Nhận xét: Giai đoạn IV chiếm tỷ lệ cao nhất với 74,4% và giai đoạn III chiếm 16,7%, giai đoạn II 9%. Bệnh nhân phải nhập viện điều trị trong đợt cấp chủ yếu là giai đoạn nặng và rất nặng.
3.7. Phân loại đợt cấp theo Anthonisen
Bảng 3.16. Phân loại đợt cấp theo tiêu chuẩn Anthonisen (n=100)
Type đợt cấp Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Type 1 55 55
Type 2 31 31
Type 3 14 14
Biểu đồ 3.9. Phân loại đợt cấp theo Anthonisen
Chương 4
BÀN LUẬN
Dựa vào các bảng và biểu đồ tóm lược các kết quả thu được từ 100 bệnh nhân nghiên cứu, chúng tôi tập trung bàn luận những vấn đề sau:
4.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu
4.1.1.Tuổi
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình của các bệnh nhân COPD là 67,37 ± 9,67, tuổi cao nhất là 88 và thấp nhất là 42. Phần lớn các bệnh nhân COPD trong nghiên cứu ở độ tuổi trên 60 (chiếm 81%).
Một số nghiên cứu về đợt cấp COPD của các tác giả khác nhau cho thấy kết quả như sau : theo Hoàng Đức Bách, Trần Hoàng Thành (2009) tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 67,28 ± 8,79, tuổi cao nhất là 89, thấp nhất là 47 [45]. Theo Trần Thiện Luân và Lê Thị Tuyết Lan (2008), tuổi trung bình của bệnh nhân COPD là 66,9 ± 10 [46]. Theo Hoàng Hồng Thái (2005), tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 69,47 ± 8,6, tuổi cao nhất là 95, thấp nhất là 48, độ tuổi từ 65-74 chiếm nhiều nhất [47]. Theo Nguyễn Xuân Tuấn Anh (1998) tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 69,05 ± 8,72 [48]. Theo kết quả nghiên cứu của Mannino DM và CS (2002) cho biết tần suất mắc bệnh tăng dần theo tuổi đặc biệt ở nhóm bệnh nhân trên 60 tuổi [18].
Như vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự với những nghiên cứu trong nước trước đây, hầu hết các bệnh nhân COPD đều gặp ở lứa tuổi trên 40, trong đó phần lớn đối tượng là > 60 tuổi. Qua các kết quả nghiên cứu của các tác giả trong nước gần đây chúng tôi nhận thấy rằng tuổi trung bình của COPD có xu hướng giảm. Điều này có thể giải thích là do thanh thiếu niên Việt Nam ngày càng tiếp xúc với thuốc lá sớm hơn. Theo kết quả điều tra do Bộ Y tế, Tổng cục Thống kê, WHO và UNICEF tiến hành trong
thời gian 2 năm với 7584 thanh thiếu niên trong độ tuổi 14-25 cho thấy 16,9 tuổi thanh niên Việt Nam bắt đầu hút thuốc.
Theo ý kiến của nhiều tác giả trong và ngoài nước, COPD thường là hậu quả của nhiều bệnh phổi mạn tính liên quan đến phản ứng viêm bất thường của phổi – phế quản đối với các khí hay phân tử độc hại, trong đó hút thuốc lá là nguy cơ hàng đầu. Việc tiếp xúc với khói thuốc lá trong thời gian hàng chục năm, khí độc hại và tình trạng viêm nhiễm mạn tính đã dần dần biến bệnh nhân thành người bị COPD điển hình. Với đặc trưng của bệnh như vậy, nên điều dễ thấy là mặc dù bệnh nhân có thể có một trong số các biểu hiện của COPD từ khi tuổi đời mới chưa cao nhưng bệnh tiến triển âm thầm và kéo dài cho tới khi bệnh nặng bệnh nhân mới nhập viện làm cho bệnh nhân càng cao tuổi càng nhiều hơn.
4.1.2 .Giới
Kết quả của chúng tôi là 96% những người mắc bệnh là nam giới, 4% là nữ. Kết quả của chúng tôi cũng tương tự với nghiên cứu tiến hành trên bệnh nhân COPD điều trị nội trú tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai trước đó : theo Hoàng Hồng Thái (2005) trong tổng số 87 đối tượng nghiên cứu, nam chiếm 88,5%, nữ chiếm 11,5%.
Kết quả của chúng tôi cao hơn so với nhứng nghiên cứu tiến hành trên bệnh nhân nội trú ở những tỉnh thành khác và nghiên cứu trên cộng đồng : theo Nguyễn Xuân Tuấn Anh (1998) nam chiếm 72%. Đỗ Thị Vân (2005) tỷ lệ nam/nữ là 2,73 [22]. Ngô Quý Châu, Chu Thị Hạnh và Nguyễn Thế Cường (2005) tỷ lệ nam/nữ là 3,8 [49]. Sự khác biệt này có thể giải thích do mẫu nghiên cứu của chúng tôi còn ít hơn các tác giả trên.
Tham khảo kết quả nghiên cứu của những năm gần đây của các tác giả nước ngoài, chúng tôi thấy tỷ lệ nữ mắc bệnh ngày càng gia tăng. Tại Anh
năm 1997 nam/nữ bằng 1,7/1,4. So với tỷ lệ năm 1997 này, năm 1990 đã tăng lên 25% ở nam và 69% ở nữ [50], [51].
Các nghiên cứu trên đã chỉ ra rằng tỷ lệ mắc COPD tăng theo mức độ tiêu thụ thuốc lá. Nam có tỷ lệ mắc bệnh nhiều hơn nữ do tiền sử hút thuốc nhiều hơn. Tập tục nữ giới hút thuốc lá ở nước ngoài nhiều hơn nên tỷ lệ nữ mắc bệnh nhiều hơn. Ngoài ra tình trạng mắc bệnh ngày càng gia tăng ở phụ nữ cũng là một vấn đề đáng lo ngại vì hút thuốc lá không chỉ ảnh hưởng đến người mẹ mà còn ảnh hưởng đến thể chất và bệnh tật của con cái sau này.
4.1.3. Tiền sử hút thuốc lá
Chúng tôi nhận thấy có 88% bệnh nhân có hút thuốc lá, trong đó đa số là nam giới. Số bệnh nhân không hút thuốc lá chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ (12%). Kết quả này của chúng tôi cũng tương tự với kết quả nghiên cứu một số tác giả như : Hoàng Hồng Thái và CS (2007) : 81,3% bệnh nhân có hút thuốc lá [47], Ngô Quý Châu và CS (2005) với 78,9% đối tượng nghiên cứu có hút thuốc lá [49], 80,4% theo Douglas và CS (2001) [52].
Số lượng thuốc hút trung bình theo nghiên cứu của chúng tôi là 26,78 ± 12,45 bao/năm. Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của Đặng Duy Chính (2002) với lượng thuốc trung bình là 20,5 ± 14,96 bao/năm [53]. Trong một nghiên cứu của tác giả Ngô Quý Châu và CS (2002) nhận thấy hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ gây COPD rõ rệt nhất (OR=3,63) [4]. Nghiên cứu trên các công nhân của 4 nhà máy ở Hà Nội, nhóm tác giả Chu Thị Hạnh, Ngô Quý Châu, Nguyễn Văn Tường (2006) cho biết số bệnh nhân có hút thuốc lá với số lượng 15 bao/năm thì nguy cơ mắc BPTNMT cao gấp 6,7 lần so với những người hút thuốc < 15 bao/năm và người không hút thuốc [54]. Tác động của thuốc lá tới COPD phụ thuộc nhiều yếu tố. Người ta thấy tuổi hút thuốc càng trẻ, số lượng thuốc hút càng nhiều, giới nữ đều góp phần làm nặng tình trạng bệnh.
4.2. Đặc điểm lâm sàng theo tiêu chuẩn Anthonisen
4.2.1. Triệu chứng cơ năng
Khó thở là một trong 3 triệu chứng chỉ điểm mức độ nặng của đợt cấp theo phân loại Anthonisen. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 97% bệnh nhân vào viện có khó thở. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự kết quả nghiên cứu trên bệnh nhân đợt cấp COPD của một số tác giả : theo Trần Hoàng Thành và CS (2007) 150/150 (100%) đối tượng nghiên cứu có triệu chứng khó thở trong đợt cấp COPD [39]. Theo Sapey E (2006) 155/167 (92,8%) đối tượng nghiên cứu có triệu chứng khó thở trong đợt cấp [55]. Kết quả trên cho thấy khó thở là một triệu chứng rất cơ bản và thường xuyên gặp trong COPD, đặc biệt trong đợt cấp.
95% bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi vào viện trong đợt cấp có ho, trong số bệnh nhân này có 86% bệnh nhân ho khạc đờm mủ (đờm đục, vàng, xanh), 9% bệnh nhân ho khan. Kết quả của chúng tôi tương tự với nghiên cứu của Trần Hoàng Thành tiến hành trên 150 bệnh nhân điều trị nội trú tại trung tâm Hô Hấp Bạch Mai : 99,3% bệnh nhân có ho, trong đó 90,67% ho khạc đờm mủ [39]. Các kết quả nghiên cứu trên đã chứng tỏ vai trò rất quan trọng của nhiễm khuẩn đường hô hấp trong các đợt cấp COPD.
4.2.2. Triệu chứng thực thể
Trong quá trình nghiên cứu chúng tôi thấy các triệu chứng thực thể nổi bật là rì rào phế nang giảm chiếm 55%, ran ẩm ran nổ chiếm 50%, ran rít ran ngáy chiếm 50%. Theo nghiên cứu của Hoàng Đức Bách tiến hành trên bệnh nhân đợt cấp COPD (2009) rì rào phế nang giảm chiếm 88,9%, ran rít ran ngáy chiếm 98,8% [45]. Theo Hoàng Hồng Thái, Bùi Thu Vân (2007) rì rào phế nang giảm chiếm 31%, ran ẩm ran nổ chiếm 31-40% [47].
Các kết quả trên chứng tỏ phần lớn các bệnh nhân vào viện vì đợt cấp đều có thông khí phổi giảm, có sự co thắt đường dẫn khí. Tỷ lệ bệnh nhân có
ran ẩm ran nổ cao chứng tỏ vai trò quan trọng của nhiễm khuẩn hô hấp trong đợt cấp.
4.3. Cận lâm sàng
4.3.1. Số lượng bạch cầu trong máu
Số lượng bạch cầu trung bình trên các đối tượng nghiên cứu của chúng tôi tăng cao: 11,45 ± 4,78G/L. Các nghiên cứu khác cũng cho thấy sự tăng số lượng bạch cầu trên bệnh nhân đợt cấp COPD : theo Vũ Duy Thướng (2008) số lượng bạch cầu trung bình là 11,5 ± 4,6 G/L [56]. Theo Bircan A và CS (2008), số lượng bạch cầu trung bình là 11,4 ± 4,8 [57].
Ngoài ra chúng tôi còn nhận thấy 53,1% bệnh nhân có tăng số lượng bạch cầu trong máu ngoại vi, 56,1% bệnh nhân có tăng bạch cầu đa nhân trung tính, đây là một trong những dấu hiệu kinh điển của nhiễm khuẩn. Kết quả của chúng tôi không có sự khác biệt với kết quả nghiên cứu của Trần Hoàng Thành và Vũ Duy Thướng khi nghiên cứu 30 bệnh nhân COPD đợt cấp tại trung tâm Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai với 60% đối tượng có số lượng bạch cầu trên 10 G/L [58]. Kết quả này lại càng khẳng định vai trò của nhiễm khuẩn gây khởi phát đợt cấp COPD.
4.3.2. Nồng độ CRP máu
CRP máu tăng là một trong những dấu hiệu chỉ điểm của phản ứng viêm trong cơ thể. Định lượng CRP sẽ giúp thầy thuốc định hướng nguyên nhân gây đợt cấp và có thái độ xử trí đúng đắn. Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, nồng độ CRP trung bình của bệnh nhân đợt cấp COPD tăng cao 3,91 ± 8,48 mg/dl. Kết quả của chúng tôi cũng tương tự như kết quả nghiên cứu Bircan A; nồng độ CRP trung bình của bệnh nhân đợt cấp COPD là 3,7 ± 4,4 mg/dl [57].
53,9% bệnh nhân có nồng độ CRP máu >1 mg/dl, chứng tỏ rằng phần lớn bệnh nhân vào viện vì đợt cấp bội nhiễm.
Hurst JR và CS (2006) nghiên cứu trên 90 bệnh nhân BPTNMT đã ghi nhận nồng độ CRP tăng cao trong huyết thanh bệnh nhân đợt cấp BPTNMT. Nghiên cứu của Hurst JR và CS tìm hiểu về việc sử dụng các dấu ấn sinh học trong huyết thanh bệnh nhân đợt cấp BPTNMT nhằm xác định đợt cấp và tiên lượng mức độ nặng của đợt cấp. Trong 36 chỉ dấu sinh học được sử dụng trong nghiên cứu thì CRP được nhận thấy là dấu ấn sinh học chỉ điểm viêm trong đợt cấp BPTNMT có giá trị nhất nhưng không đủ nhạy cảm và cũng không sử dụng độc lập một mình khi nhận định kết quả xét nghiệm mà cần có sự kết hợp với các yếu tố chỉ điểm viêm khác và các dấu hiệu nhận biết trên lâm sàng [13].
Theo nghiên cứu của chúng tôi nồng độ CRP máu tăng cao hơn ở những bệnh nhân đợt cấp type I theo phân loại Anthonisen với p>0,05. Còn theo tác giả Stolz nghiên cứu trên 167 bệnh nhân đợt cấp COPD, thấy nồng độ CRP tăng cao hơn ở type 1 với p < 0,003 [12]. CRP là một protein chỉ điểm viêm mà hầu hết nguyên nhân đợt cấp COPD là do nhiễm trùng, hơn nữa những đợt cấp nặng thường do nhiễm trùng nặng vì vậy CRP có xu hướng tăng cao hơn ở type I.
Nghiên cứu mối liên quan giữa nồng độ CRP với độ tuổi, chúng tôi nhận thấy nồng độ CRP thấp hơn ở những đối tượng tuổi cao hơn. Điều này có thể giải thích do ở những người cao tuổi hệ miễn dịch giảm sút khả năng đề kháng giảm nên CRP (một protein có vai trò trong giai đoạn cấp thuộc hệ thống đáp ứng miễn dịch không đặc hiệu) giảm là điều dễ hiểu.
Ngoài ra chúng tôi còn nhận thấy nồng độ CRP tăng hơn ở giai đoạn IV của bệnh, kết quả này của chúng tôi cũng tương tự kết quả của Nguyễn Thị Thúy Vinh nghiên cứu trên 30 bệnh nhân đợt cấp COPD tại Bệnh viện Phổi Trung ương. (2011) [59].
4.3.3. Khí máu động mạch
Khí máu động mạch là xét nghiệm bắt buộc cần phải làm ngay lập tức đối với bệnh nhân đợt cấp COPD vì hầu hết bệnh nhân đợt cấp vào viện trong tình trạng khó thở. Khí máu động mạch giúp đánh giá mức độ suy hô hấp của bệnh nhân từ đó giúp thầy thuốc có thái độ xử trí thích hợp.
Theo chúng tôi nghiên cứu thì PaCO2 tăng trong 70,4% trường hợp, PaO2
giảm trong 28,4% trường hợp, SaO2 giảm trong 78,5% trường hợp. Còn theo Trần Hoàng Thành và Hoàng Đức Bách: 81,5% có tăng PaCO2 máu, 75,3% giảm PaO2 trong máu, 27,2% có giảm SaO2 máu [45]. Kết quả của chúng tôi có tỷ lệ giảm PaO2 thấp hơn còn tỷ lệ giảm SaO2 cao hơn.
Theo kết quả của chúng tôi thì pH trung bình trong giới hạn bình thường 7,37 ± 0,11, PaCO2 trung bình tăng cao 56,90 ± 17,75, PaO2 trung bình giảm nhẹ 68,4 ± 17,19, SaO2 trung bình giảm 88,97 ± 8,69. Kết quả này đã cho thấy phần nào tình trạng suy hô hấp mạn tính ở bệnh nhân COPD. Bệnh nhân COPD thường có PaCO2 tăng cao mạn tính nên trong đợt cấp COPD bệnh nhân bắt đầu có biểu hiện suy hô hấp thì sự tăng PaCO2 sẽ biểu hiện sớm hơn sự giảm PaO2 hay sự thay đổi pH máu động mạch. Ngoài ra, cũng do tình trạng suy hô hấp mạn tính, PaCO2 tăng cao mạn tính, cơ thể được thích nghi với tình trạng này hệ đệm hoạt động còn bù dẫn đến pH máu thay đổi không đáng kể, nhưng nếu đợt cấp có suy hô hấp nặng PaCO2 tăng rất cao hệ đệm không còn khả năng bù trừ tốt hậu quả sẽ là nhiễm toan hô hấp và toan chuyển hóa.
Ứng dụng trên lâm sàng, bệnh nhân COPD có khó thở mà không có chỉ định thở máy thì chỉ nên thở O2 kính tối đa 3 lít/phút, nhằm tránh hiện tượng tăng O2 máu sẽ ức chế trung tâm hô hấp, làm bệnh nhân thở chậm lại, điều này lại càng làm giảm đào thải CO2 và kết quả là lại tăng PaCO2 máu.
4.3.4. Về kết quả cấy đờm
Có 3/44 trường hợp là có kết quả cấy đờm dương tính, bao gồm 2 trường hợp Acinetobacter baumanni, 1 trường hợp Streptococcus pneumoniae.Tỷ lệ dương tính của chúng tôi đối với vi khuẩn gây bệnh thì thấp hơn kết quả của Trần Hoàng Thành và Vũ Duy Thướng : 7/30 trường hợp dương tính trong đó có 1 vi khuẩn Gram dương (S.pneumoniae), 6 vi khuẩn Gram âm (H.influenza, P.aeruginosa, E.coli, A.baumanni, S.maltophilia ) [58]. Lý do kết quả nghiên cứu của 2 tác giả này có tỷ lệ dương tính cao là vì bệnh phẩm xét nghiệm là dịch phế quản lấy bằng phương pháp đặt catheter qua màng nhẫn giáp ngay khi bệnh nhân vào viện. Thêm vào đó, cũng có thể do đối tượng trong nghiên cứu của chúng tôi lấy bệnh phẩm đờm không đúng cách nên bệnh phẩm lấy được không phải là đờm mà là nước bọt khiến cho tỷ lệ âm tính giả cao.
4.4. Phân loại giai đoạn COPD
Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi: 74,4% bệnh nhân đợt cấp COPD vào viện thuộc giai đoạn rất nặng, 16,7% bệnh nhân thuộc giai đoạn nặng, 9% bệnh nhân trong giai đoạn trung bình, không có bệnh nhân giai đoạn nhẹ. 91,1% bệnh nhân thuộc giai đoạn nặng đến rất nặng, đây là nhóm đối tượng hay xuất hiện đợt cấp, thường phải nhập viện trong triệu trứng nặng, có thể đe dọa tính mạng của bệnh nhân.
Kết quả của chúng tôi cao hơn so với kết quả nghiên cứu trên 87 bệnh nhân của Hoàng Hồng Thái và Bùi Thu Vân (2005): 48,3% bệnh nhân thuộc giai đoạn rất nặng, 37,9% giai đoạn nặng, 13,8% giai đoạn trung bình [47]. Sự khác nhau này có thể được giải thích do đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu khác nhau, ví dụ: khác nhau về thời gian hút thuốc, tình trạng nhiễm trùng, thời gian điều trị, nguyên nhân gây đợt cấp, tình trạng hút thuốc ngày càng gia tăng trong thời gian gần đây… Hoặc có thể do thời điểm tiến hành đo chức năng hô hấp cho bệnh nhân, nếu tiến hành đo khi đợt cấp của bệnh nhân COPD chưa thật sự ổn định thì FEV1 sẽ thấp.
4.5. Phân loại theo Anthonisen
Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân đợt cấp COPD vào viện gặp chủ yếu ở type 1 (55%), type 2 chiếm 31%, type 3 chiếm 14%. Nghiên cứu