TRỊ TIÊN LƯỢNG DIỄN TIẾN CỦA BỆNH
Các xét nghiệm định lượng hormon liên quan đến tuyến giáp càng ngày càng chính xác đã giúp theo dõi và đánh giá hiệu quả điều trị tốt hơn, giúp kiểm tra tình trạng hoạt động của tuyến giáp ngay từ khi chưa cĩ biểu hiện về lâm sàng. Điều trị bằng thuốc kháng giáp tổng hợp thường sẽ dừng lại ở mức độ bình giáp về xét nghiệm, các chỉ số xét nghiệm luơn nằm trong giới hạn bình thường, trong khi điều trị bằng phẫu thuật và bằng 131Iod lại đạt được mức độ giảm hoạt động của tuyến giáp tích cực hơn, thậm chí tuyến giáp giảm hoạt động kéo dài nhiều năm như sau khi điều trị bằng 131Iod. Do vậy, tìm được cách diễn biến của các hormon liên quan đến tuyến giáp trở về nồng độ bình thường sau mổ và thời điểm kiểm tra thích hợp để biết hoạt động của mơ giáp cịn lại là điều mong ước. Phan Văn Duyệt và cộng sự (1979)[9] theo dõi 82 bệnh nhân cường giáp được điều trị bằng phẫu thuật và đánh giá chức năng tuyến giáp bằng cách đo độ tập trung iod: 50% cĩ kết quả tốt, 37,5% tái phát và 12,5% nhược giáp, xét nghiệm này chỉ cĩ thể thực hiện được tại các cơ sở cĩ y học hạt nhân. Đặng Ngọc Hùng (2000)[14] theo dõi trong 1 năm, 33 bệnh nhân cường giáp được điều trị bằng phẫu thuật, nhận thấy nồng độ của các hormon TSH, T3, T4 thay đổi rõ rệt, và thay đổi mạnh trong 6 tháng đầu sau phẫu thuật. Sugino K [153] cĩ 1.115 trường hợp, nhận xét là phải mất 6 tháng các xét nghiệm mới về lại bình thường, cĩ 12,6% các trường hợp bất thường trên xét nghiệm sẽ biểu hiện bệnh lý sau 3 năm. Theo Parwardhan, tỉ lệ nhược giáp trong năm đầu khá cao: 12 - 80% [131], sự hồi phục phụ thuộc vào lượng mơ tuyến giáp cịn để lại.
Cĩ rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến quá trình diễn tiến này và nghiên cứu này chỉ khảo sát được một số yếu tố:
Tuổi
Theo Mai Trọng Khoa và cs [23], nồng độ các hormon TSH, T4, T3 ở người Việt Nam bình thường cĩ trị số thấp nhất khi mới sinh ra ( thử máu cuống rốn), sau đĩ tăng dần cho đến tuổi trưởng thành thì ổn định. Từ 60 tuổi trở đi, TSH thay đổi khơng nhiều, nhưng nồng độ T4 và T3 giảm cĩ ý nghĩa. Điều này cũng phù hợp với nghiên cứu của một số tác giả trong nước và nước ngồi.
Theo Sawin [68], tuổi càng lớn hoạt động tuyến giáp càng giảm. Trong nghiên cứu này, khơng cĩ trẻ em (≤15 tuổi) và cũng khơng cĩ trường hợp nào tuổi lớn hơn 60 nên chưa khảo sát được, vì cường giáp ở người lớn tuổi thường ít cĩ chỉ định phẫu thuật mà chủ yếu là điều trị nội khoa hoặc bằng 131Iod. Bản thân chưa cĩ nhiều kinh nghiệm với cường giáp ở bệnh nhân tuổi trẻ, tuy nhiên ở 3 bệnh nhân 16 tuổi trong nghiên cứu này thì cĩ 2 tái phát, cĩ thể do: thể tích để lại như ở người trưởng thành (5 -15gram) là quá nhiều đối với bệnh nhân trẻ tuổi? Takahiro gợi ý đến tỷ lệ giữa phần mơ giáp để lại với diện tích bề mặt da của cơ thể[155].
Soreide và cs (1996) ở Minesota [95] trong nghiên cứu phẫu thuật bệnh Basedow ở 232 bệnh nhân trẻ hơn 18 tuổi, theo dõi trong 8,3 năm, cĩ tỉ lệ tái phát cường giáp 8% đã cho nhận xét: phẫu thuật là phương pháp điều trị hiệu quả và an tồn nhất đối với bệnh nhân nhỏ tuổi.
Lennquist (Thuỵ Điển) cũng nhận định tương tự và cĩ tỉ lệ tái phát cường giáp thấp hơn (1,6%) sau theo dõi 5-12 năm; Lennquist đề nghị theo dõi 3 năm vì hầu hết các thay đổi về chức năng tuyến giáp vẫn cịn xảy ra trong khoảng thời gian này. Ơû trẻ em, vì tuyến giáp cịn phát triển, nên tỉ lệ tái phát sau mổ cao hơn ở người trưởng thành.
Trong nghiên cứu của tơi chỉ cĩ 3 trường hợp 16 tuổi thì 2 trường hợp tái phát. Đây là một tỉ lệ rất đáng quan tâm.
Như vậy: bệnh nhân Basedow càng trẻ càng cĩ nguy cơ tái phát hơn.
Địa dư và độ lớn của tuyến giáp
Yếu tố địa dư liên quan đến cường giáp khi cĩ tình trạng thiếu hụt iod mang tính địa phương, việc bổ sung iod cho cộng đồng sẽ làm tăng tỉ lệ cường giáp đối với người cĩ sẵn tuyến giáp to.
Cũng theo Mai Trọng Khoa và cs, người sống ở vùng cĩ bướu giáp địa phương (miền núi, hải đảo) cĩ nồng độ T3, TSH cao hơn những người ở vùng khơng cĩ bướu giáp (Hà Nội)[23].
Mai thế Trạch và Cs (1965) [41]cho tỉ lệ bướu giáp là 22,3% tại tỉnh Hồ Bình miền Bắc Việt nam trong nghiên cứu năm 1965. Ngơ Ứng Lân, Nguyễn Viết Tri (1968) cho tỉ lệ bệnh bướu giáp thay đổi theo địa phương: miền núi 44,5%, vùng trung du và đồng bằng 8-9%, miền biển 1,3%, cho thấy mối liên quan giữa sự thiếu iod với bệnh bướu giáp [28],[42]. Tỉ lệ số người bị thiếu hụt iod và cĩ bướu giáp đã được cải thiện đáng kể (cịn < 10%) trong tổng kết 10 năm thực hiện chương trình bổ sung iod tại một số địa phương[2],[18],[37],[44].
40,4% bệnh nhân ở các tỉnh đồng bằng sơng Cửu Long, 3/6 trường hợp tái phát nằm trong khu vực này, 3 trường hợp cịn lại sống tại các tỉnh ven biển và tại TP Hồ Chí Minh, khơng cĩ khác biệt gì về tỉ lệ tái phát bệnh và yếu tố địa dư. Theo khảo sát tại một số địa phương trong nước về tình hình bệnh tuyến giáp sau 10 năm thực hiện phủ iod tồn dân tại Việt Nam, tỉ lệ cường giáp tăng nhẹ 1,25% [37]. Đã cĩ sẵn tuyến giáp to là nguy cơ bị cường giáp khi bổ sung thêm iod trong khẩu phần ăn hàng ngày: Martins ML nghiên cứu tại Châu Aâu cho thấy tỉ lệ cường giáp tăng từ 0,5% đến 7% (Áo - Thuỵ Điển) [113] khi cung cấp bổ sung
iod cho cộng đồng; tăng từ 5,9-16,7% trong khảo sát tại Sudan [79], Zaire [58], Zimbabue [157] cĩ khi gấp 3 lần so với trước đĩ. Đa số bệnh nhân cĩ sẵn bướu giáp đa nhân [74]. Vấn đề đặt ra ở đây là cĩ nên chọn lựa cách bổ sung iod (chích iod dạng dầu) chọn lọc cho những đối tượng nhất định, kết hợp với phẫu thuật để lấy bỏ đi các bướu giáp to đã cĩ sẵn để phịng ngừa cường giáp thứ phát?
Cường giáp ẩn
Nồng độ TSH trước mổ < 0,03µUI/ml được nhiều tác giả chú ý và gọi là cường giáp ẩn (subclinical hyperthyroidism), vì một tỉ lệ nhỏ trong số này sẽ trở thành cường giáp lâm sàng sau này.
16 trường hợp cĩ TSH < 0,03µUI/ml trước phẫu thuật; sau phẫu thuật, nồng độ TSH, FT4, FT3 thay đổi như các trường hợp khác cĩ TSH trong giới hạn bình thường, khơng cĩ trường hợp nào tái phát, cũng như khơng xảy ra cơn bão giáp trạng.
14 trường hợp cĩ TSH trước mổ > 10µUI/l, khơng cĩ trường hợp nào cĩ bướu giáp to.
Sugino K. (1995) [153] theo dõi 1115 trường hợp trong 3 năm, cĩ 175 bệnh nhân cĩ TSH thấp sau mổ 6 tháng và được giả định sẽ tái phát, trong đĩ:
- 45,1% (80bn) cĩ T3, T4 tăng cao; 22 trong số này tái phát (12,5%),
- số cịn lại cĩ nồng độ T4, T3 bình thường, khơng trường hợp nào tái phát cường giáp.
Monika F. Bayer(1991) [122] ghi nhận: nồng độ TSH thấp sau mổ là một dấu hiệu của tái phát bệnh Basedow sau điều trị.
5 trường hợp trong nghiên cứu cĩ TSH < 0,03µUI/ml ngay từ tháng đầu sau mổ, chỉ cĩ 1 trường hợp tái phát; 5 trường hợp tái phát cường giáp cịn lại cĩ TSH
tháng đầu tiên sau mổ nằm trong giới hạn bình thường.
Ove Torring trong nghiên cứu về các phương pháp điều trị cường giáp [129] cĩ nhận xét: tái phát cường giáp sau điều trị bằng phẫu thuật thường xảy ra trong năm đầu tiên sau mổ. Tỉ lệ tái phát thay đổi từ 1-28%, trong đĩ cĩ 43% tái phát xảy ra sau mổ 5 năm.
5/6 trường hợp tái phát của tơi cũng xảy ra trong năm đầu tiên sau mổ, 1 trường hợp tái phát sau 3 năm.
Biểu đồ diễn tiến về nồng độ hormon FT4 sau mổ của các trường hợp cường giáp ẩn trước mổ cĩ diễn tiến phức tạp hơn và khơng đồng dạng với các trường hợp khác:
FT4 dao động khá mạnh, giảm nhiều vào 2 thời điểm 3 tháng và 6 tháng sau mổ, và chỉ trở về bình thường sau 12 tháng; trong khi các trường hợp khác (TSH >0,03µUI/ml) cĩ FT4 đã bắt đầu ít thay đổi từ tháng thứ 6 sau phẫu thuật.
Nồng độ FT4 trong tháng đầu sau mổ khơng giảm mạnh, chứng tỏ phần mơ giáp để lại của những trường hợp này cĩ hoạt động mạnh hơn, nĩi lên nguy cơ tái phát cường giáp cao hơn? Cần cĩ thời gian theo dõi lâu hơn nữa để khẳng định điều này.
4 6 6 13 16 N = fT4-12 fT4-6 fT4-3 fT4-1 fT4-0 9 5 % C I 1.8 1.6 1.4 1.2 1.0 .8 .6 .4 .2
Biểu đồ 4.10: Thay đổi của FT4 trong cường giáp ẩn (TSH ≤ 0,03µUI/l)
Kháng thể kháng tuyến giáp
71,1% cĩ kháng thể kháng tiểu thể (anti-M), 52,6% cĩ kháng thể anti-Tg; tuy nhiên khơng thấy cĩ mối liên hệ với nhược giáp hay cường giáp tái phát sau mổ nếu các kháng thể này hiện diện đơn độc. Thơng thường anti-M (+) trong 95% bệnh viêm giáp Hashimoto và 85% bệnh Basedow. Anti-Tg (+) trong 60% bệnh Hashimoto và 30% bệnh Basedow. Tại Việt Nam, Nguyễn Thy Khuê (1995) thấy tỉ lệ anti-M (+) là 68% [24],[35]. Trong nghiên cứu này nhận thấy chỉ cĩ sự liên hệ với cường giáp tái phát khi hiện diện đồng thời cả 2 loại kháng thể này (39,5%), tỉ lệ này của Nguyễn Thy Khuê là 54,28%.
Theo Nguyễn Thy Khuê [24], tự kháng thể kháng Microsom tồn tại kéo dài trong máu gắn liền với diễn tiến khơng thuận lợi của bệnh Basedow, khảo sát chủ yếu những bệnh nhân điều trị bằng thuốc kháng giáp tổng hợp. Các kháng thể này tồn tại trong máu đến 6 tháng mới biến mất; sự tồn tại lâu hơn 6 tháng được xem là kéo dài. Buchanan và cs (1967) nghiên cứu 57 bệnh nhân cường
N ồn g đo ä F T4
giáp nhận thấy cĩ sự liên hệ rõ rệt của tự kháng thể anti-M hiện diện trước khi mổ và nhược giáp sau mổ, Hjort và Mogensen cĩ 4/6 bệnh nhân nhược giáp cĩ anti-M. Irvine và Stewart nghiên cứu trong 4 năm, cĩ 8% suy giáp ở bệnh nhân cĩ hiệu giá của anti-M thấp và 23% cĩ suy giáp nếu cĩ hiệu giá anti-M cao, Nguyễn Thy Khuê cho rằng: sự cĩ mặt của tự kháng thể này trước khi điều trị khơng cho phép tiên đốn về diễn tiến lâm sàng, nhưng nếu hiệu giá của tự kháng thể kháng Microsome cao trước khi điều trị, thì khả năng nhược giáp sau điều trị gia tăng rõ rệt.
Khảo sát diễn biến của TSH và FT4 giữa 2 nhĩm cĩ và khơng kháng thể anti-M 26 39 43 48 N = uTSH-12 uTSH-6 uTSH-3 uTSH-1 95% CI 30 20 10 0 15 16 18 22 N = uTSH-12 uTSH-6 uTSH-3 uTSH-1 9 5 % C I 60 50 40 30 20 10 0 -10 Kháng thể anti-M (+) Kháng thể anti-M (-)
Biểu đồ 4.11: Diễn biến của TSH : anti-M (+) và (-).
N ồn g đo ä T SH N ồn g đo ä T SH
Qua 2 biểu đồ ở trên:
Ơû nhĩm anti-M dương tính: TSH giảm dần đều đặn đồng thời với FT4 tăng dần ổn định
Ơû nhĩm anti-M âm tính: TSH và FT4 thay đổi khơng đều,
Theo Nordyke RA [127], 99% bệnh nhân cĩ kháng thể anti-Tg đồng thời cũng cĩ kháng thể anti-M; nhưng ngược lại, 65% cĩ anti-M (+) lại khơng cĩ kháng thể anti-Tg. Theo Pinchera và Schale [133],[146], tỉ lệ anti-M (+) cao trong bệnh Basedow là chỉ thị tốt vì sẽ ít cĩ nguy cơ tái phát sau điều trị (vì sẽ nhược giáp sau mổ?).
Theo Stagnaro [151], kháng thể kháng anti-M (+) ở một số bệnh như sau:
cường giáp đơn thuần 38%
nhược giáp 36%
cĩ kèm theo viêm giáp 26%
Viêm giáp hậu sản 5-8%, biểu hiện nhược giáp sau 1-3 tháng. Tuy vậy, các xét nghiệm định lượng kháng thể kháng hormon tuyến giáp,
15 16 18 22 22 N = fT4-12 fT4-6 fT4-3 fT4-1 fT4-0 9 5 % C I 1.4 1.2 1.0 .8 .6 .4 27 39 43 48 53 N = fT4-12 fT4-6 fT4-3 fT4-1 fT4-0 9 5 % C I 1.3 1.2 1.1 1.0 .9 .8 .7 .6 Kháng thể anti-M (+) Kháng thể anti-M (-)
Biểu đồ 4.12: Diễn biến của FT4 : anti-M (+) và (-).
N ồn g đo ä F T4 N ồn g đo ä F T4
các thử nghiệm về miễn dịch qua trung gian tế bào cũng chỉ được dùng trong một số ít trường hợp phức tạp.
Hiện nay, các y văn thường đề cập đến vai trị của các kháng thể kháng thụ thể TSH (TR-Ab, TS-Ab, TSI, LATS …) cĩ liên quan nhiều đến các rối loạn về miễn dịch và gây ra một số bệnh của tuyến giáp như viêm giáp Hashimoto, Basedow…, và tái phát cường giáp.
Vì đắt tiền nên xét nghiệm khơng được dùng thường qui để chẩn đốn bệnh Basedow, mà chỉ dùng trong những trường hợp sau:
Chẩn đốn phân biệt triệu chứng lồi mắt do nguyên nhân khác khơng do Basedow, nhất là mắt lồi khơng cân xứng 2 bên [86]; phân biệt triệu chứng phù niêm trước xương chày do bệnh Basedow với phù do các bệnh khác.
Chẩn đốn xác định cường giáp do tự miễn (bướu giáp lan tỏa hay đa nhân), nhất là ở những bệnh nhân Basedow lâu năm, tuyến giáp cĩ dạng như các bướu nhân; phân biệt nhân độc tuyến giáp (tự chủ) với Basedow (tự miễn).
Đối với phụ nữ mang thai, nếu TR-Ab tăng cao (>300%), thai nhi cũng cĩ khả năng bị cường giáp tự miễn do kháng thể của Mẹ truyền qua [106]. Cường giáp trong trường hợp này thường chỉ tạm thời, sẽ giảm dần theo thời gian sau khi trẻ được sinh ra. Nếu do nguyên nhân tại bản thân của trẻ, cường giáp sẽ khơng tự khỏi.
Mc Kenzie, Zakarija [114] bổ sung thêm ứng dụng của xét nghiệm tìm TR-Ab :
Tiên lượng và chẩn đốn bệnh cường giáp sơ sinh, khẳng định tình trạng nhược giáp bào thai thống qua do mẹ bị Basedow vì kháng thể TR-Ab cĩ thể đi qua màng nhau
nghiệm kích hoạt TR-Ab dương tính [120]. Nồng độ TR-Ab cao trước khi xạ trị liên quan với thất bại trong điều trị iod phĩng xạ [125].
Cĩ thể tĩm tắt giá trị xét nghiệm về các kháng thể kháng tuyến giáp như sau:
Bảng 4.30: Tỉ lệ dương tính của các kháng thể kháng tuyến giáp trong các bệnh tự miễn [145]
Kháng thể % dân số Basedow(%) Viêm giáp tự miễn(%) Vai trị miễn dịch
anti-M 10 - 15 48-80 80-99 ? anti-Tg 3 12-30 35-60 Khơng TR-Ab 1-2 70-100 6-60 Kích thích/Ức chế thụ thể TSH Anti-Na/I symp. 0 20 25 Khi cĩ kháng thể này, 50-70% khơng hấp thu được iod trên thực nghiệm
Như vậy: kháng thể anti-M cĩ liên quan nhiều đến các bệnh tuyến giáp cĩ yếu tố miễn dịch như Basedow, viêm giáp Hashimoto…., và sự hiện diện của kháng thể này liên quan đến khả năng nhược giáp sau mổ.
Cả 2 xét nghiệm anti-M và anti-Tg nêu trên đều bị giảm mức nhạy cảm nếu bệnh nhân cĩ thai, dùng corticoid, dùng kháng giáp tổng hợp, phẫu thuật. Tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu đều nằm trong trường hợp này, do vậy, xét nghiệm này chỉ cĩ tính chất tham khảo thêm.