Trong 147 trường hợp nang đường mật, chúng tôi gặp 83 trường hợp có biến chứng trước mổ hoặc câc bệnh lý khâc như sau:
4.5.1. Nhiễm trùng đường mật:
Có 41 TH (27,89%), với tam chứng Charcot lă sốt, đau hạ sườn (P), văng da, đđy lă biến chứng của NĐM thường xảy ra vă hay tâi phât nhiều lần, Vương Hùng [9] gặp ở 80% câc trường hợp ở người lớn, Hoăng Danh Tấn [17] ở 27, 27%, Devries [32] ở 33,33%.
Trong 41 TH nhiễm trùng đường mật, có 6 TH phải mổ dẫn lưu OMC. Có 2 TH không chẩn đoân được lă NĐM mă được chẩn đoân SĐ trước mổ
lă tắc mật do sỏi OMC. 2 TH năy được mổ mở OMC lấy sỏi dẫn lưu Kehr vă 1 TH kỉm theo cắt túi mật do viím túi mật có sỏi. Trong lúc mổ 1 TH cũng chưa xâc định được lă NĐM vă trong thời gian hậu phẫu với chụp đường mật qua ống Kehr ( Hình 4.33) mới chẩn đoân được lă NĐM, có thể do BN nhiễm trùng đường mật, với kích thước nang không lớn nín ngay trong lúc mổ cũng khó xâc định lă NĐM. Sau văi thâng 2 BN được mổ lại cắt NĐM chương trình.
Hình 4.38. Chụp NĐM sau mổ mở OMC lấy sỏi (BN nhóm nghiín cứu) Trong nhóm mổ cấp cứu có 2 TH sốc nhiễm trùng đường mật vă 2 TH nhiễm trùng đường mật nặng sau lăm ERCP, phải mổ cấp cứu dẫn lưu Kehr NĐM. 6 TH nhiễm trùng đường mật nặng không đâp ứng điều trị nội, chúng
tôi phải mổ dẫn lưu nang tạm thời bằng ống Kehr vă chụp đường mật qua Kehr trong hậu phẫu xâc định lă NĐM. Sau văi thâng tất cả bệnh nhđn đều được mổ lại chương trình cắt nang.
Như vậy NĐM có thể gđy tình trạng nhiễm trùng đường mật vă nguy cơ lă sốc nhiễm trùng hay chảy mâu đường mật; cần được xử trí cấp cứu nhanh chóng vă kịp thời, bằng câch mổ dẫn lưu nang lă nhẹ nhăng nhất. Hiện nay phương phâp dẫn lưu mật xuyín gan qua da cấp cứu trong câc trường hợp sốc nhiễm trùng đường mật [79] do sỏi đường mật, ung thư đường mật… chúng tôi chưa âp dụng ở bệnh nhđn có NĐM, vì trong NĐM loại I chỉ có nang đường mật ngoăi gan, đường mật trong gan vẫn bình thường do đó dẫn lưu xuyín gan ít có hiệu quả đối với nang ngoăi gan. Ở loại IVA với nang đường mật cả trong vă ngoăi gan, thì dẫn lưu xuyín gan có thể dẫn lưu được nang đường mật trong vă ngoăi gan.
- Trong nhóm biến chứng năy chúng tôi có 3 bệnh nhđn có thai 4, 5 vă 7 thâng. Cả 3 BN đều văo viện trong tình trạng nhiễm trùng đường mật nặng, vă được điều trị nội khoa bảo tồn, có 2 TH đâp ứng tốt, 1 TH không đâp ứng phải mổ cấp cứu dẫn lưu Kehr. Cả 3 TH được mổ trì hoên sau thời kỳ hậu sản vă được cắt bỏ nang. Hewitt, Howard [43], [44] nhận thấy NĐM có thể ảnh hưởng tới thai nghĩn với câc triệu chứng trầm trọng hơn vă 0,7% câc trường hợp được chẩn đoân lúc thai kỳ. Chesterman 1984 mô tả chi tiết 14 trường hợp được chẩn đoân vă điều trị trong thai kỳ, trong đó có 8 TH triệu chứng xảy ra lúc có thai vă 4 TH trong kỳ hậu sản. Hoăng Danh Tấn
[17](1993) có 2 TH NĐM có biến chứng lă nhiễm trùng đường mật nặng trong thai kỳ (1 TH ) vă ngay sau sinh 2 tuần (1 TH), cả 2 TH mặc dù điều trị nội khoa tích cực, 1 TH có chọc hút nang, nhưng cả 2 TH đều thất bại vă phải mổ cấp cứu dẫn lưu nang.
4.5.2. Viím tụy:
- Chúng tôi có 5 TH (3,4%) viím tụy cấp, ít hơn so với câc tâc giả khâc có trường hợp đê được nhập viện điều trị 1 lần câch gần 1 năm, trong lần nhập viện sau năy với bệnh cảnh viím tụy cấp vă được chẩn đoân lă NĐM loại IVA. Tỷ lệ viím tụy cấp thay đổi từ 9,52- 56% [32],[34],[92],[98] ở người lớn nang căng lớn, có kính chung mật-tụy căng dễ bị viím tụy.
- Theo E.R Howard [44] có thể gặp viím tụy trong NĐM với triệu chứng đau bụng tâi diễn, vă amylase-huyết thanh cao. Theo Strongel vă Filler (1982) amylase nồng độ cao trong nang có thể văo mâu qua vâch nang thiếu mất lớp niím vă khi mổ có thể tụy có hình ảnh viím hoặc không. - Dù amylase-huyết thanh có tăng cao cũng vẫn có thể cắt nang, E.R.Howard [44] đê cắt nang không có biến chứng khi amylase cao đến 11.000 U/L vă amylase sẽ giảm nhanh sau mổ vă cũng không tăng trở lại sau khi đê cắt nang.
- Golberg 1980 ghi nhận 4 TH viím tụy trong sa OMC (loại III) Sarris vă Tsang [82] ghi nhận 38% viím tụy cấp trong 48 TH NĐM loại III.
- Ngoăi 5 TH viím tụy trín, chúng tôi có 12 TH amylase huyết thanh vă amylase-niệu cao nhưng không có biểu hiện lđm săng viím tụy.
4.5.3. Sỏi mật :
- Chúng tôi có 31 trường hợp (21%) có sỏi trong nang, trong đó 14 TH có kỉm theo sỏi trong gan, thường lă sỏi sắc tố. Sỏi trong nang vă trong gan lă do tình trạng ứ đọng mật vă nhiễm trùng đường mật tâi diễn. Trong 13 TH có tiền sử nối nang-ruột non thì có 5 TH có sỏi trong nang hoặc trong gan, có thể do tình trạng nhiễm trùng đường mật ngược dòng ở câc trường hợp năy. - Văn Tần [18] có 35,7%, Hoăng Danh Tấn [17] có 27,27%, Cheng [28] 39% có sỏi trong NĐM. Theo câc tâc giả Mỹ, Nhật thì tỉ lệ sỏi mật thấp hơn, khoảng 8-9%.
- Theo Fonkarlsrud [37] vă Takiff [94]ø thì sỏi mật cũng lă biến chứng sau mổ nối nang-ruột non tỷ lệ lă 37,5% (so với 9% bệnh nhđn chưa mổ).
- Chúng tôi có 1 trường hợp sỏi mật bít đầy toăn bộ đường mật trong gan vă ngoăi gan ở 1 bệnh nhđn nữ 19 tuổi, đê được mổ nối túi mật-hỗng trăng trước đó 6 năm.
4.5.4. Chảy mâu đường mật :
Chúng tôi có 1 TH, bệnh nhđn nữ, 39 tuổi, hậu sản 3 thâng; nhập viện vì xuất huyết tiíu hóa nặng, khâm lđm săng có tam chứng kinh điển của NĐM, vă kỉm theo sốt; được chẩn đoân chảy mâu đường mật ở NĐM. Bệnh nhđn được hồi sức vă mổ cấp cứu với chẩn đoân lă NĐM loại IVA, nang ngoăi gan rất lớn, có kỉm nang trong gan, nang chứa đầy mâu lẫn mật, túi mật viím xuất huyết; được xử trí cắt túi mật vă dẫn lưu Kehr NĐM, hậu phẫu ổn, sau 5 thâng được mổ lại cắt nang.
Chảy mâu đường mật trong NĐM lă một biến chứng hiếm, chưa thấy đề cập trong y văn, có thể bệnh nhđn chúng tôi thuộc nhóm chảy mâu đườøng mật nhiệt đới, trong đó có nguyín nhđn nhiễm trùng đường mật, bệnh nhđn năy không có sỏi hay giun trong nang .
4.5.5. Âc tính hóa:
- Chúng tôi có 5 TH, tỉ lệ 3,41%: 2 TH được chẩn đoân trong lúc mổ cắt nang ( ung thư trín vâch nang ngoăi gan), 2 TH chỉ được xâc định bằng giải phẫu bệnh lý vă 1 TH ung thư túi mật.
- Ngoăi ra có 2 TH ung thư xuất hiện sau cắt nang 18 vă 36 thâng ( 1 TH ung thư tại miệng nối ống gan-hỗng trăng, được xâc định trín đại thể vă GPBL, 1 TH ung thư NĐM trong gan xâc định qua SĐ vă CT-scan).
- 4 TH nang loại I vă 3 TH loại IVA, có 2 TH đễ nối nang-ruột non.
- Ung thư NĐM xảy ra trín BN chưa cắt NĐM hoặc sau nối nang-ruột non với tần suất gấp 20 lần ung thư đường mật trong dđn số [63],[65], tỷ lệ từ 2,5-28% [32],[98]. Cơ chế sinh bệnh lă do sự trăo ngược dịch tụy văo dịch mật gđy viím kĩo dăi vă sự hoạt hóa acid mật có thể lă yếu tố sinh ung; sự ứ đọng dịch mật với chất sinh ung đưa đến sự thoâi hóa âc tính của lớp biểu mô đường mật [45],[55],[65]. Do đó nhiều tâc giả cho rằng cần mổ cắt bỏ sớm NĐM để giảm nguy cơ ung thư [45 ], [98] vì đê lấy đi phần mô dễ bị âc tính hóa vă loại bỏ được sự trăo ngược dịch tụy-mật [99].
- Ung thư xảy ra sau cắt bỏ NĐM có tỉ lệ thấp hơn nhóm chưa cắt bỏ nang lă 0,7% vă cơ chế sinh ung cũng khâc hơn [38],[46],[99]. Ung thư hay
xảy ra ở phần NĐM còn lại như nang trong gan của loại IVA, ở miệng nối mật-ruột hay ở tụy [98].
- Ung thư NĐM có thể cắt được nhưng tỉ lệ tâi phât cao vă dự hậu xấu [65]. Chúng tôi có 5 TH cắt được nang vă 2 TH mổ tạm, sống sau mổ trung bình lă 11,16 thâng, theo Jan [48] lă 6,2 thâng, Liu [65] lă 12 thâng.
- Irwin vă Morigan đê mô tả nang âc tính hóa đầu tiín năm 1944, tỷ lệ âc tính hóa khoảng từ 2,5-4,7% vă cao gấp 20 lần người thường. Nagorney [72] có 28% bị ung thư trong NĐM, ở tuổi trung bình 34, trẻ hơn so với tuổi của ung thư đường mật không có NĐM. Theo nghiín cứu của Nhật trín 1353 TH [98] tỉ lệ ung thư lă 16%, tăng từ 2% của thập niín tuổi 20, đến 43% thập niín tuổi 60 vă 75% thập niín 80, hay gặp lă thập niín 50 [99].
- Theo Takiff [90] sỏi có thể lă nguồn gốc của hóa âc NĐM. Flanigan thấy có sỏi ở 25% trường hợp nang âc tính hóa, ngoăi ra tình trạng ứ đọng mật vă nhiễm trùng kĩo dăi cũng có thể lă lý do âc tính hóa. Theo Nagorney [73] hơn 50% ung thư ở NĐM chưa cắt bỏ, nhưng ung thư có thể ở câc vị trí khâc trín hệ mật-tụy như: túi mật, đường mật trong ngoăi gan, gan, ống tụy, tâ trăng…
4.5.6. Xơ gan, tăng âp tĩnh mạch cửa :
- Xơ gan trong NĐM lă xơ gan thứ phât do tình trạng ứ mật lđu ngăy. Kim có 188 trường hợp trong đó 32% TH lă xơ gan, nhưng Yeong 1982 cho rằng tình trạng xơ gan do ứ mật có thể giảm sau cuộc mổ hiệu quả với sự phục hồi mô học của gan vă sự biến mất của tình trạng tăng âp lực tĩnh mạch cửa.
- Tăng âp lực tĩnh mạch cửa có thể do sự chỉn ĩp tĩnh mạch cửa hoặc do xơ gan ứ mật vă xuất huyết tiíu hóa có thể lă biểu hiện đầu tiín của NĐM theo như Martin vă Rowe 1979, Orenstein vă Whirtington 1982 [36]. Sau cắt nang, tăng âp lực tĩnh mạch cửa có thể giảm nhanh vă biến mất như vậy có liín quan đến nguyín nhđn do chỉn ĩp tĩnh mạch cửa.
- Chúng tôi chưa gặp trường hợp năo có biến chứng xơ gan vă tăng âp lực tĩnh mạch cửa lúc mổ. Có 1 TH sau mổ 4 năm 4 thâng, bệnh nhđn có biểu hiện lđm săng vă hình ảnh SĐ xơ gan, lâch to, dên tĩnh mạch cửa.