ở thị xã Hƣng Yên
4.3.1. Xây dựng mô hình
Tăng cƣờng các hoạt động của mô hình kiểm soát bệnh tật tại cộng đồng nói chung và nói riêng đối với bệnh THA là một trong những mục tiêu trọng tâm của Bộ Y tế trong giai đoạn hiện nay. Vấn đề này từ trƣớc tới nay còn ít đƣợc quan tâm là chất lƣợng ở tuyến y tế cơ sở ở nhiều địa phuơng trong đó có thị xã Hƣng Yên. Trong khi đó y tế tuyến xã phƣờng, nhất là lực lƣợng nhân viên y tế thôn bản và các thành viên cộng đồng là những lực lƣợng có nhiều cơ hội cung cấp số liệu về bệnh THA, chăm sóc bệnh nhân THA, quản lý bệnh nhân THA tại các gia đình trong cộng đồng. Điều này cho thấy ngành y tế cần tăng cƣờng phát huy vai trò của cộng đồng chăm sóc sức
khỏe, trong đó có hoạt động giám bệnh THA ở các địa phƣơng. Các hoạt
động này cần phải đƣợc cải thiện bắt đầu từ tuyến cơ sở trong đó đặc biệt là huy động đƣợc sự tham gia của cộng đồng, hội NCT, lãnh đạo địa phƣơng, nhân viên y tế thôn bản và NCT tại địa phƣơng cùng tham gia.
Sự tham gia của cộng đồng trong các chƣơng trình y tế, đặc biệt là ở các nƣớc phát triển đã đƣợc quan tâm và khuyến khích áp dụng từ lâu. Sự tham gia của cộng đồng trong các chƣơng trình y tế không đơn giản chỉ là việc họ thực hiện những công việc theo yêu cầu của cán bộ y tế mà sự tham gia của cộng đồng chính là việc chia sẻ cả về quyền, trách nhiệm và nghĩa vụ nhằm nâng cao năng lực chuyên môn và trách nhiệm của họ trong hệ thống chăm sóc sức khỏe cộng đồng nói chung.
Sự tham gia của cộng đồng trong các chƣơng trình chăm sóc sức khỏe nói chung và nói riêng đối với việc kiểm soát bệnh THA trong cộng đồng cần nằm trong một hệ thống tổ chức chặt chẽ dƣới dạng mô hình, có nội dung, phƣơng thức hoạt động rõ ràng và phù hợp với nhu cầu CSSK và điều kiện
thực tế của địa phƣơng. Dựa trên quan điểm đó chúng tôi tiến hành xây dựng mô hình kiểm soát bệnh THA tại Hƣng Yên. Trong mô hình này, chúng tôi đặc biệt quan tâm vai trò của lãnh đạo địa phƣơng, cán bộ y tế cơ sở, NVYTTB, hội NCT và các thành viên NCT trong cộng đồng. Trong đó chúng tôi tập trung thực hiện các bƣớc cần thiết để thiết lập sự tham gia của các đơn vị đoàn thể và nâng cao năng lực chuyên môn, quản lý bệnh THA cho các đối tƣợng này, đồng thời chia sẻ quyền lợi, trách nhiệm và nghĩa vụ của các tổ chức thành viên trong mô hình kiểm soát.
Mô hình kiểm soát bệnh THA tại Hƣng Yên đƣợc chính quyền địa phƣơng tham gia xây dựng và triển khai thí điểm có sự tham gia của nhiều đơn vị, tổ chức quần chúng, trong đó có cán bộ y tế tuyến cơ sở, lãnh đạo cộng đồng và các tổ chức đoàn thể nhƣ thanh niên, phụ nữ tại nơi thí điểm mô hình. Các địa điểm triển khai mô hình kiểm soát bệnh THA trên địa bàn nghiên cứu đƣợc lựa chọn từ cộng đồng các xã, phƣờng của thị xã Hƣng Yên. Nhóm chuyên trách là cán bộ chính quyền cấp xã phƣờng và hội NCT xã phƣờng đƣợc thiết lập để tham gia các nhiệm vụ lập sổ quản lý theo dõi NCT bị bệnh THA tại TYT và tại nhà. Nhóm chuyên trách là cán bộ TYT xã, NVYTTB đƣợc thiết lập để theo dõi và hỗ trợ về chuyên môn cũng nhƣ chỉ đạo công tác chuyên môn nhƣ khám, phát hiện NCT có bệnh THA, cấp thuốc điều trị hàng tháng, tập huấn nâng cao năng lực kiểm soát, quản lý bệnh THA cho nhóm quản lý, NVYTTB, hội NCT và cán bộ chính quyền địa phƣơng. Với cách tiếp cận này, ban chỉ đạo đóng vai trò quan trọng trong việc khởi động cũng nhƣ vận hành các hoạt động kiểm soát bệnh THA tại cơ sở. Hơn nữa, TYT còn đảm nhiệm việc kiểm soát và hỗ trợ kỹ thuật cho các điểm hoạt động của mô hình đƣợc thành lập. Nhƣ vậy, sự hỗ trợ về kỹ thuật của TYT là yếu tố gắn kết và thúc đẩy sự tham gia của các đơn vị tham gia trong mô hình kiểm soát THA. Các đơn vị tham gia kiểm soát THA đều đƣợc tập huấn về kỹ năng kiểm soát bệnh THA, cung cấp dụng cụ cần thiết và họp giao ban định
kỳ hàng tháng. Ngoài ra, sự tham gia của cộng đồng và lãnh đạo cộng đồng đóng vai trò quan trọng trong việc thúc đẩy sự quan tâm và tham gia của cộng đồng các cấp tại địa phƣơng về các vấn đề sức khỏe nói chung và bệnh THA nói riêng.
Với cấu trúc mô hình kiểm soát có sự tham gia của cộng đồng và bằng các biện pháp chỉ đạo, quản lý chặt chẽ về tổ chức, những biện pháp này đã giúp cho địa bàn đƣợc can thiệp tăng cƣờng sự tham gia của cộng đồng trong các hoạt động kiểm soát bệnh THA. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, trong hai năm mô hình kiểm soát bệnh THA hoạt động đã phát hiện đƣợc 189 trƣờng hợp NCT bị THA chiếm 74,4% trong tổng số 254 NCT có bệnh THA, số ca bệnh THA này không phát hiện đƣợc khi chƣa có mô hình kiểm soát hoạt động (bảng 3.9). Đây là con số rất có ý nghĩa trong dự phòng bệnh THA trong cộng đồng. Chúng ta đều biết, theo qui định của Bộ Y tế thì một trong những nhiệm vụ của kiểm soát bệnh tật là phải phát hiện đƣợc các trƣờng hợp bệnh và có độ bao phủ rộng trong cộng đồng. Việc phát hiện 254 NCT có bệnh THA tại địa bàn nghiên cứu đã thể hiện đƣợc điều đó, điều mà khi chƣa có mô hình kiểm soát bệnh THA hoạt động thì không thể làm đƣợc.
Cho đến nay, ở Việt Nam đã có một số hoạt động quản lý và điều trị bệnh THA ở tuyến y tế cơ sở và mô hình kiểm soát bệnh THA đã đƣợc triển khai tại cộng đồng nhƣ mô hình quản lý bệnh THA của tác giả Đinh văn Thành triển khai tại Bắc Giang năm 2010 [59], mô hình quản lý bệnh THA của tác giả Hoàng Văn Linh áp dụng tại Bắc Kạn năm 2011 [44]. Ở các mô hình này trong quá trình hoạt động chỉ có các đơn vị chuyên môn y tế là chủ yếu, đó là bệnh viện thị xã, đơn vị y tế dự phòng của thị xã, còn vai trò tham gia của cộng đồng, của bản thân NCT, hội NCT, NVYTTB và các tổ chức chính quyền đoàn thể nhƣ thanh niên, phụ nữ còn rất hạn chế và hầu nhƣ chƣa có. Mô hình kiểm soát không xuất phát từ vai trò xây dựng và nhu cầu của địa phƣơng. Mô hình kiểm soát bệnh THA của các tác giả nói trên chƣa làm rõ
nghĩa vụ, lợi ích và trách nhiệm của cộng đồng, cũng nhƣ tính liên kết, phối hợp giữa các bộ phận tổ chức đoàn thể trong cộng đồng chƣa đƣợc quan tâm thỏa đáng và chƣa chú trọng nâng cao năng lực ngƣời thực hiện mô hình để tạo động lực tham gia của họ, vì vậy mà việc triển khai mô hình chủ yếu dựa trên cơ sở nhiệm vụ chuyên môn của y tế địa phƣơng. Bản chất của mô hình tác giả Đinh Văn Thành áp dụng ở tỉnh Bắc Giang chỉ chủ yếu phối kết hợp giữa các tuyến y tế cơ sở để phát hiện ngƣời THA trong cộng đồng, sàng lọc, lập hồ sơ điều trị và quản lý dƣới sự phân công trách nhiệm cụ thể của từng cơ sở y tế (bệnh viện huyện, TYT xã, NVYTTB) để chăm sóc ngƣời THA. Trong quá trình chăm sóc, điều trị có kết hợp sử dụng nguồn bảo hiểm y tế để thanh toán. Mô hình này cũng đã khắc phục đƣợc một số nhƣợc điểm của một số mô hình trƣớc đây có sự tách rời mô hình truyền thông giáo dục ngƣời bệnh của đội ngũ NVYTTB với nhân viên TYT và các mô hình quản lý, điều trị bệnh THA của các cơ sở y tế tuyến trên nhƣ bệnh viện tuyến trung ƣơng,
bệnh đa khoa tỉnh, huyện, ban bảo vệ sức khỏe [58],[59]. Với
cách tổ chức và hoạt động nhƣ trên, mô hình cũng đã thu đƣợc một số kết quả nhất định trong giám sát bệnh THA, trong quản lý điều trị bệnh THA. Tuy nhiên, nếu chỉ dựa vào hệ thống y tế, không có vai trò tham gia của cộng đồng nhƣ hội NCT, bản thân NCT và các tổ chức đoàn thể khác nhƣ phụ nữ, đoàn thanh niên thì không thể đạt đƣợc độ bao phủ về kiểm soát NCT có bệnh THA, cũng nhƣ việc phát hiện ca bệnh THA trong cộng đồng vì trong cộng đồng không phải bất cứ NCT nào đều có đủ điều kiện để tới bệnh viện khám, phát hiện và theo dõi bệnh, nhất là ở những nơi điều kiện kinh tế và giao thông còn nhiều khó khăn. Việc không tạo đƣợc mối liên kết giữa các tổ chức đoàn thể, bộ phận tham gia mô hình, cũng nhƣ việc nâng cao năng lực cho những ngƣời thực hiện mô hình sẽ gặp nhiều khó khăn trong hoạt động phát hiện ca bệnh, thực hiện quản lý, tƣ vấn, điều trị ngƣời bệnh THA. Hạn chế này cũng đã đƣợc thể hiện trong kết quả nghiên cứu của tác giả Hoàng Văn
Linh thực hiện mô hình kiểm soát bệnh THA ở Bắc Kạn năm 2011: kết quả mô hình này chỉ tƣ vấn điều trị đƣợc 68,9% số NCT bị THA, cấp phát thuốc chỉ đạt 79,8%, chỉ có 54,3% NCT bị THA đến kiểm tra lại huyết áp [44]. Tƣơng tự nhƣ vậy, kết quả mô hình kiểm soát bệnh THA của tác giải Đinh Văn Thành thử nghiệm tại Bắc Giang cho thấy tỷ lệ NCT bị THA đƣợc quản lý là 75,08% và đƣợc quản lý điều trị là 61,0% [59]. Trong khi đó mô hình kiểm soát THA của chúng tôi có sự tham gia của cộng đồng, của NVYTTB, hội NCT, lãnh đạo địa phƣơng và có sự chuẩn bị chu đáo về năng lực thực hiện mô hình cho các thành viên tham gia mô hình, trong hoạt động có sự quản lý và phối hợp chặt chẽ cho kết quả 100% NCT có THA đƣợc quản lý, 100% số NCT có THA thực hiện quản lý đúng... Điều này cho thấy vai trò của sự huy động tham gia các tổ chức đoàn thể, sự phối hợp tổ chức, quản lý chặt chẽ trong hoạt động, chuẩn bị năng lực tốt cho các thành viên thực hiện mô hình đã làm cho cộng đồng NCT đƣợc hƣởng lợi ích trực tiếp và làm cho họ thấy đƣợc lợi ích của mô hình kiểm soát bệnh THA, từ đó khuyến khích họ tham gia quản lý và thực hiện quản lý THA đúng. Đây cũng là cơ sở để tăng hiệu quả mô hình kiểm soát THA tại cộng đồng.
Đa số các mô hình kiểm soát THA đều chú ý tới hoạt động truyền thông giáo dục kiến thức, thái độ và thực hành về dự phòng bệnh THA cho đối tƣợng đích là NCT. Trong 2 năm can thiệp, chúng tôi đã tiến hành các hoạt động TT-GDSK với nhiều hình thức rất phong phú nhƣ: lãnh đạo cộng đồng truyền thông theo ngành d
, Phụ
nữ 756 ngƣời dự về phòng chống
hình trong việc tƣ vấn, truyền thông cho NCT bị THA tại TYT xã/phƣờng và tại hộ gia đình.
Kết quả hoạt động truyền thông cho thấy sự thay đổi kiến thức, thái độ, thực hành của NCT ở xã/phƣờng can thiệp về dự phòng THA rất rõ ràng (p<0,05), còn ở xã/phƣờng đối chứng chƣa rõ ràng (p>0,05). Kết quả cũng cho thấy kiến thức, thái độ, thực hành của NCT ở nhóm xã/phƣờng can thiệp về d
Thái Nguyên [61].
Sự khác nhau trong cấu trúc mô hình, phƣơng thức hoạt động của mô hình và mức độ liên kết trong hoạt động mô hình dẫn đến kết quả hoạt động kiểm soát THA đạt đƣợc cũng khác nhau giữa các mô hình. Phân tích về vấn đề này cho thấy trong kết quả mô hình kiểm soát THA ở Bắc Kạn chỉ có 68,9% số NCT đƣợc tƣ vấn trƣớc khi điều trị [44]. Còn mô hình của tác giả Đinh Văn Thành ở Bắc Giang cho thấy sau thời gian can thiệp có sự thay đổi hành vi nguy cơ dự phòng ở NCT có bệnh THA: tỷ lệ ăn mặn giảm từ 48,9% xuống 44,4% (chênh lệch 4,5%), tỷ lệ NCT hút thuốc giảm từ 73,38% xuống 66,89% (chênh lệch 6,49%) [59]. Trong khi đó mô hình kiểm soát của chúng tôi có sự tham gia của cộng đồng trong điều kiện tổ chức phối hợp thực hiện chặt chẽ cho thấy mức độ chênh lệch tỷ lệ ăn mặn trƣớc và sau can thiệp là 8,2%, tỷ lệ NCT có THA uống thuốc đều đặn và kéo dài tăng từ 40% trƣớc can thiệp lên 81,4% sau can thiệp (chênh lệch 41,4%), số NCT đƣợc theo dõi HA thƣờng xuyên tăng từ 35,5% trƣớc can thiệp lên 70,0% sau can thiệp (chênh lệch 34,5%). Nhƣ vậy, kết quả của chúng tôi cao hơn kết quả của tác giả Đinh Văn Thành. Từ sự phân tích một số kết quả trên cho thấy sự khác nhau về tổ chức mô hình kiểm soát THA, mô hình có tham gia của cộng đồng,
có sự chỉ đạo, tổ chức hoạt động hợp lý dựa vào cộng đồng là một nhân tố quan trọng trong kiểm soát bệnh THA trong cộng đồng.
Cân nhắc tới tầm quan trọng của việc kiểm soát THA cho đối tƣợng đích là NCT và đặc điểm thực tế trong cộng đồng, chúng tôi xây dựng mô hình kiểm soát THA với 2 hoạt động đƣợc ƣu tiên đó là tăng cƣờng truyền thông phòng chống THA cho các đối tƣợng nguy cơ và quản lý bệnh nhân THA tại Trạm y tế xã/phƣờng. Hoạt động truyền thông phòng chống THA dựa vào cộng đồng, huy động các tổ chức quần chúng ở cộng đồng cùng tham gia với y tế. Tổ chức đƣợc huy động nhiều nhất và hoạt động có tính trọng tâm là Hội NCT của xã/phƣờng can thiệp. Tại xã/phƣờng can thiệp các hoạt động tập huấn, truyền thông trực tiếp và tƣ vấn cho NCT đã đƣợc tiến hành theo đúng kế hoạch. Chuẩn bị nguồn lực cho các hoạt động nhƣ tập huấn cán bộ, cung cấp trang thiết bị vật tƣ thực hiện mô hình nhƣ máy đo huyết áp, các loại sổ sách để kiểm soát THA cho TYT phƣờng/xã. Cung cấp các loại tài liệu truyền thông phòng chống THA cho NVYTTB, các chi hội NCT và NCT… Trong xây dựng nội dung truyền thông phòng chống bệnh THA và quản lý bệnh nhân THA chúng tôi có tham khảo mô hình CSSK cộng đồng trong đó có phòng chống THA của tác
miền núi phía Bắc [23],[24], mô hình của tác giả Hoàng Văn Linh tại Bắc Kạn [44], mô hình của tác giả Đinh Văn Thành ở Bắc Giang [58],[59]...
4.3.2. Kết quả các hoạt động can thiệp tại phường Quang Trung và xã Bảo Khê thị xã Hưng Yên
Sau hai năm thực hiện can thiệp, các cán bộ tham gia mô hình kiểm soát bệnh THA đã có đủ năng lực để quản lý và tổ chức truyền thông về bệnh THA, từ đó làm thay đổi KAP của NCT về bệnh THA và hiệu quả là giảm tỷ lệ mắc bệnh, giảm mức độ trầm trọng của bệnh và duy trì huyết áp ở mức ổn định.
* Kết quả nâng cao năng lực chuyên môn của ban chỉ đạo:
Cán bộ tham gia mô hình nhƣ ban chỉ đạo, cán bộ y tế, NVYTTB, hội NCT và các tổ chức xã hội khác đều đƣợc tập huấn kỹ năng kiểm soát bệnh THA với các nội dung: TT-GDSK phòng chống THA; kỹ năng quản lý điều trị THA; các kiến thức về bệnh, biến chứng của bệnh, cách nhận biết và dự phòng một số hành vi nguy cơ bệnh THA... Sau khi đƣợc tập huấn, năng lực của các cán bộ tham gia mô hình kiểm soát THA ở các xã phƣờng can thiệp đã đƣợc cải thiện rõ rệt. Đặc biệt là kỹ năng TT-GDSK đƣợc nâng lên ở mức độ khá hoặc giỏi ở cán bộ Ban chỉ đạo đạt 75%, ở NVYTTB đạt 69,2%, ở Hội NCT đạt 86,3%. Kỹ năng quản lý và điều trị THA của cán bộ y tế từ mức khá trở lên đã tăng gấp đôi, từ 30,8% lên 61,5%; giảm cán bộ có năng lực yếu từ 38,5% xuống còn 7,7% (bảng 3.25).