1. 12.HÌNH ẢNH HỌC TUYẾN GIÁP
1.13. PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ BỆNH BASEDOW
Mục đích của điều trị phẫu thuật là cắt giảm phần lớn mơ tuyến giáp nhằm làm giảm lượng hormon tuyến giáp được sản xuất.
Kể từ những trường hợp điều trị phẫu thuật cường giáp đầu tiên vào thế kỷ 19 do Vanderveer (1869), Lister (1877), Tillaux (1880), Rehn (1883)… cĩ tỉ lệ tử vong rất cao(theo Sauerbruch là 8-48% vào những năm trước 1920), sau đĩ, cùng với những tiến bộ về hĩa dược, gây mê hồi sức và sự kiên trì trong nghiên cứu hồn thiện kỹ thuật mổ, kết quả điều trị phẫu thuật cường giáp ngày càng khả quan; cho đến nay, tỉ lệ tử vong đã giảm chỉ cịn <1%. Mặc dù vậy, phẫu thuật về tuyến giáp vẫn cịn rất nhiều nguy cơ tai biến, biến chứng phẫu thuật như chảy máu, tổn thương thần kinh thanh quản, suy tuyến cận giáp, … chủ yếu liên quan đến kỹ thuật mổ. Do vậy, việc nghiên cứu hồn thiện kỹ thuật mổ vẫn cịn được quan tâm rất nhiều.
Về kỹ thuật mổ điều trị cường giáp[13],[14],[15],[34],[56], các nghiên cứu tập trung vào một số khía cạnh:
Cách thắt các mạch máu tuyến giáp,
Cách cắt bỏ mơ tuyến giáp an tồn, và
Cách để lại lượng nhu mơ tuyến giáp như thế nào cho vừa đủ.
Cách thắt các mạch máu tuyến giáp
Việc thắt các mạch máu tuyến giáp rất quan trọng vì lưu lượng máu tăng rất nhiều trong cường giáp. Lưu lượng máu/phút đi qua 100 gram mơ tuyến giáp cĩ thể đạt đến 800 – 1000ml khi cường giáp (bình thường là 400 – 600ml).
- Wolfler chỉ thắt các mạch máu tuyến giáp mà khơng cắt bỏ nhu mơ tuyến giáp. Phương pháp này cho đến nay khơng cịn dùng vì khơng đạt hiệu quả điều trị
- Kocher thắt cả 4 động mạch tuyến giáp
- Mikulicz thắt 2 động mạch giáp trên
- Nicolaiev chỉ thắt các nhánh mạch máu nhỏ đi vào tuyến giáp nằm sát với bao tuyến giáp, giúp tránh làm tổn thương thần kinh thanh quản, tránh làm thiếu máu nuơi tuyến cận giáp
Hiện nay, đa số phẫu thuật viên làm theo cách của Kocher và Nicolaiev vì kiểm sốt cầm máu tốt khi phẫu thuật .
Cách cắt bỏ nhu mơ tuyến giáp
Vì tuyến giáp nằm giữa các cơ quan quan trọng, do đĩ cắt bỏ mơ tuyến giáp như thế nào cũng cĩ nhiều phương pháp để khơng làm tổn thương thần kinh, tuyến cận giáp và kiểm sốt cầm máu tốt :
1.13.1. Cắt tồn bộ tuyến giáp do Sudex đề xướng
Hiện nay dù rất ít khi được dùng, nhưng một vài tác giả vẫn thỉnh thoảng sử dụng phương pháp này, chấp nhận nhược giáp với mục đích làm giảm tỉ lệ cường giáp tái phát, nhưng lại làm tăng biến chứng suy tuyến cận giáp sau mổ [94],[97][119].
1.13.2. Cắt gần hồn tồn tuyến giáp
Là phương pháp được sử dụng nhiều nhất hiện nay; tuy nhiên, cắt ở vị trí nào và để lại phần nào, ở đâu cho an tồn, khơng làm thương tổn các tuyến cận giáp, thần kinh quặt ngược và các cơ quan lân cận … vẫn cịn được đề cập đến khá nhiều:
Kocher: thắt cả 4 động mạch giáp ở lần mổ thứ 1, sau đĩ cắt bỏ nhu mơ giáp ở lần mổ thứ 2, thường chỉ cắt bỏ hồn tồn một thùy và eo giáp, sau này phẫu thuật Kocher được tiến hành trong cùng một lần mổ. Một số cải biên:
- Sauerbruch: cắt bỏ thêm tuyến ức vì cĩ triệu chứng nhược cơ
- Zhabulay: nạo bỏ thêm các hạch giao cảm cổ nhằm gây loạn dưỡng và làm giảm chức năng phần mơ giáp cịn lại.
Mickulicz: sau khi thắt các động mạch giáp trên, cắt hình chêm hai thùy tuyến giáp, lấy hết eo giáp. Khâu lại mặt cắt bằng chỉ catgut. Một số tác giả khác cải biên kỹ thuật này:
- Lahey: phẫu tích bảo vệ thần kinh quặt ngược trước khi cắt nhu mơ giáp.
- Martynov: cắt phần lớn tuyến giáp, để lại ở mỗi thùy một lượng nhu mơ giáp cĩ kích thước 3 x 2 x 1cm.
- De Quervain cắt hình chêm từng thùy, để lại eo giáp và mặt sau mỗi thùy.
Nicolaiev: cắt gần hồn tồn tuyến giáp trong bao, khơng thắt các mạch máu chính mà chỉ thắt các nhánh nhỏ đi vào tuyến giáp. Để lại một lớp mỏng mơ giáp ở mặt sau mỗi thùy tuyến giáp. Một số cải biên:
- Trerento: cắt tồn bộ tuyến giáp trong bao, lấy lại một mẩu nhu mơ giáp khoảng 2-3 gram để cấy ghép lại vào cơ vùng cổ của bệnh nhân.
- Drachinskaya: cắt gần tồn bộ tuyến giáp trong bao, chỉ để lại một phần nhu mơ tuyến giáp cùng nhánh động mạch nuơi ở cực trên thùy trái.
- Orgiazzi: cắt tồn bộ một thùy và cắt gần tồn bộ thùy cịn lại.
Việc để lại mặt sau mỗi thùy dựa trên vị trí giải phẫu của các cặp tuyến cận giáp thường nằm gần động mạch giáp dưới và ở mặt sau hai thùy. Cực trên hai thùy tuyến giáp rất hiếm khi cĩ tuyến cận giáp.
Nên để lại bao nhiêu nhu mơ tuyến giáp?
Lượng nhu mơ tuyến giáp để lại hợp lý là lượng nhu mơ đảm bảo sản xuất vừa đủ hormon tuyến giáp cho nhu cầu chuyển hĩa của cơ thể sau mổ, tránh nhược giáp hoặc tái phát bệnh.
Cĩ rất nhiều ý kiến về việc này và tùy theo kết quả điều trị của từng tác giả:
Để lại từ 2-6 gram như Nikolaiev (1933), Farrar W.B. (1983), Orgiazzi J (1983), Simus J.M. và Talbot C.H (1983).
Sau nhiều năm theo dõi cho thấy nếu để lại khoảng 6 gram thì tỉ lệ nhược giáp sẽ lên đến 16,3% (Nikolaiev), thậm chí cịn cao hơn như số liệu của Bradley và Liechty (Mỹ) là 35-75%. Do đĩ, gần đây một số tác giả cĩ khuynh hướng để lại nhiều hơn: 8-12 gram như Gemsenjager E (1987), Harade T (1987), Ozoux J.P. (1988), Breido L.S. (1989)… [15]
Điều trị bệnh Basedow bằng phẫu thuật cĩ kết quả gần rất khả quan: thành cơng đến 95-97%, tuy nhiên, kết quả sẽ kém đi nếu thời gian theo dõi càng lâu: sau 6-10 năm, cường giáp tái phát là 2,5% và nhược giáp là 30%, và mỗi năm tăng thêm sau mổ thì tỉ lệ nhược giáp lại tăng thêm 2,6% [90].
CHƯƠNG 2.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2. 1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Với mục tiêu khảo sát sự thay đổi biến thiên của các hormon sau điều trị cường giáp bằng phẫu thuật, tìm mốc thời gian thích hợp sau mổ để thực hiện xét nghiệm kiểm tra và dự đốn khả năng tái phát cường giáp, đặt tỉ lệ tái phát để nghiên cứu khá cao : thấp nhất là 4% (Torring-O cho tỉ lệ 3-8%)[129], cao nhất là 16% (Sugino K. cĩ 15,7%) [153], nên cơng thức được dùng để tính cỡ mẫu dự trù cho nghiên cứu dựa trên cơng thức ước lượng:
n = Z21- α/2. p. (1-p) / d2 Với:
α = 0,05 xác suất của sai lầm loại I.
d = 0,07 sai lầm chấp nhận lâm sàng (+/- …)
Z1-α/2 = 1,96, ở mức chọn α = 0,05
p = 0,13
Do đĩ, số đối tượng cần cho nghiên cứu là 89 người.
Địa điểm thực hiện
Tất cả 89 bệnh nhân đều được điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ chí Minh, từ tháng 8 năm 1999 đến tháng 5 năm 2002, và theo dõi sau mổ đến tháng 9/2004, với các tiêu chuẩn sau:
Tiêu chuẩn chọn
Tuyến giáp to lan tỏa từ độ 2 trở lên
Đã được điều trị nội khoa ổn định trước phẫu thuật
Được thực hiện bởi cùng một nhĩm phẫu thuật để thống nhất về kỹ thuật.
Cĩ kết quả giải phẫu bệnh phù hợp với cường giáp. Tất cả các bệnh phẩm đều được gửi làm giải phẫu bệnh tại Bộ mơn Giải phẫu bệnh – Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh.
Khơng dùng thêm thuốc kháng giáp tổng hợp từ ngày mổ, chỉ dùng lại để điều trị cường giáp tái phát.
Tiêu chuẩn loại trừ
Để thuần nhất các dữ kiện nghiên cứu và đơn giản trong phân tích mà khơng bị nhiễu do những yếu tố khác làm sai lệch các biến đổi của hormon TSH, FT4, FT3 sau mổ, khơng chọn những đối tượng sau :
Cường giáp cĩ kèm viêm tuyến giáp (dựa theo kết quả GPBL sau mổ)
Bướu giáp đa nhân cường giáp hĩa, nhân độc tuyến giáp vì cĩ cơ chế bệnh sinh khác với bệnh Basedow.
Cường giáp do bệnh lý tuyến yên và vùng hạ đồi, bệnh ngồi tuyến giáp như: tuyến giáp lạc chỗ ở buồng trứng (struma ovary), u tế bào nuơi…
Cường giáp chưa điều trị nội khoa vì khơng an tồn cho điều trị bằng phẫu thuật.
Bệnh nhân cĩ thai, suy tim, bệnh tim mạch kèm theo vì rất phức tạp trong theo dõi điều trị nhiều bệnh.
Bệnh nhân khơng cĩ điều kiện để tái khám vì khơng thu thập được dữ kiện.
2. 2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu này áp dụng phương pháp tiền cứu mơ tả cắt dọc với các tiêu chuẩn đã định. Mẫu gồm 89 trường hợp, theo dõi kết quả ngắn hạn, tất cả đều được khám trước mổ về lâm sàng và xét nghiệm để chẩn đốn cường giáp.
Ghi nhận các dữ kiện 2.2.1. Lâm sàng
Bệnh nhân được các chuyên gia về nội tiết xác định chẩn đốn cường giáp với các triệu chứng lâm sàng kinh điển, các xét nghiệm cận lâm sàng, và đã được điều trị ổn định về bình giáp trước khi cĩ chỉ định phẫu thuật. Các dữ kiện nghiên cứu được ghi nhận tại các thời điểm 1 ngày trước phẫu thuật; 1, 3, 6, 12 tháng và 3 năm sau phẫu thuật, gồm cĩ:
Tuổi, Giới: bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên, khơng phân biệt tuổi và giới tính. Tuy nhiên, bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh khơng cĩ khoa Nhi, nên trong nghiên cứu khơng cĩ bệnh nhân < 15 tuổi.
Cân nặng: Bệnh nhân được dùng cùng một loại cân, sai số là 0,1kg. Lên cân là dấu hiệu đáp ứng của điều trị.
Các dấu hiệu lâm sàng :
- Mạch : Là triệu chứng tin cậy và nhạy cảm của hội chứng cường giáp.
- Mắt lồi: thường gặp là dấu hiệu ánh mắt bệnh nhân cĩ vẻ sáng, long lanh, cái nhìn chăm chú, mắt ít chớp (hình 2.16) (khơng cĩ thước Hertel để đo độ lồi của mắt). Triệu chứng lồi mắt kín đáo là hở khe mi hay “lồi mắt giả” (dấu Dalrymple) [40].
- Bướu giáp lan tỏa: dựa theo xếp loại về độ lớn của tuyến giáp theo WHO -1993:
Độ 1: khơng nhìn thấy, nhưng sờ thấy bướu giáp Độ 2:ở tư thế bình thường cũng nhìn thấy bướu giáp.
Độ 3: Bướu giáp rất to (độ IV theo Nguyễn khánh Dư hoặc độ IV, V theo Đặng ngọc Hùng), cũng thỉnh thoảng cĩ gặp, được xếp vào nhĩm bướu to (hình 2.17).
(nguồn: tác giả) (nguồn: tác giả)
2.2.2. Cận lâm sàng
Xét nghiệm chẩn đốn cường giáp
Các xét nghiệm được thực hiện tại bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, dùng máy và các kit xét nghiệm miễn dịch AXSYM của nhà sản xuất Abbott, được định lượng theo thử nghiệm miễn dịch men thành phần nhỏ - MEIA (Microparticle Enzyme ImmunoAssay), với các chỉ số tham khảo ở người bình thường như sau:
- TSH : 0,3 - 4,1 µUI/ml
- FT4 : 0,71 - 1,85 ng/dl
- FT3 : 1,45 - 3,48 pg/ml
Các xét nghiệm khác
Bệnh nhân được làm đầy đủ các xét nghiệm thường quy trước mổ gồm:
- Huyết học, sinh hĩa máu, nước tiểu, X-quang tim phổi...
- Điện tim thơng thường: để phát hiện các ảnh hưởng của cường giáp lên tim mạch, tỉ lệ cĩ biểu hiện tim mạch thay đổi từ 6,1% đến 25,83% [30],[172], [11].
- Siêu âm: được thực hiện tại khoa hình ảnh học bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh.
Siêu âm với đầu dị thẳng (linear), cĩ dải sĩng siêu âm từ 5-10MHz. Siêu âm tuyến giáp để loại trừ bướu nhân tuyến giáp.
Về xét nghiệm, với bộ 3 xét nghiệm TSH - FT4 - FT3 cũng đủ để chẩn đốn hội chứng cường giáp, do đĩ khơng cần thực hiện thêm các xét nghiệm khác.
Tiêu chuẩn được mổ
Ngồi các điều kiện tồn thân để được mổ; về tuyến giáp, bệnh nhân cần cĩ được hai tiêu chuẩn:
Tiêu chuẩn bình giáp: Lâm sàng bình giáp.
Định lượng hormon TSH, FT4, FT3 trong giới hạn bình thường. Tuy nhiên, nếu kết quả xét nghiệm TSH nằm ngồi phạm vi bình thường mà lâm sàng biểu hiện bình giáp, FT4 bình thường, bệnh nhân vẫn được phẫu thuật.
Chỉ định mổ:
Tuyến giáp to từ độ 2 trở lên,
Điều trị nội khoa kéo dài, tái phát nhiều đợt,
Bệnh nhân muốn được điều trị ngoại khoa (vì khơng muốn điều trị bằng thuốc do thời gian điều trị kéo dài, do khơng uống được thuốc...)
Bệnh nhân được báo trước lịch trình tái khám theo dõi để cĩ thể sẵn sàng đáp ứng được các yêu cầu trên.
Chuẩn bị phẫu thuật
Chuẩn bị phẫu thuật theo một quy trình thống nhất như sau:
2.2.3. Đánh giá chức năng tuyến giáp
Thực hiện 2 lần xét nghiệm kiểm tra TSH, FT4, FT3:
Lần 1: vào khoảng 2 tuần trước phẫu thuật, với kết quả này, bệnh nhân sẽ được hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa thuộc Bộ mơn Nội tiết Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh, để xác định chỉ định và thời điểm phẫu thuật được. Sau đĩ, sẽ được dùng iod hữu cơ trong 10 ngày để chuẩn bị phẫu thuật.
Lần 2: được thực hiện 1 ngày trước phẫu thuật để kiểm tra lần chĩt.
2.2.4. Dùng iod liều cao
cách dùng iod để làm mơ tuyến giáp săn chắc lại này đã được sử dụng rộng rãi, cĩ hiệu quả từ nhiều thập kỷ, liều dùng tối ưu từ 50-100mg/ngày [39]. Vì dung dịch Iodur kali 1% khơng cĩ sẵn, mà bệnh nhân phải tự tìm mua rất khĩ khăn, nên được
chuẩn bị mổ thay thế bằng viên tinh chất của rong (tảo) biển (tên biệt dược: Ido, Iodo, Iodamin) do Xí nghiệp Dược phẩm TW 24 sản xuất (Hình 2.18), viên cĩ hàm lượng 7,5mg, dùng từ 6-10 viên/ngày (45-75mg/ngày), dùng trong 10 ngày trước mổ cũng cĩ kết quả rất tốt làm săn chắc mơ tuyến giáp. (Dung dịch Lugol 1%: 1ml = 20 giọt cĩ 25mg iod, dùng 40 – 60giọt # 50 -75mg/ ngày)
2.2.5. Các thuốc điều trị cường giáp
Thuốc kháng giáp tổng hợp: Dùng ở liều duy trì cho đến ngày mổ.
Propranolol: ngưng sử dụng từ khi ổn định tình trạng cường giáp.
2.2.6. Ngày trước phẫu thuật
Khám tiền mê với đầy đủ kết quả xét nghiệm,
Buổi tối, dùng an thần loại diazepam để giảm stress, dễ ngủ.
Phẫu thuật
Mục đích của phẫu thuật là cắt giảm mơ tuyến giáp, chỉ để lại một ít vừa đủ duy trì chức năng bình thường của tuyến giáp. Hai điểm đặc biệt quan trọng cần lưu ý khi phẫu thuật là:
Phẫu tích rõ ràng để khơng gây thương tổn cho tuyến cận giáp, thần kinh quặt ngược và nhánh ngồi thần kinh thanh quản trên,
Để chừa lại mơ tuyến giáp sao cho vừa đủ.
Gây mê cĩ đặt nội khí quản. Rạch ngang theo nếp da cổ, tách dưới cơ bám da cổ, đi vào tuyến giáp bằng đường giữa cổ.
Kỹ thuật cắt giảm tuyến giáp và cách để lại mơ giáp
Cắt gần trọn cả 2 thùy tuyến giáp, để lại 1 lớp mơ giáp ở mặt sau cực dưới 2 thùy, và bắt đầu phẫu tích từ cực trên. Để lại mặt sau cực dưới 2 thùy sẽ tránh làm tổn thương 2 cấu trúc này. Lấy hết eo giáp và thùy tháp (nếu cĩ):
Theo kinh nghiệm, đa số bướu cường giáp thường to nhiều ở phần giữa và cực dưới của thùy giáp, ít to ở cực trên; khi kiểm sốt được mạch máu và di động được cực trên, sẽ dễ dàng kéo cả thùy giáp ra ngồi, đánh giá độ lớn của tuyến giáp, dễ bộc lộ thần kinh quặt ngược, tuyến cận giáp và nhận định rõ phần mơ giáp sẽ để lại. Kỹ thuật này đặc biệt cĩ hiệu quả khi cực dưới của thùy nằm sau khớp ức địn hoặc trong trung thất.
Cực trên hai thùy thường hiếm khi cĩ tuyến cận giáp, bĩc tách sát mơ tuyến giáp sẽ tránh gây tổn thương nhánh ngồi thần kinh thanh quản trên.
Để lại mơ giáp như thế nào?
Để lại khoảng 5-6 gram mỗi bên thùy giáp như khuyến cáo của hầu hết các tác giả, khơng lệ thuộc vào độ lớn của tuyến giáp. Tỉ trọng của mơ tuyến giáp ~ 1,1; nhưng để tiện cho việc tính tốn, tơi lấy đơn vị tính là cm3, gần tương đương với trọng lượng. Trong khi phẫu thuật, phần để lại này thường được ước lượng theo thể