2.3.1. Thời gian nghiín cứu:
Thời gian 10 năm từ 1/1994 – 12/2003. (Số liệu nghiín cứu từ 1994- 1998 được viết trong luận văn cao học vă chúng tôi tiếp tục thực hiện từ 1999-2003 vă tất cả số liệu được trình băy trong luận ân tiến sĩ).
2.3.2. Địa điểm nghiín cứu:
Khoa Ngoại Bệnh viện Bình Dđn, Tp. Hồ Chí Minh.
2.3.3. Phương phâp thu thập số liệu:
Câc số liệu được thu thập theo bản thu thập số liệu đê soạn sẵn.
2.3.4. Phương phâp thực hiện: 2.3.4.1. Khâm lđm săng:
- Dịch tễ học: tuổi, giới, chỗ ở …
- Tiền căn:
. Phẫu thuật bệnh đường mật (cắt túi mật, sỏi mật). . Nối NĐM-ruột non.
. Câc đợt tiến triển của bệnh ( có triệu chứng hay đau tương tự …) - Triệu chứng lđm săng:
. Đau bụng, nôn ói, văng da, sốt, khối u … câc triệu chứng khâc. . Tam chứng kinh điển: đau bụng, văng da, khối u bụng.
. Tỷ lệ câc triệu chứng, hội chứng.
- Bệnh cảnh biến chứng của NĐM: nhiễm trùng đường mật, viím tụy, ung thư hoâ … Tỷ lệ vă biến chứng hay gặp ở người lớn.
Qua lđm săng níu lín câc triệu chứng chẩn đoân, câc triệu chứng gợi ý NĐM ở người lớn để giúp sử dụng câc phương tiện hình ảnh học thích hợp để xâc định chẩn đoân sớm.
2.3.4.2. Xĩt nghiệm sinh hóa:
- Xĩt nghiệm thường qui.
- Xĩt nghiệm chức năng gan: transaminase, bilirubine, tỷ lệ Prothrobine, phosphatase kiềm…
- Đo amylase-huyết thanh, amylase-niệu …. - Đo amylase vă tìm vi trùng dịch nang
2.3.4.3. Xĩt nghiệm hình ảnh (XNHA):
- Siíu đm:
. Thực hiện ở tất cả BN, lă XNHA đầu tiín để chẩn đoân NĐM.
. Định loại NĐM, kích thước, sỏi gan, sỏi vă câc hình ảnh bín trong nang, tình trạng gan-mật, tụy.
. Tỷ lệ chính xâc, tỷ lệ đm tính vă dương tính giả. - Chụp mật-tụy ngược dòng:
. Để xâc định loại NĐM, kính chung mật-tụy… . Độ chính xâc, biến chứng của XNHA năy. - Chụp đường mật qua Kehr:
. Cho trường hợp đê dẫn lưu NĐM cấp cứu, mổ mở ống mật chủ (sỏi mật) vă dẫn lưu Kehr.
. Tỷ lệ chẩn đoân NĐM, tỷ lệ có kính chung mật-tụy… - Chụp điện toân cắt lớp (CT scan):
. Thực hiện khi siíu đm không rõ răng, khảo sât sự liín quan NĐM với câc cấu trúc xung quanh: gan, tụy …
. Tỷ lệ chính xâc, khả năng chẩn đoân. - Chụp mật xuyín gan qua da:
. Chỉ định cho trường hợp đê mổ, có hẹp miệng nối nang-ruột non. - Chụp đường mật lúc mổ (intraoperative cholangiography):
(tùy thuộc lúc có mây chụp C-arm)
. Xâc định tỷ lệ kính chung mật-tụy.
Qua câc xĩt nghiệm hình ảnh, xâc định phương tiện tầm soât phât hiện NĐM, phương phâp có khả năng chẩn đoân chính xâc cao, phương phâp xâc định kính chung mật-tụy ít xđm hại….
2.3.4.4. Phẫu thuật cắt NĐM:
* Sửa soạn trước mổ:
- Điều chỉnh rối loạn chức năng gan: dịch truyền, đạm, sinh tố K1 … - Điều trị tình trạng nhiễm trùng đường mật với khâng sinh, đânh giâ tỷ lệ đâp ứng điều trị, tỷ lệ cần mổ giải âp đường mật cấp cứu.
- Điều trị tình trạng viím tụy: nhịn ăn uống, truyền nước-điện giải… * Mô tả thương tổn lúc mổ:
- Tình trạng gan, tụy; mức độ viím nhiễm quanh NĐM. - Mô tảø NĐM:
. Kích thước: chiều dăi NĐM đo từ đầu dưới ở đây nang đến đầu trín chỗ nang nối ống gan chung hay 2 ống gan; chiều ngang,trước sau. . Độ dăy vâch, đo tại chỗ giữa của nang.
. Tìm sỏi trong nang, ở 2 ống gan.
- Chọc hút dịch nang thử amylase, vi trùng.
- Chụp hình NĐM lúc mổ: xâc định loại nang vă kính chung mật-tụy.
2.3.4.5. Xếp loại nang theo phđn loại Todani (1977):
Xếp loại nang dựa văo XNHA (siíu đm, chụp hình đường mật) vă sau cùng lă lúc mổ.
- Loại I: NĐM hình cầu, hình thoi. - Loại II: túi thừa OMC .
- Loại III: sa OMC .
- Loại IVA: NĐM trong vă ngoăi gan. IVB: nhiều NĐM ngoăi gan. B
- Loại V: NĐM trong gan (bệnh Caroli).
2.3.4.6. Kỹ thuật cắt nang đường mật:
1- Kỹ thuật cắt nang ngoăi bao (Hình 2.10):
- Phương phâp năy âp dụng điều trị NĐM loại I vă loại IV . - Đường mổ giữa trín rốn, đường dưới sườn phải (ít dùng). - Khảo sât tình trạng nang, túi mật, gan, tụy …
- Bóc tâch túi mật, kẹp cắt động mạch túi mật. Tâch túi mật ra khỏi giường túi mật, rồi sử dụng túi mật để kĩo nang lúc bóc tâch.
- Bóc tâch NĐM:
. Tiến hănh bóc tâch nang ra khỏi dđy chằng gan-tâ trăng, chú ý tâch rời nang khỏi TMC nằm ở phía sau vă bín trâi nang.
. Bóc tâch nang từ đầu trín hai ống gan xuống hay từ đầu dưới ở tụy lín trín. Bóc tâch đầu trín ở rốn gan, rạch ngang thanh mạc tìm giới hạn trín, đó lă chỗ nhỏ lại của nang, thường ở vị trí ống gan chung hoặc chỗ đổ chung câc ống gan. Cắt ngang nang đầu trín ngay chỗ năy; rồi bóc tâch xuống phía dưới về phía tụy vă cắt đầu dưới nằm trong tụy.
. Bóc tâch đầu dưới nang nằm trong tụy, vùng năy có nhiều mạch mâu nhỏ nín chảy mâu nhiều, cần cầm mâu kỹ. Nếu NĐM loại nang IC thì đây nang nối với kính chung mật-tụy lă một ống rất nhỏ nhiều khi khó xâc định nếu cần thiết thì dùng ống thông niệu quản để tìm lỗ năy; loại hình thoi IF, thì ống mật hẹp dần lại nối với kính chung mật-tụy nín dễ xâc định hơn.
Cắt ngang nang đầu dưới ngay chỗ tận cùng năy, may kín đầu dưới. Cần may kín che phủ mô tụy vă may thanh mạc tâ trăng giúp cầm mâu chảy rịn. Sau đó bóc tâch nang lín trín về phía ống gan vă cắt đầu trín của nang, NĐM gồm cả túi mật được cắt bỏ thănh một khối.
Hình 2.10. Cắt NĐM ngoăi bao
“Nguồn: Howard E.R.Maingot’s Adominal Operation,1987” [44]
2. Kỹ thuật cắt nang trong bao của Lilly (Hình 2.11):
- Phương phâp năy được âp dụng trong trường hợp nang viím dính cuống gan nhằm mục đích trânh tổn thương tĩnh mạch cửa (TMC) vă động mạch gan (ĐMG).
- Kỹ thuật: cắt mở ngang nang ở mặt trước, cắt bỏ phần mặt trước, trong vă ngoăi chỉ để lại mảnh phía sau dính TMC vă ĐMG. Từ mảnh sau năy tâch bỏ lớp trín (lớp cơ-niím) khỏi lớp dưới (thanh mạc xơ hóa) bằng phương phâp bóc tâch tù với dụng cụ bóc tâch hay kẹp có đầu gòn, tâch lín
đầu trín đến hai ống gan vă xuống đầu dưới tận cùng ở tụy. NĐM được cắt bỏ hoăn toăn chỉ còn một lớp mô xơ ở sau dính chặt mạch mâu cuống gan.
Hình 2.11. Cắt NĐM trong bao
“Nguồn: Lilly.JR., 1979” [62]
3. Nối ống gan-hỗng trăng:
- Sau khi cắt bỏ NĐM: cần khảo sât trong lòng hai ống gan để tìm hẹp đường mật hay măng chắn (membrane), nếu có cần tạo hình rộng chỗ hẹp vă cắt bỏ măng chắn, có thể lấy sỏi qua 2 ống gan.
- Tiến hănh nối ống gan-hỗng trăng kiểu Roux-en-Y với một quai hỗng trăng đưa lín dăi 40 –60 cm, câch góc Treitz khoảng 30 cm.
- Nếu ống gan lớn hơn 1cm có thể khđu vắt nửa vòng bằng chỉ Vicryl 3-0 hay 4-0 hoặc nối mũi rời, khđu một lớp.
Vicryl 4-0.
2.3.4.7. Đânh giâ kết quả:
* Ghi nhận khó khăn kỹ thuật vă tai biến lúc mổ. * Đânh giâ kết quả gần: (trong vòng 30 ngăy sau mổ) - Theo dõi biến chứng sau mổ, tỉ lệ.
- Xử trí biến chứng: điều trị bảo tồn, mổ lại điều trị biến chứng, kết quả gần.
- Siíu đm kiểm tra sau mổ vă trước khi xuất viện.
* Đânh giâ kết quả xa: ngắn hạn (từ sau mổ 30 ngăy đến 1 năm), trung hạn (từ 1-3 năm), dăi hạn (trín 3 năm).
- Tâi khâm bệnh nhđn theo hẹn, phiếu trả lời, hỏi sức khỏe qua thư từ, điện thoại.
- Ghi nhận tình trạng lđm săng, siíu đm gan-mật kiểm tra. - Xếp loại nhóm theo biến chứng:
. Nhóm không biến chứng: BNtình trạng khỏe, sinh họat bình thường, siíu đm tốt hoặc có hơi đường mật nhưng không có triệu chứng.
. Nhóm có biến chứng:
- Có biến chứng xa sau mổ như nhiễm trùng đường mật ngược dòng, biến chứng hẹp miệng nối mật-ruột, hóa âc, xơ gan …
- Siíu đm, CT- scan phât hiện bệnh lý gan-mật-tụy… (tắc mật, sỏi mật, ung thư gan, đường mật…)
- Phương phâp điều trị câc biến chứng: điều trị bảo tồn, mổ lại điều trị biến chứng, kết quả …
* So sânh kết quả gần vă xa với nhóm nối NĐM - ruột non.