eo trình tự bao gồm các thiết kế cụ thể sau:
- Thiết kế mô tả cắt ngang để xác định tỷ lệ THA ở NCT tại thị xã Hƣng Yên và thực trạng kiểm soát THA của ngƣời bệnh. Giai đoạn này đƣợc thực hiện bởi nhóm nghiên cứu đã đƣợc tập huấn về kỹ năng xác định bệnh THA theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO). Tiến hành phỏng vấn kết hợp cân, đo và khám lâm sàng tim mạch cho các đối tƣợng điều tra. Kết quả thu đƣợc ghi vào phiếu đã đƣợc thiết kế sẵn.
- Thiết kế nghiên cứu bệnh - chứng để xác định một số yếu tố nguy cơ THA ở NCT thị xã Hƣng Yên. Trên cơ sở các đối tƣợng THA đã đƣợc xác định trong giai đoạn 1. Cứ 1 ngƣời bệnh thì chọn 1 ngƣời bình thƣờng không bị bệnh tƣơng đồng về tuổi, giới, khu vực...
- Thiết kế can thiệp trƣớc sau có đối chứng: xây dự
tăng huyết áp cho NCT tại cộng đồng. Sau 2 năm sẽ đánh giá hiệu quả của mô hình kiểm soát THA và so sánh trƣớc sau có đối chứng.
Can thiệp
Phƣờng Quang Trung/ xã Bảo Khê Thu thập số liệu sau
(Thu thập số liệu trước can thiệp)
Không can thiệp
Phƣờng Hiến Nam/xã Trung Nghĩa Số liệu sau
(Thu thập số liệu trước can thiệp) (theo dõi sau 2 năm)
Hình 2.2. Sơ đồ can thiệp so sánh trƣớc sau và có nhóm chứng
2.2
2.2.2.1.Phương pháp chọn mẫu cho nghiên cứu mô tả cắt ngang
* Cỡ mẫu: Sử dụng công thức tính cỡ mẫu ƣớc tính 1 tỷ lệ của quần thể [36].
2 2 /2 - 1 ) 1 ( Z = n d p p Trong đó: n: số NCT cần nghiên cứu Cƣơng năm 2006 là 28,4% [11].
Z 1 - /2: hệ số giới hạn tin cậy, với mức tin cậy 95% Z1- /2 = 1,96 d: độ chính xác mong muốn là 0,03
Thay vào công thức ta có:
2 2 03 . 0 716 . 0 284 . 0 1.96 = n x = 886 900 NCT. So s¸nh tr-íc So s¸nh sau
* Kỹ thuật chọn mẫu: - (2008), t , ch . - B .
+ : Quang Trung, Minh
Khai và Hiến Nam.
: Hồng Châu, Bảo Khê, và .
-
phƣơng pháp chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống nhƣ sau:
+ Lập danh sách NCT từ 60 tuổi trở lên có hộ khẩu thƣờng trú tại 6 xã,
phƣờ .
/150.
+ NCT vào nghiên cứu theo khoảng cách mẫu k
không , . Phƣờng, xã Số ngƣời >60 tuổi Quang Trung 798 5 Minh Khai 657 4 Hiến Nam 735 5 759 5 Bảo Khê 724 5 Hồng Châu 753 5
2.2.2.2. Phương pháp chọn mẫu cho nghiên cứu bệnh chứng
* Cỡ mẫu: Sử dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu bệnh chứng [36].
Trong đó:
n: số mẫu của mỗi nhóm
0,35 0,05 vậy Z 1- /2 = 1,96
p0: Tỷ lệ các cá thể phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ đƣợc ƣớc lƣợng cho nhóm không THA.
p1: Tỷ lệ các cá thể phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ đƣợc ƣớc lƣợng cho nhóm THA.
81% và OR=1,5 [51].
Trong nghiên cứu này, chọn nhóm chứng và nhóm bệnh theo tỷ lệ 1:1. Thay vào công thức tính đƣợc cỡ mẫu cho mỗi nhóm là 243 ngƣời cao tuổi. Thực tế điều tra 6 xã phƣờng phát hiện đƣợc 254 ngƣời THA, loại đi 4 trƣờng hợp không đạt tiêu chuẩn, nhƣ vậy nhóm bệnh sẽ là 250 NCT THA và nhóm chứng là 250 NCT không THA. * Kỹ thuật chọn mẫu: - 254 ngƣ 250 ngƣời. - 1. 2 0 0 1 1 2 / 2 1 ln 1 / 1 1 / 1 p p p p n
2.2.2.3.Phương pháp chọn mẫu cho nghiên cứu can thiệp
Hƣng Yên:
.
.
Vì hoạt động can thiệp chính là TT-GDSK phòng c ), : * - - Cỡ mẫu: : 2 2 1 2 2 1 1 2 1 2 / 1 ) ( ) ( ) ( p p q p q p Z Z n Trong đó: 95%) Z1- /2 = 1,96 2, chọn β = 0,1 (lực mẫu 90%) Z1- = 1,28
p1: Tỷ lệ NCT không biết biểu hiện THA là 67% theo kết quả nghiên cứu của tác giả Trần Thị Mai Oanh tại Hải Dƣơng [50].
p2: Tỷ lệ NCT không biết biểu hiện THA .
- : Trong nghiên cứu mô tả, nghiên cứu này đã chọn mỗi xã phƣờng 150 NCT, vì vậy căn cứ vào cỡ mẫu đã tính toán cho nghiên cứu can thiệp, . Nhƣ vậy, cỡ mẫu ở 2 xã phƣờng can thiệp đầu vào, đầu ra là 300 NCT, cỡ mẫu ở 2 xã phƣờng đối chứng đầu vào, đầu ra cũng là 300 NCT.
* Cỡ mẫu đánh giá kết quả hoạt động quản lý điều
- Cỡ mẫu: . 2 2 1 2 2 1 1 2 1 2 / 1 ) ( ) ( ) ( p p q p q p Z Z n Trong đó: 1, chọn α = 0,05 (m 95%) Z1- /2 = 1,96 2, chọn β = 0,1 (lực mẫu 90%) Z1- = 1,28 p1 60,5% [59]. p2: 75%. , làm tròn là 220. - s . 2.2.2.4. Phương pháp c - .
- Nhóm y tế thôn bản: 1 nhóm gồm 10 ngƣời đại diện.
- Nhóm lãnh đạo cộng đồng: 1 nhóm gồm 10 ngƣời đại diện (UBND, hội NCT, hội phụ nữ, tổ trƣởng dân phố...).
- Nhóm NCT bị THA: 1 nhóm gồm 10 ngƣời bệnh đại diện.
nh
3 ph
NCT
)
Quang Trung
MÉu ngÉu nhiªnph©n tÇng
Minh Khai 150 NCT 150 NCT 150 NCT 150 NCT 150 NCT 150 NCT NCT không THA 1 NC (n= 250) N (n= 250) M - P. Quang Trung - N - - 2 NC c 3 NC
2.2.3. Các chỉ số nghiên cứu
2.2.3.1. Nhóm các chỉ số về thực trạng THA ở NCT và công tác quản lý THA của cơ sở y tế
* Các chỉ số về thực trạng THA ở NCT:
- trị số HA trung bình ở NCT.
- Tỷ lệ THA và trị số HA trung bình theo khu vực. - Tỷ lệ THA trị số HA trung bình theo giới.
- Tỷ lệ THA theo trình độ học vấn dƣới tiểu học và từ THCS trở lên
- Tỷ lệ THA trị số HA trung bình theo các nhóm tuổi: 60-69 tuổi, 70-79 tuổi và trên 80 tuổi.
- Tỷ lệ THA và trị số HA trung bình ở các giai đoạn THA theo phân loại JNC.
- .
* Các chỉ số về thực trạng quản lý, truyền thông của cơ sở y tế và hành vi của NCT về phòng chống THA:
- .
- Công tác quản lý và
- KAP của NCT về bệnh và biến chứng của bệnh THA. - KAP của NCT về điều trị bệnh THA.
- KAP của NCT về dự phòng bệnh THA
2.2.3.2. Nhóm các chỉ số về các yếu tố nguy cơ THA của NCT
- Chỉ số khối cơ thể (BMI).
- Chỉ số vòng bụng/ vòng mông (WHR).
- Thói quen ăn uống: ăn mặn, ăn nhiều mỡ, thức ăn sào rán. - Thói quen sinh hoạt: hút thuốc, uống rƣợu bia...
- Tiền sử gia đình có ngƣời THA. - Yếu tố kinh tế, văn hóa xã hội.
- KAP của NCT về dự phòng bệnh THA. - Truyền thông về THA.
2.2.3.3. Các chỉ số về xây dựng mô hình và đánh giá hiệu quả mô hình
* Các chỉ số về xây dựng mô hình kiểm soát THA
- Nguồn lực tham gia mô hình, bao gồm: con ngƣời, trang thiết bị và kinh phí.
- .
- Qui trình, c .
* Các chỉ số đánh giá hiệu quả của mô hình:
- Hiệu quả thay đổi năng lực cán bộ tham gia mô hình kiểm soát THA:
+ Số lớp tập huấn nâng cao năng lực thực hiện mô hình kiểm soát THA
tại các xã phƣờng can thiệp
+ Số ngƣời đƣợc tập huấn TT-GDSK về dự phòng THA
+ Các nội dung dự phòng THA đã đƣợc truyền thông.
+ Hoạt động của các tổ chức xã hội tham gia truyền thông phòng chống THA cho NCT
+ Thay đổi về năng lực của cán bộ tham gia thực hiện mô hình kiểm soát THA.
- Hiệu quả thay đổi KAP về phòng chống THA của NCT:
+ Sự thay đổi KAP của NCT về bệnh và biến chứng của bệnh THA trƣớc
và sau can thiệp.
+ Hiệu quả can thiệp đối với kiến thức, thái độ, thực hành của NCT về bệnh và biến chứng của bệnh THA .
+ Sự thay đổi KAP của NCT về điều trị bệnh THA trƣớc và sau can thiệp.
+ Hiệu quả can thiệp đối với KAP của NCT về điều trị bệnh THA.
+ Sự thay đổi kiến thức, thái độ, thực hành của NCT về dự phòng bệnh THA trƣớc và sau can thiệp.
+ Hiệu quả can thiệp đối với kiến thức, thái độ, thực hành của NCT về dự phòng THA.
- Hiệu quả kiểm soát tăng huyết áp ở NCT:
+ Sự thay đổi một số hành vi nguy cơ ở NCT có THA tại các xã phƣờng
can thiệp.
+ Tỷ lệ NCT đƣợc quản lý và điều trị THA ở xã can thiệp và đối chứng
+ Sự thay đổi mức độ THA ở NCT tại các xã phƣờng can thiệp và đối chứng (HA mục tiêu, THA độ I, THA độ II)
+ Hiệu quả can thiệp đối với mức độ THA ở NCT.
+ Tính bền vững của mô hình.
+ Số NCT hài lòng hoặc mong muốn duy trì các hoạt động của mô hình.
+ Khả năng chấp nhận hoạt động củ .
2.2.3.4. Một số biến nghiên cứu chính và cách đánh giá * THA ở người cao tuổi:
-
.
Bảng 2.2. Phân loại THA theo WHO/JNC VII
Phân loại HATT (mmHg) HATTr (mmHg)
HA bình thƣờng <120 <80
Tiền THA 120-139 80-89
1 140-159 90-99
- Kiểm soát huyết áp: là giải pháp kết hợp giữa truyền thông phòng chống bệnh với việc theo dõi huyết áp thƣờng xuyên tại cơ sở y tế.
Số NCT theo dõi HA tại TYT
NCT theo dõi HA tại TYT = x 100 Số NCT
* Tình trạng dinh dưỡng:
- Chỉ số khối cơ thể BMI [67]: Cân nặng (kg) BMI = (Chiều cao)2 (m)
Thừa cân, béo phì khi BMI ≥ 23 - Chỉ số vòng bụng, vòng mông (WHR):
WHR = Vòng bụng (cm)/ Vòng mông (cm) Theo WHO, béo phì đƣợc chẩn đoán khi:
- Đối với nam: Tỷ lệ vòng bụng/ vòng mông ≥ 0,90 - Đối với nữ: Tỷ lệ vòng bụng/ vòng mông ≥ 0,85
* Thay đổi lối sống của người bệnh THA
- Lạm dụng uống rƣợu: là những ngƣời mỗi ngày uống quá mức độ của một trong các loại sau: 720 ml bia; 300 ml rƣợu 13% -20%; 150 ml rƣợu 20% - 25%; 100ml rƣợu 26% - 35%; 60 ml rƣợu 36% - 45%. Phụ nữ uống bằng một nửa nam giới. Một tuần có 02 ngày không uống rƣợu.
- Bỏ hút thuốc lá: là ngƣời trƣớc khi can thiệp có hút thuốc lá, thuốc lào hoặc ăn trầu thuốc và họ đã bỏ đƣợc trong thời gian can thiệp.
- Không ăn mặn: là ngƣời mà mỗi ngày ăn không quá dƣới 06gam muối /ngày/ngƣời hoặc dƣới 180gam muối/tháng/ngƣời.
- Ăn ít đƣờng: là những ngƣời ăn mỗi tháng ăn không quá 500g đƣờng. - Ăn ít dầu mỡ: là ngƣời mỗi tháng ăn không quá 600g dầu mỡ.
- 18,5 - 22,9. * Đánh giá : D - : + Số điểm đạt : + Số điểm đạt đƣợc từ - : Trung bình + Số điểm đạt đƣợc ≥ : :
* Đánh giá KAP dự phòng THA: Dựa trên bộ câu hỏi phỏng vấn KAP của NCT (phụ lục 1), mỗi câu trả lời đúng đƣợc tính 1 điểm, trả lời sai không tính điểm. Tổng số điểm KAP đƣợc phân chia làm 3 mức độ kém, trung bình, tốt theo phân loại của Bloom nhƣ sau [60]:
+ Số điểm đạt < 60% : Kém
+ Số điểm đạt đƣợc từ 60 - 79% : Trung bình + Số điểm đạt đƣợc ≥ 80%: : Tốt
2.2.4. Mô hình can thiệp
. Về tổ chức, chúng tôi đã thành lập đƣợc Ban chỉ đạo TT-GDSK kiểm soát THA ở phƣờng Quang Trung và xã Bảo Khê (phụ lục 7). Trƣởng ban chỉ đạo là chủ tịch UBND xã/phƣờng. Phó ban là Chủ tịch hội NCT, Trạm trƣởng TYT phƣờng và Chủ nhiệm đề tài. Các thành viên trong Ban chỉ đạo gồm trƣởng các ban ngành xã, phƣờng. Ban chỉ đạo có chức năng chỉ đạo và giám sát nội dung hoạt động của mô hình, nội dung truyền thông, kiểm tra hoạt động truyền thông định kỳ 1 tháng/lần. Ban chỉ đạo đã thực hiện đƣợc các nhiệm vụ đề ra theo phân công.
2.2.4.1. Các bước tiến hành
Bƣớc 1. Làm việc với UBND phƣờng Quang Trung, xã Bảo Khê và Hội NCT để xây dựng Ban chỉ đạo gồm có các thành viên với các nhiệm vụ sau:
1) Cán bộ TYT phƣờng có nhiệm vụ:
- Kiểm tra huyết áp cho NCT thƣờng xuyên
- Lập hồ sơ theo dõi ngƣời bệnh THA
- Lập danh sách theo dõi NCT THA theo tổ, chi hội NCT để giao cho NVYTTB quản lý, chăm sóc.
- Có lịch đi kiểm tra giám sát ngƣời bệnh THA tại cộng đồng. 2) Nhân viên Y tế thôn bản tổ dân phố phối hợp với Chi hội NCT:
- Tổ chức TT-GDSK phòng chống THA tại các cuộc họp của Chi hội NCT. - Tổ chức kiểm tra HA thƣờng xuyên (1 tháng/lần nếu là ngƣời bình thƣờng, 1 tuần/lần nếu là ngƣời THA).
- Chủ động phát hiện NCT THA tại cộng đồng sau đó gửi lên TYT phƣờng để CBYT phƣờng tƣ vấn điều trị và quản lý (nặng thì gửi lên bệnh viện điều trị ổn định).
- NVYTTB tiến hành tƣ vấn và giám sát NCT THA trong thời gian tại
cộng đồng thực hiện chế độ điều trị và chăm sóc.
- Báo cáo kết quả hoạt động kiểm soát THA cho NCT hàng tháng tại buổi giao ban ở TYT phƣờng.
3) Các tổ trƣởng tổ dân phố, trƣởng các ban ngành ở tổ nhân dân, thôn xóm là ngƣời tổ chức vận động các thành viên tham gia CSSK cho NCT đặc biệt là nâng cao nhận thức về bệnh THA.
4) Các chi hội NCT là nơi sẽ triển khai các hoạt động truyền thông, tƣ vấn thảo luận nhóm. Chi hội sinh hoạt một lần một tháng, nội dung thảo luận chủ yếu tập trung vào kiến thức về bệnh THA (nguyên nhân, hậu quả, điều trị bệnh THA..), thay đổi lối sống và hành vi trong phòng và điều trị THA.
Bƣớc 2. Tập huấn nâng cao năng lực cho cán bộ tham gia mô hình kiểm soát THA:
- Tổ chức tập huấn chuyên môn cho CB TYT phƣờng: Cung cấp kiến thức giúp cán bộ y tế trong vấn đề chẩn đoán, tƣ vấn dự phòng và điều trị, quản lý bệnh tăng huyết áp cho cộng đồng dân cƣ tại địa phƣơng.
- Tổ chức tập huấn chuyên môn cho NVYTTB: Cung cấp kiến thức giúp NVYTTB trong vấn đề quản lý, tƣ vấn dự phòng và điều trị bệnh tăng huyết áp cho cộng đồng.
- Tổ chức tập huấn cho lãnh đạo cộng đồng (Chính quyền, đoàn thể, nhất là hội NCT về phòng chống THA, về phƣơng pháp truyền thông về chức năng nhiệm vụ trong mô hình nghiên cứu.
Bƣớc 3. Xây dựng kế hoạch nghiên cứu
- Làm việc với UBND phƣờng Quang Trung, xã Bảo Khê và Hội NCT để dự kiến kế hoạch triển khai và rà soát danh sách NCT của phƣờng, bƣớc đầu lựa chọn đối tƣợng nghiên cứu.
- Ra văn bản và thông báo cho Trung tâm y tế (TTYT) Thị xã, UBND phƣờng, trạm Y tế, hội NCT phƣờng Quang Trung , xã Bảo Khê về việc phối hợp triển khai hoạt động TT-GDSK cho NCT tại phƣờng can thiệp.
- Lập kế hoạch chi tiết cho hoạt động can thiệp.
- Triển khai thực hiện kế hoạch can thiệp cụ thể và tổ chức theo dõi, giám sát các hoạt động can thiệp.
- Tổ chức điều tra, đánh giá sau can thiệp.
2.2.4.2. Nội dung TT-GDSK * Nội dung truyền thông
- Bệnh THA và hậu quả nguy hiểm của bệnh, ảnh hƣởng đến sức khỏe, kinh tế, xã hội.
- Các yếu tố nguy cơ của THA đối với NCT.
- Cách dự phòng THA nhƣ chế độ dinh dƣỡng, luyện tập dự phòng THA...