- Tất cả câc trường hợp đều được chẩn đoân lđm săng trước mổ vă
quan trọng lă hình ảnh học.
- Chuẩn bị tiền phẫu BN không có biến chứng giống như bệnh mổ gan-mật chương trình, khi tất cả câc xĩt nghiệm trong giới hạn bình thường, BN được nhịn ăn trước mổ, vệ sinh câ nhđn vă cho khâng sinh dự phòng…
- Đối với BN bị nhiễm trùng đường mật (41 TH), đều được điều trị trước mổ bằng khâng sinh, sinh tố K1, nđng đỡ chức năng gan. Câc trường hợp tình trạng ổn định, được mổ chương trình. 6 TH không đâp ứng điều trị nội khoa trước mổ, được mổ dẫn lưu NĐM. 3 TH có thai bị nhiễm trùng đường mật được điều trị bảo tồn, 1 TH phải mổ dẫn lưu Kehr NĐM. 4 TH sốc nhiễm trùng được mổ dẫn lưu nang cấp cứu, trong đó có 2 TH sốc nhiễm trùng nặng sau chụp mật-tụy ngược dòng. Chúng tôi chưa thực hiện dẫn lưu NĐM qua nội soi ổ bụng hay đường xuyín gan qua da.
3.5.2. Mô tả lúc mổ:
3.5.2.1. Phđn loại nang (Biểu đồ 3.3):
Dựa trín câc yếu tố như hình ảnh học trước mổ (SĐ, CT-scan, ERCP…), chụp đường mật lúc mổ, khảo sât cấu trúc đại thể NĐM trong mổ, NĐM được phđn loại như sau:
* Loại I chiếm đa số, có 110 TH (74,83%) có thể chia thănh 2 loại nhỏ : - Loại IC: có 89TH (80,9%), NĐM có cấu trúc như hình cầu, đầu trín nang nhỏ lại ngay ống gan chung hay ngê ba câc ống gan (P) vă (T), đầu dưới nang thường nhỏ đột ngột thănh một ống nhỏ đường kính văi mm, nằm trong mô tụy vă sau tâ trăng.
- Loại IF: có 21TH (19,1%), NĐM có cấu trúc hình thoi, hơi phình dên đoạn giữa; đầu trín nang nhỏ lại chỗ ống gan chung, đầu dưới nang nhỏ dần lại thănh một ống đường kính dưới 1 cm.
* Loại II: có 1 TH (0,68%), rất hiếm gặp, NĐM lă một túi thừa của OMC, thường không có ống cổ.
* Loại III: có1 TH (0,68%), rất hiếm gặp, NĐM lă một túi ở đoạn cuối OMC nằm trong tụy vă sa văo lòng tâ trăng D2, còn gọi lă sa OMC.
* Loại IVA: có 34 TH (23,13%), gồm hai phần: phần ngoăi gan, NĐM có thể lă loại IC hay IF vă phần trong gan, đường mật trong gan dên dạng nang có thể ở 1 bín hoặc cả 2 bín gan. Loại IVA được chẩn đoân bằng SĐ trước mổ vă trong lúc mổ thường thấy có dên nang ống gan (P) vă (T); cần chụp đường mật lúc mổ để xâc định chẩn đoân.
* Loại IVB: lă loại đa nang ở đường mật ngoăi gan, trong nghiín cứu của chúng tôi chưa gặp trường hợp năo.
B
* Loại V: trong nghiín cứu của chúng tôi có 1 TH (0,68%) nang của ống gan (P) nằm ở mặt dưới gan( chúng tôi tạm xếp loại V); đđy lă loại NĐM trong
gan, thường ở cả 2 bín gan, gặp ở trẻ nhỏ, còn gọi lă bệnh Caroli.
3.5.2.2. Kích thước nang:
- Kích thước NĐM ngoăi gan thay đổi tùy theo loại nang, thường gặp nhất lă NĐM loại I. Nang nhỏ nhất có kích thước lă 3 x 4 x 6 cm vă nang lớn nhất kích thước 20 x 25 x 25 cm, chứa đến 5000 ml dịch mật.
- Nang có kích thước nhỏ giống như OMC dên lớn hoặc lă một nang rất lớn đến hơn 25 cm đường kính chiếm toăn bộ cuống gan, ổ bụng trín bín phải, đẩy gan lín trín, dạ dăy sang trâi, tâ trăng xuống dưới; nang căng lớn câc tạng lđn cận bị xô đẩy vă thường có viím dính nín quâ trình bóc tâch khó khăn; nang quâ lớn thì khó nhận biết cuống gan lúc mổ vă bóc tâch dễ gđy tổn thương câc tạng xung quanh.
- NĐM trong gan của loại IVA kích thước thay đổi, thường ở cả 2 bín gan (P) (T), đường mật trong gan dên nang kích thước từ 1-3 cm.
3.5.2.3. Vâch nang đường mật:
- Bề dăy vâch nang có khi mỏng 1 mm trong trường hợp không có viím nhiễm nín dễ râch lúc bóc tâch hoặc phù nề dăy đến 3 mm khi có viím đường mật. Mặt trong nang thường trơn lâng, đôi khi có vùng lở loĩt mất niím mạc do thương tổn hoặc chồi sùi ( Hình 3.18) trong trường hợp ung thư, nhưng trong nghiín cứu có 2 TH không thấy ung thư trín đại thể mă chỉ xâc định trín vi thể.
- Trong trường hợp NĐM kích thước nhỏ, chưa viím nhiễm hay BN chưa mổ đường mật thì nang có thể không dính với câc tạng xung quanh như cuống gan, đầu tụy, tâ trăng… nín bóc tâch tương đối dễ dăng. Trong câc trường hợp bị viím nhiễm lđu ngăy, nhất lă sau mổ nối nang-ruột non thì
vâch nang dăy vă dính chặt câc tạng xung quanh, lăm cho phẫu tích tâch rời nang rất khó khăn vă chảy mâu, dễ lăm thương tổn câc tạng kế cận vă cuống gan nhất lă TMC, trong 33 trường hợp năy đê phải âp dụng kỹ thuật cắt nang trong bao của Lilly để lại lớp bao xơ dính chặt cuống gan.
Hình 3.23. Mặt trong lòng nang chồi sùi ( BN nhóm nghiín cứu)
- Ngoăi ra trong câc trường hợp đê nối nang-tâ hay hỗng trăng thì nang còn để lại thường không căng, nhưng rất dính bóc tâch nang gặp nhiều khó khăn vă trong 5/13 TH năy chúng tôi phải âp dụng kỹ thuật cắt nang trong bao của Lilly.
3.5.2.4. Dịch trong nang:
- Thể tích dịch trong nang nhỏ nhất lă 60 ml vă nang lớn nhất lă 5000ml, tùy thuộc kích thước nang.
- Dịch mật trong nang thường có mău văng trong, có khi mău văng đục có lẫn bùn mật, hiếm khi văng hơi xanh do ứ đọng vă nhiễm trùng.
- Trong 76 trường hợp có thử amylase dịch nang, 75 % có amylase tăng cao từ trín 1000 đến 120.000 UI/L; 25 % có amylase dưới 1000 UI/L
- Trong 57 trường hợp có thử tìm vi trùng trong dịch nang, có 38 TH (66,66%) có vi trùng ( E.coli 16 TH, Klebsiella 14 TH, Enterobacter 6 TH, Streptococcus 2 TH).
Chúng tôi chưa cấy được vi trùng yếm khí.
3.5.2.5. Sỏi trong nang, sỏi trong gan:
- Có 31 trường hợp có sỏi trong nang, hầu hết lă sỏi sắc tố văng nđu, mềm dễ bóp vỡ vă sỏi nhỏ. Ngoăi ra còn có 14 trường hợp có sỏi trong gan, thường thấy ở ống gan phải, trâi hay ở nhânh lớn.
- Có 1 TH đặc biệt sỏi đóng suốt từ 2 ống gan xuống đến toăn bộ NĐM, ở bệnh nhđn nữ 19 tuổi được mổ nối túi mật-hỗng trăng câch 6 năm; BN được chẩn đoân lầm trước mổ lă ung thư NĐM.
- Trong 13 trường hợp có tiền sử nối nang-ruột non thì có 5 TH có sỏi trong nang vă trong gan.
3.5.2.6. Gan :
- Quan sât đại thể lúc mổ gần như tất cả câc trường hợp gan đều có kích thước vă nhu mô bình thường, rất ít trường hợp gan hơi lớn vă ứ mật, trong nghiín cứu chưa thấy biến chứng xơ gan hay tăng âp lực TMC.
3.5.2.7. Túi mật:
- Túi mật có hình dạng bình thường vă căng ứ mật, có 1 TH túi mật đôi, 5 TH túi mật có 2 ngăn, 1 TH trín đại thể lă u túi mật vă giải phẫu bệnh lă carcinoma. Ống túi mật cắm văo bín phải nang ở trín hay bín cạnh nang, dễ nhận diện. Động mạch túi mật hầu hết đều nằm ở trước nang nín có thể
bị tổn thương khi bóc tâch lăm chảy mâu.
3.5.2.8. Tụy :
- Trong phẫu thuật chúng tôi thấy tụy đều có hình dạng kích thước bình thường, ngay trong cả 5 trường hợp có viím tụy trước mổ, trong nhóm nghiín cứu trong lúc mổ chưa thấy viím tụy cấp, mạn hay u tụy.
3.5.2.9. Đầu trín nang :
- Trong 138 trường hợp NĐM thường bắt đầu ngay ở ống gan chung có đường kính từ 1-2 cm, có khi nhỏ hơn 1cm; ống năy rất ngắn ở ngay dưới chỗ đổ văo của 2 ống gan phải vă trâi. Trong đó có 15 TH có nhiều hơn 2 ống gan đổ văo ống gan chung, nín khi mở lòng ống gan chung thấy 3-5 lỗ cắm của câc ống gan năy. Có 9 TH không có ống gan chung nín 2 ống gan P vă T cắm văo nang, đđy lă loại nang đường mật bao gồm đoạn cuối 2 ống gan, toăn bộ ống gan chung vă OMC; trong câc TH năy chúng tôi nối 2 ống gan văo hỗng trăng hoặc để lại một mảnh mô liín kết 2 ống gan để nối với hỗng trăng. Có 12 TH có măng chắn lă măng mỏng không kín hoăn toăn lăm hẹp lòng câc ống gan phải, trâi hay cả 2 bín, vă đều được cắt bỏ.
3.5.2.9. Đầu dưới nang:
Chúng tôi nhận thấy trong mọi trường hợp NĐM đều thắt nhỏ lại vă tận cùng rất thấp ở trong tụy bằng 1 ống nhỏ văi mm hoặc lă 1 ống có đường kính gần 1 cm, đôi lúc khó xâc định ống tận năy nín phải mở lòng nang tìm hay dùng sonde niệu quản để dò tìm.
3.5.3. Câc phương phâp phẫu thuật (Bảng 3.3):
Câc phương phâp cắt nang được thực hiện để có thể cắt bỏ toăn bộ nang ngay cả trong trường hợp có viím dính nhiều, được trình băy như sau:
Bảng 3.3. Câc phương phâp phẫu thuật theo loại nang.
Phương phâp phẫu thuật Loại nang vă số TH Tổng Tỉ lệ % Cắt nang ngoăi bao IC (62), IF (16), IVA (27 ) 105 71,43
Cắt nang trong bao
(PP Lilly) IC (22), IF (4), IVA (7) 33 22,45 Cắt nang để lại mảnh mặt sau IC (4), IF (1) 5 3,40
Cắt nang đơn thuần II , V * 2 1,36
Cắt một phần nang vă
nối ống gan-hỗng trăng IC (Ung thư NĐM)* 1 0,68
Tạo hình cơ thắt Oddi III 1 0,68
* 2 TH năy được mô tả ở phần sau. 3.5.3.1. Cắt nang ngoăi bao:
- Đđy lă phương phâp cắt nang rất thường được âp dụng, chúng tôi thực hiện 105 TH ở nang loại I vă IV.
- Mô tả phương phâp: sau khi mở thanh mạc ở mặt trước nang, từ thănh ngoăi nang bóc tâch rời nang ra khỏi cuống gan, tụy vă tâ trăng. Đi xuống dưới, cắt cột đầu tận dưới của nang nằm trong tụy, từ đó tâch rời nang ở mặt sau, đi dần lín đầu trín, tâch rời túi mật ra khỏi gan, rồi cắt ngang đầu trín nang chỗ nối với ống gan chung hay 2 ống gan (9TH). Nang bao gồm cả túi mật được cắt bỏ toăn bộ thănh một khối.
3.5.3.2. Cắt nang trong bao: ( kỹ thuật của Lilly )
- Thực hiện ở 33 TH, trong thời gian đầu được thực hiện nhiều.
- Phương phâp được âp dụng cho câc trường hợp nang dính chặt cuống gan vă câc tạng xung quanh, không thể bóc tâch nang ngoăi bao như trín được vă có nguy cơ lăm tổn thương câc tạng nhất lă tĩnh mạch cửa. Câc trường hợp dính nhiều thường gặp ở câc BN có tiền căn đau nhiều lần, bị nhiễm trùng đường mật, đê mổ dẫn lưu nang cấp cứu, đê mở nang lấy sỏi vă dẫn lưu Kehr, đê mổ nối nang-ruột non …
- Khi bóc tâch nang khỏi câc tạng vă cuống gan không được do dính quâ chặt, thì nang được mở ngang ở mặt trước, rồi cắt bỏ thănh trước vă 2 bín nang, chỉ còn thănh sau nang dính với cuống gan vă câc tạng, được tâch rời lớp cơ-niím ở trong ra khỏi lớp thanh mạc bín ngoăi vă để lại lớp năy còn dính chặt cuống gan vă câc tạng xung quanh.
- Phương phâp năy giúp cắt bỏ được nang trong trường hợp viím dính, tuy thời gian có lđu hơn vă chảy mâu nhiều hơn từ câc lớp bóc tâch. Sau khi cắt NĐM, trong hầu hết trường hợp chúng tôi đặt ống dẫn lưu ở túi cùng Morison bín phải vă ống được rút dần trong thời gian sau mổ.
3.5.3.3. Cắt nang để lại một mảnh vâch nang dính chặt cuống gan:
- Có 5 TH phải thực hiện phương phâp năy gồm 2 trường hợp BN vừa điều trị ổn định nhiễm trùng đường mật nhưng còn tình trạng viím phù nề vă chảy mâu nhiều; 3 TH nang bị xơ hóa do viím tâi diễn (có 1 TH sau nối nang-ruột non)
- Trong câc trường hợp năy mặc dù chúng tôi đê âp dụng kỹ thuật cắt nang trong vâch của Lilly, nhưng cũng không thể tâch rời được lớp cơ-
niím vă thanh mạc, nín phải chấp nhận để lại một mảnh nang dính chặt cuống gan ở mặt sau để trânh tổn thương cuống gan.
3.5.3.4. Cắt nang một phần:
- Có 1 TH ung thư NĐM loại IC, có hạch cuống gan, lòng nang có u chồi, không thể cắt nang toăn bộ, chúng tôi cắt bỏ phần dưới nang vă nối phần trín nang còn lại với hỗng trăng. (nhìn trong lòng nang phần trín vẫn thấy trơn lâng).
* Nối ống gan-hỗng trăng: sau khi cắt bỏ toăn bộ nang từ đầu dưới ở
trong tụy vă đầu trín ở ống gan chung. Ống gan chung hay 2 ống gan được nối với hỗng trăng kiểu Roux-en-Y trước mạc treo đại trăng ngang, (chỉ có 6 TH nối xuyín mạc treo đại trăng ngang trong đó có 1 TH có biến chứng xa, thời gian đầu có 5 TH nối ống gan-hỗng trăng kiểu Warren, cũng có 1 TH có biến chứng gần, chúng tôi sẽ băn luận sau). Nối 1 lớp bằng vicryl 3-0 hay 4-0, khđu mũi rời 1 lớp nếu khẩu kính ống gan từ dưới 1 cm (mặt trước ống gan có khi được cắt chữ V để lăm rộng), khi khẩu kính ống gan lớn hơn 1cm chúng tôi khđu vắt mặt sau vă mũi rời mặt trước, khđu 1 lớp.
3.5.3.5. Cắt nang đơn thuần:
- Thực hiện trín 1 TH nang loại II, cắt nang may lại OMC.
- Vă 1 TH nang loại V, cắt nang may lại ống gan P (đđy lă 1 nang như túi thừa của ống gan P, nằm ở mặt dưới gan, nhô ra ngoăi nhu mô).
3.5.3.6. Tạo hình cơ vòng Oddi :
- Thực hiện cho 1 TH nang loại III bằng phẫu thuật tạo hình cơ Oddi qua mở tâ trăng, cơ Oddi được cắt trong thănh tâ trăng vă khđu lại 2 bờ cắt. Có thể cắt cơ vòng qua nội soi mật-tụy lă phương phâp ít xđm lấn.
Hình 3.24. Bộc lộ mặt trước NĐM bằng câch bóc tâch lớp thanh mạc
Hình 3.26. Bóc tâch bộc lộ đầu dưới NĐM vă kẹp cắt may kín
Hình 3.28. Cắt rời túi mật khỏi giường túi mật
Hình 3.29. Toăn bộ NĐM gồm cả túi mật được tâch rời khỏi cuống gan
Hình 3.30. NĐM vă túi mật được cắt bỏ thănh một khối
Hình 3.32. NĐM đê cắt bỏ, ống gan chung được chuẩn bị nối với hỗng
trăng kiểu tận-bín
Hình 3.34. Nối mặt trước ống gan-hỗng trăng bằng Vicryl 4-0, mũi rời
Hình 3.35. Nối hỗng-hỗng trăng kiểu Roux-en-Y (BN nhóm nghiín cứu)