặp
TDKMM ở mức độ 3,4. Các bệnh nhân tăng Creatinin huyết thanh đều ở mức độ 1. Tỷ lệ bệnh nhân tăng ASAT, ALAT ở mức độ 1,2 không khác nhau nhiều.
- Nhóm giai đoạn muộn
Bảng 3.19: Các TDKMM trên gan, thận của nhóm giai đoạn muộn
Loại chỉ số 1 % 2 % 3 % 4 % Tổng % trong 39 BN Tăng ASAT 14 82,3 1 5,9 2 11,8 0 0 17 43,6 Tăng ALAT 11 78,6 2 14,3 1 7,1 0 0 14 35,9 Tăng Creatinin huyết thanh 9 90,0 1 10,0 0 0 0 0 10 25,6
52
Nhận xét:
Tỷ lệ gặp TDKMM trên gan, thận của 39 bệnh nhân nhóm giai đoạn muộn khá cao: cao nhất là tỷ lệ tăng ASAT: 43,6%, tỷ lệ tăng ALAT là 35,9% và tỷ lệ tăng Creatinin huyết thanh thấp hơn: 25,6%. Không có bệnh nhân nào gặp TDKMM ở mức độ 4. Đa số bệnh nhân gặp TDKMM trên gan, thận ở mức độ 1, tỷ lệ gặp TDKMM ở mức độ 2,3 thấp.
Các yếu tố ảnh hƣởng đến nguy cơ gặp TDKMM trên gan, thận
Bảng 3.20: Các yếu tố ảnh hưởng đến nguy cơ gặp TDKMM trên gan, thận Đặc điểm Gặp TDKMM Không gặp TDKMM Tổng p n Tỷ lệ (%) n Tỷ lệ (%) n Tỷ lệ (%) Tuổi ≤ 60 33 68,75 15 31,25 48 64,9 p=0,34 >60 15 57,7 11 42,3 26 35,1 Giới Nam 33 71,7 13 28,3 46 62,2 p=0,198 Nữ 16 57,1 12 42,9 28 37,8 Thể trạng 0 4 66,67 2 33,33 6 8,1 p=0,923 1-2 44 65,0 24 35,0 68 81,1 Nhận xét:
Tỷ lệ gặp TDKMM trên gan, thận của bệnh nhân từ 60 tuổi trở xuống là 68,75% cao hơn tỷ lệ này ở bệnh nhân trên 60 tuổi là 57,7%. Có 71,7% bệnh nhân nam gặp TDKMM trên gan, thận; tỷ lệ này ở nữ thấp hơn là 57,1%. Các bệnh nhân có thể trạng tốt và các bệnh nhân có thể trạng trung bình – yếu có tỷ lệ gặp TDKMM trên gan, thận gần bằng nhau (tương ứng là 66,67% và 65,0%). Tuy nhiên sự khác biệt về tuổi, giới, thể trạng của các
53
bệnh nhân GIST đối với tỷ lệ gặp các TDKMM trên gan, thận khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
Các TDKMM gặp phải trên các cơ quan khác
- Nhóm điều trị bổ trợ
Bảng 3.21: Các TDKMM trên cơ quan khác của nhóm điều trị bổ trợ
Loại 1 % 2 % 3 % 4 % Tổng % trong 35 BN
Rối loạn tiêu
hóa 3 100 0 0 0 0 0 0 3 8,6
Phù mí mắt 22 100 0 0 0 0 0 0 22 62,9
Phát ban 1 50,0 0 0 1 50,0 0 0 2 5,7
Ngứa 3 60,0 0 0 2 40,0 0 0 5 14,3
- Nhóm giai đoạn muộn
Bảng 3.22: Các TDKMM trên cơ quan khác của nhóm giai đoạn muộn
Loại 1 % 2 % 3 % 4 % Tổng % trong 39 BN
Rối loạn tiêu
hóa 10 90,9 1 9,1 0 0 0 0 11 28,2
Phù mí mắt 26 100 0 0 0 0 0 0 26 66,7
Phát ban 1 33,3 2 66,7 0 0 0 0 3 7,7
Ngứa 2 100 0 0 0 0 0 0 2 5,1
Nhận xét:
Trong cả hai nhóm điều trị bổ trợ và giai đoạn muộn, tỷ lệ bệnh nhân gặp phù mí mắt cao nhất trong các loại TDKMM: 62,9% ở nhóm điều trị bổ trợ và 66,7% ở nhóm giai đoạn muộn. Đa số các TDKMM đều ở mức độ 1.
54
Các TDKMM trên da có tỷ lệ thấp nhưng tỷ lệ TDKMM loại này ở mức độ 2, 3 khá cao.
3.2.2.2. Các tƣơng tác thuốc
Kết quả tương tác thuốc của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu như sau:
- Trong 74 bệnh nhân được điều trị, tỷ lệ bệnh án có tương tác thuốc-
thuốc khá cao (chiếm 55,4%).
- Tất cả các bệnh án gặp tương tác đều ở mức độ trung bình.
- Tổng số có 47 cặp tương tác gặp phải trên 74 bệnh án và số tương tác trung bình gặp phải trên mỗi bệnh án là 0,635
Bảng 3.31: Các tương tác của Imatinib và thuốc dùng cùng trong quá trình