VÙNG CỔ
Tuyến giáp là tuyến nội tiết lớn nhất của cơ thể, nằm trong tam giác cổ trước, nơi cĩ rất nhiều cấu trúc, các tạng quan trọng nằm chen chúc kề cận nhau[36],[100]. Thực hiện phẫu thuật trên tuyến giáp cần phải dựa trên những hiểu biết căn bản thật rõ ràng, chính xác về phơi thai học, giải phẫu học tuyến giáp. Tuyến giáp được hình thành từ nhú tiền thanh quản, đi xuống cùng theo đường đi của tim và các mạch máu lớn. Bất thường của tuyến giáp ít nhiều đều cĩ liên quan đến quá trình di chuyển của nhú tiền giáp trong phát triển phơi thai.
Dọc theo đường đi xuống của nhú này, cĩ 2 cấu trúc bất thường tồn tại bẩm sinh cần lưu ý: ống/nang giáp lưỡi và mơ giáp lạc chỗ.
1.7.1. Tuyến giáp lạc chỗ
Tuyến giáp lạc chỗ cĩ thể gặp ở bất cứ vị trí nào dọc theo đường đi xuống của tuyến giáp, thường gặp nhất là thùy tháp (50%) cũng được xem là “lạc chỗ”[107]. Các vị trí ít gặp khác như: trong hõm ức, trong thanh quản, khí quản hoặc trong trung thất thường chỉ chẩn đốn bằng chụp xạ hình với 131 I hay 99Tc. Cần nghĩ đến, đi tìm và cắt bỏ những tuyến giáp lạc chỗ này, nhất là thuỳ tháp để tránh cường giáp tái phát.(Hình 1.3)
1.7.2. Tuyến cận giáp
Trong thời kỳ bào thai, thể cận giáp phát triển từ tế bào nội bì, bắt nguồn từ đầu mút của túi thanh quản thứ III và thứ IV. Túi thanh quản thứ III tạo nên cặp tuyến cận giáp dưới và tuyến hung. Túi thanh quản thứ IV (sẽ trở thành cặp tuyến cận giáp trên) khơng liên hệ gì với tuyến hung mà chỉ gắn liền với sự phát triển
Hình 1.3. Các thay đổi hình dạng của tuyến giáp do quá trình di chuyển trong thời kỳ phơi thai, lưu ý thùy tháp. “nguồn: Kleith L & Moore,1992”
sang 2 bên của 2 thuỳ tuyến giáp. Điều này giải thích các bất thường về vị trí của tuyến cận giáp thường liên quan đến các tuyến cận giáp dưới. (hình 1.4)
Tuyến giáp
1.7.3. Hình dạng, vị trí, kích thước
Tuyến giáp = Thyroid, là từ cĩ gốc Hy lạp: Thyreoidës cĩ nghĩa là cĩ hình dạng như cái khiên, cái mộc che chắn (thyreos = cái khiên che; eidos = form = cĩ dạng) (tuyến giáp cĩ hình dạng như cái khiên che, bao bọc lấy sụn thanh quản -
hình 1.5)
Hình 1.4. Phát triển của các túi thanh quản thứ III và thứ IV để hình thành các tuyến cận giáp, tuyến hung. Lưu ý tuyến hung phát triển từ đầu mút của túi thanh quản thứ III. ”nguồn: Blake Cady, 1991” [107]
Tuyến giáp bình thường nặng khoảng 20 → 30 gram (ở phái Nữ thường to hơn, nhất là khi cĩ thai hoặc cĩ kinh), dồi dào máu nuơi dưỡng, màu nâu đỏ và mềm mại, gồm cĩ 2 thùy Phải và Trái, nối với nhau bằng eo giáp là một lớp mơ giáp mỏng nằm trước khí quản.
Hai thùy tuyến giáp cĩ hình dạng như trái lê, eo giáp nối 2 thuỳ nằm bao phía trước khí quản, tạo thành một cấu trúc bao che khí quản. Mỗi thùy cĩ kích thước dọc khoảng 5cm, ngang 1 -2cm, dày 2 -3cm, to dần từ trước ra sau, đơi khi các thùy to ra cịn ơm luơn cả thực quản phía sau, do đĩ, trong các trường hợp bướu giáp quá to, phát triển ra sau, rất dễ gây tổn thương thực quản khi phẫu thuật.
Thùy tháp tuyến giáp cĩ thể to, kéo dài lên cao đến xương mĩng (thường nằm lệch bên trái), và là di tích của ống giáp lưỡi. Đơi khi, đỉnh của thùy tháp lại thơng nối với ống giáp lưỡi cịn tồn tại, cĩ thể gây rị ống giáp lưỡi sau mổ nếu khơng được cột cẩn thận trong khi phẫu thuật cắt bỏ thùy này (100).
Eo giáp thường nằm ơm phía trước các vịng sụn 2 – 5 của khí quản, dưới eo giáp là tĩnh mạch giáp dưới và cung tĩnh mạch cảnh.
Hình 1.5. Tuyến giáp và sụn nhẫn, khí quản, thực quản “nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 1999 [36],Kleith L & Moore, 1992” [100]
1.7.4. Mạch máu
Mạch máu chính nuơi dưỡng tuyến giáp nằm ở ngồi bao tuyến, gồm 2 nhánh chính là động mạch giáp trên và
động mạch giáp dưới. Các tĩnh mạch cùng tên thường đi kèm theo động mạch. Đơi khi, động mạch giáp giữa (hoặc động mạch vơ danh) xuất phát từ quai động mạch chủ đi dọc mặt trước khí quản vào giữa eo giáp, cĩ thể gây chảy máu khi phẫu thuật ở vùng này (Hình 1.6).
Tĩnh mạch giáp trên: đi lên từ cực trên tuyến giáp dọc theo động mạch giáp trên rồi đổ vào ngã ba tĩnh mạch nhẫn-giáp.
Tĩnh mạch giáp dưới: đi ra từ cực dưới bằng 1 hay nhiều nhánh và thường hình thành 1 đám rối tĩnh mạch quanh cực dưới rồi đổ vào tĩnh mạch cảnh trong hoặc tĩnh mạch vơ danh, đơi khi các nhánh tĩnh mạch nằm xen kẽ với thần kinh quặt ngược.
Tĩnh mạch giáp bên hay tĩnh mạch giáp giữa: thay đổi rất nhiều về số lượng, đi ra từ khoảng giữa bờ ngồi mỗi thùy và đổ trực tiếp vào tĩnh mạch cảnh trong. Khi phẫu thuật, cần thắt tĩnh mạch này trước để dễ di động bướu ra trước.
Động mạch giáp trên (Hình 1.7) là nhánh đầu tiên của động mạch cảnh ngồi, chia nhánh ở ngang bờ trên của sụn giáp. TK Thanh quản trên Hình 1.7. Liên quan giữa bĩ mạch giáp trên và thần kinh thanh quản trên. ”nguồn: Blake Cady, 1991”[56]
Hình 1.6. Mạch máu nuơi dưỡng “nguồn: Nguyễn Quang Quyền 1999” [36]
Dọc theo đường đi xuống, nhánh ngồi thần kinh thanh quản trên. Nhánh thần kinh này sẽ tách xa động mạch và hướng vào trong ở khoảng 1cm cách cực trên của tuyến giáp bình thường, tuy nhiên cĩ thể cĩ các sợi thần kinh đan xen với động mạch giáp trên trước khi tách xa như hình trên. Cần thắt động mạch giáp trên càng sát cực trên tuyến giáp càng tốt để tránh phạm vào thần kinh này; thắt bĩ mạch giáp trên thành 1 cụm ở trên cao, rất dễ cột chung cả nhánh thần kinh [169].
Động mạch giáp dưới: xuất phát từ thân giáp-cổ của động mạch dưới địn đi hướng lên trên rồi đi phía sau tĩnh mạch cảnh trong và động mạch cảnh chung, khi lên quá cực dưới tuyến giáp, động mạch giáp dưới bẻ vịng xuống và đổ vào khoảng giữa của tuyến giáp chếch về phía mặt sau (khơng đổ ngay vào cực dưới tuyến giáp như tên gọi). Trước khi thắt, cần quan sát kỹ động mạch này bằng cách kéo cực dưới tuyến giáp vào trong và vén tĩnh mạch cảnh ra ngồi để bộc lộ rõ đường đi của động mạch giáp dưới (Hình 1.8). Trước khi đi vào tuyến giáp, động mạch giáp dưới cĩ thể chia thành nhiều nhánh, các nhánh này rất gần, cĩ khi đan xen với thần kinh quặt ngược.
Một nhánh đi từ động mạch giáp dưới đến nuơi dưỡng cho tuyến cận giáp
dưới, và cĩ thể cho nhánh nhỏ cho tuyến cận giáp trên.
Tuyến cận giáp và những biến thiên
là những tuyến nội tiết nhỏ màu vàng nâu, hình bầu dục, nằm cân xứng ở phía sau 2 thùy tuyến giáp (80%), khoảng giữa động mạch giáp trên và động mạch giáp dưới, cĩ kích thước nhỏ 1 x 5 x 3mm, nặng khoảng 35-40mg. Thường cĩ 4 tuyến và được gọi theo vị trí: tuyến cận giáp trên, tuyến cận giáp dưới, bên phải, bên trái (Hình 1.9). Bất thường khi di chuyển của các mầm tuyến cận giáp trong thời kỳ bào thai đã tạo nên sự đa dạng về vị trí, số lượng của tuyến cận giáp.
1.7.5. Số lượng
Đa số cĩ từ 2 đến 4 tuyến cận giáp, tuy nhiên, số lượng cĩ thể thay đổi từ 1- 6 tuyến cận giáp. [36],[139]
Hình 1.8.
1- Tuyến giáp được kéo vào trong để bộc lộ TK quặt ngược. 2- Tuyến cận giáp dưới. 3- TK quặt ngược. 4- ĐM giáp dưới. 5- ĐM giáp trên. 6- TK thanh quản trên
“nguồn :Procacciante F,2000” [135]
Hình 1.9. Mặt bên tuyến giáp: tương quan của thần kinh thanh quản trên, thần kinh quặt ngược và các tuyến cận giáp
Gilmour (1938) trong 527 phẫu tích cho tỉ lệ về số lượng tuyến cận giáp:
4 tuyến : 80%
3 tuyến : 13%
5 tuyến : 6%
Cĩ nhiều hơn 5 tuyến hoặc ít hơn 3 tuyến rất hiếm gặp, trường hợp cĩ nhiều đến 8 tuyến hiện chỉ thấy trong Y văn. R. Wang (1976) trong 160 phẫu tích cho thấy cĩ 1,9% là 5 tuyến và 0,6% là 6 tuyến. Wang cho rằng việc tìm thấy ít hơn 4 tuyến cận giáp thường do khơng phẫu tích đầy đủ. Nguy hiểm nếu bệnh nhân chỉ cĩ 1 tuyến cận giáp.
1.7.6. Vị trí
Thay đổi về vị trí chủ yếu xảy ra ở các tuyến cận giáp dưới.
Tuyến cận giáp trên: Thường nằm gần chỗ bắt chéo của động mạch giáp dưới với thần kinh quặt ngược, cách khoảng 1cm về phía trên, thường bị che khuất bởi mơ liên kết chung quanh và các sợi xơ gắn tuyến giáp với thanh quản – dây chằng Berry (80%).
Tuyến cận giáp dưới (Hình 1.10, 1.11) Theo A¨kerstrošm, Gilmour, Wang, bất thường về vị trí của tuyến cận giáp dưới được phân bố như sau [139]
Phía trước cực dưới tuyến giáp, sát tuyến giáp 8-17%
Gần cực trên tuyến hung 21- 39%
Xa cực dưới tuyến giáp, trong tuyến hung 1-2%
Ngồi ra, các vị trí hiếm gặp khác (1-2%) cĩ thể thấy như : nằm ở tuyến hung, trong trung thất trước, phế quản gốc, màng ngồi tim, trước động mạch phổi phải, sau cung động mạch chủ. Đa số (57-67%) nằm ở quanh cực dưới tuyến giáp, phía sau ngồi, cách bờ dưới cực dưới 1-2cm, và cĩ thể nhầm với tuyến hung. Tuyến cận giáp dưới cịn cĩ thể nằm sát với tuyến giáp, cĩ khi nằm lõm hẳn vào bề mặt tuyến giáp.
Khi phẫu thuật, cần tìm kiếm cẩn thận, cĩ thứ tự các vị trí thường gặp trước khi đi tìm ở các vị trí bất thường khác vì cĩ thể gây tổn thương nhiều khi bĩc tách quá rộng. Máy dị tìm phĩng xạ sẽ giúp tìm u tuyến cận giáp thuận lợi hơn.
Thần kinh chi phối thanh quản và các thay đổi bất thường
Các thần kinh chi phối thanh quản đều bắt nguồn từ thần kinh X, gồm cĩ
thần kinh thanh quản trên và thần kinh quặt ngược(hình 1.12a,b).
Hình 1.11. Tỉ lệ các vị trí của tuyến cận giáp “nguồn: Sabiston, 2004” [143]
Hình 1.10. Vị trí cĩ thể gặp tuyến cận giáp
1.7.7. Thần kinh thanh quản trên
Bắt nguồn từ thần kinh X ở gần đáy sọ, đi xuống dọc phía trong động mạch cảnh, đến ngang với sừng của xương mĩng bắt đầu chia thành 2 nhánh (Hình 1.13).
Nhánh trong là nhánh cảm giác và tự trị. Nhánh này cĩ thể kết hợp với các sợi cảm giác của thần kinh quặt ngược tạo thành quai Gallen.
Nhánh ngồi là nhánh vận động, đi xuống phía sau cơ giáp mĩng cùng với động
mạch giáp trên, chi phối cơ nhẫn giáp - là cơ duy nhất khơng chịu sự chi phối của thần kinh quặt ngược. Cơ nhẫn giáp cĩ tác dụng kéo căng dây thanh âm, giúp cho
Nhánh ngồi Nhánh trong
Hình 1.13. Thần kinh thanh quản trên “nguồn: Nguyễn Quang Quyền,1999” [36] Hình 1.12 a,b. Thần kinh thanh quản trên và thần
kinh quặt ngược đều bắt nguồn từ thần kinh X
“nguồn: Nguyễn Quang Quyền,1999” [36]
việc phát âm những nốt cao; do đĩ, khi nhánh ngồi bị tổn thương, bệnh nhân khơng thể hát giọng cao.
1.7.8. Thần kinh quặt ngược
Bình thường, dây thần kinh quan trọng này đi từ dưới lên và nằm trong rãnh khí-thực quản, đi dọc mặt bên khí quản rồi cho các nhánh tận vào các cơ thanh quản
Các thay đổi
Đoạn cực dưới thùy giáp: khơng giống như các mơ tả trước đây cho rằng thần kinh quặt ngược đi trong rãnh khí thực-quản bắt đầu từ cực dưới tuyến giáp,
Fowler và Hanson (1929) trong 400 trường hợp phẫu tích cho thấy: ở đoạn ngang với cực dưới thùy tuyến giáp, thần kinh quặt ngược nằm cách xa khí quản 1 – 2cm lên cho đến khoảng 1/3 giữa thùy giáp, cho các sợi đan xen sát với động mạch giáp dưới. Cĩ thể thần kinh nằm sau hay phía trước động mạch giáp dưới, đây là vùng thần kinh quặt ngược dễ bị thương tổn nhất.
Reed (1943) đã mơ tả 28 dạng bố trí của thần kinh quặt ngược so với động mạch giáp dưới (Hình 1.14). Cĩ thể tạm phân thành 4 nhĩm tại nơi bắt chéo của động mạch và thần kinh:
Dedo (1970) nhận thấy thường chỉ cĩ một nhánh của thần kinh quặt ngược giữ vai trị vận động đi vào các cơ thanh quản, tuy nhiên, phải xem tất cả đều là sợi vận động khi phẫu tích.
Đoạn giữa thùy giáp: thần kinh đi rất sát với bao sau của 1/3 giữa thùy giáp rồi đi vào thanh quản ở giữa cung sụn nhẫn và sừng dưới của sụn giáp.
Thần kinh “quặt ngược” mà khơng quặt ngược: xuất phát từ thần kinh X đi thẳng vào thanh quản ngang mức động mạch giáp trên hoặc động mạch giáp dưới mà khơng đi xuống rồi quặt ngược lên, rất hiếm gặp. (Hình 1.15a,b).
Hình 1.14. Các kiểu liên quan của thần kinh quặt ngược với động mạch giáp dưới
“nguồn: Reed HL, 2000” [137]
A. Thần kinh và động mạch phân ít nhánh
B. Động mạch cĩ 3 nhánh – thần kinh khơng phân nhánh, đan xen C. Động mạch cĩ 4 nhánh – thần kinh phân ít nhánh, đan xen D. Động mạch và thần kinh đều cĩ nhiều nhánh, đan xen