2.2.1. Khảo sát biến cố bất lợi liên quan đến thuốc cản quang chứa iod thông qua báo cáo tự nguyện từ cán bộ y tế tại Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 08/2014 đến tháng 05/2015
2.2.1.1. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp được thực hiện thông qua một chương trình can thiệp của dược sĩ lâm sàng trong việc thu
thập các báo cáo ADR tự nguyện của cán bộ y tế về các biến cố bất lợi liên quan đến thuốc cản quang chứa iod.
2.2.1.2.Phương pháp thu thập dữ liệu
• Số lượng báo cáo ADR liên quan đến TCQ từ tháng 01/2012 – 07/2014 và số lượng báo cáo ADR liên quan đến các thuốc khác trong toàn viện từ tháng 01/2012 – 05/2015 được thống kê từ nguồn báo cáo lưu tại khoa Dược Bệnh viện Bạch Mai.
• Báo cáo ADR liên quan đến TCQ từ tháng 8/2014 – 05/2015 được thu thập thông qua hoạt động can thiệp của dược sĩ lâm sàng trong việc giám sát phản ứng có hại của thuốc cản quang. Các bước của hoạt động này bao gồm:
- Tổ chức tập huấn cho cán bộ y tế về các thông tin liên quan đến TCQ bao gồm: Tầm quan trọng của việc theo dõi ADR của TCQ, các loại ADR cần theo dõi, cách thức tiến hành theo dõi ADR và cách dự phòng ADR của TCQ.
- Xây dựng mẫu báo cáo ADR của thuốc cản quang 1).
- Hướng dẫn nhân viên y tế cách ghi chép báo cáo ADR của TCQ.
- Các mẫu báo cáo ADR được gửi tới tất cả các phòng chụp chẩn đoán hình ảnh có sử dụng thuốc cản quang tại khoa Chẩn đoán hình ảnh và phòng Can thiệp tim mạch.
- Thu thập báo cáo theo 2 hình thức:
+ Báo cáo đột xuất: Khi xảy ra biến cố của thuốc cản quang, nhân viên y tế tại các phòng chụp thông báo cho dược sĩ biết và cùng phối hợp với dược sĩ để ghi chép, hoàn thiện báo cáo ADR. Dược sĩ sẽ thu thập luôn báo cáo ADR chuyển về khoa Dược.
+ Báo cáo định kỳ: Khi xảy ra biến cố của thuốc cản quang, nhân viên y tế tại các phòng chụp tự ghi chép báo cáo. Định kỳ 2 tuần/lần dược sĩ sẽ đến các phòng chụp để thu thập các báo cáo ADR chuyển về khoa Dược (Hình 2.1).
• Số lượng bệnh nhân được tiêm TCQ từ tháng 01/2012 – 05/2015 được thống kê từ nguồn dữ liệu lưu tại khoa Chẩn đoán hình ảnh và phòng Can thiệp tim mạch.
Hình 2.1: Sơ đồ thu thập báo cáo ADR của thuốc cản quang
2.2.1.3.Chỉ tiêu nghiên cứu.
• Thông tin chung về báo cáo
- Sự thay đổi về số lượng tuyệt đối, tỷ lệ tương đối báo cáo ADR liên quan đến TCQ so với số lượng báo cáo toàn viện, so với tổng số bệnh nhân được tiêm TCQ theo từng tháng tương ứng trước và sau khi có can thiệp của dược sĩ lâm sàng được đánh giá bằng phương pháp phân tích chuỗi thời gian gián đoạn (Interupted Time Series Analysis).
Tổ chức tập huấn cho cán bộ y tế về các thông tin liên quan đến TCQ
Xây dựng mẫu báo cáo ADR của TCQ
Hướng dẫn nhân viên y tế cách ghi chép báo cáo ADR của TCQ
Gửi mẫu báo cáo ADR của TCQ đến tất cả các phòng chụp chẩn đoán hình ảnh
Thu thập báo cáo ADR đột xuất
Thu thập báo cáo ADR định kỳ
Tập hợp báo cáo ADR của TCQ hàng tháng
- Đặc điểm bệnh nhân được ghi nhận trong các báo cáo ADR liên quan đến TCQ chứa iod bao gồm tuổi, giới tính, tiền sử dị ứng chung và tiền sử dị ứng với thuốc trong đó có thuốc cản quang.
• Thông tin về biến cố bất lợi:
- Phân loại biến cố bất lợi theo tổ chức cơ thể bị ảnh hưởng. Biến cố bất lợi được mô tả bằng thuật ngữ WHO-ART 2012 (WHO Adverse Reaction Terminology). Mỗi biểu hiện biến cố bất lợi được chuẩn hóa ở mức PT (Prefered term) và các PT được nhóm lại bằng mã SOC (Sytem Organs Classification – phân loại tổ chức cơ thể bị ảnh hưởng) tương ứng [84].
- Các biểu hiện biến cố được ghi nhận nhiều nhất: Tần suất và tỷ lệ % so với tổng số báo cáo ghi nhận được.
- Tần suất và tỷ lệ % báo cáo ghi nhận biến cố nghiêm trọng. Mức độ nghiêm trọng của biến cố bất lợi được phân loại theo Hướng dẫn của Hội nghị quốc tế đồng thuận (ICH-E2D), bao gồm hai mức “nghiêm trọng” và “không nghiêm trọng”. Trong đó các trường hợp được đánh giá là “nghiêm trọng” bao gồm tử vong, đe dọa tính mạng, để lại di chứng nặng nề hoặc vĩnh viễn, cần nhập viện để điều trị hay kéo dài thời gian nằm viện, gây dị tật bẩm sinh ở thai nhi [33]. Sốc phản vệ là một trong các biến cố nghiêm trọng. Trong nghiên cứu này, sốc phản vệ được định nghĩa dựa theo hướng dẫn của hội nghị lần thứ 2 của Viện Quốc gia Hoa kỳ về Dị ứng và Truyền nhiễm/Mạng lưới Dị ứng thức ăn và sốc phản vệ (National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network, NIAID/FAAN) [64].
• Thông tin về thuốc nghi ngờ gây biến cố bất lợi
- Thuốc cản quang chứa iod nghi ngờ gây biến cố bất lợi được mã hóa theo hệ thống phân loại ATC (The anatomical therapeutic chemical classification system) [85]: tên thuốc, tần suất và tỷ lệ %.
- Cặp TCQ chứa iod nghi ngờ - biến cố được ghi nhận nhiều nhất: cặp TCQ – biến cố bất lợi, tần suất, tỷ lệ %.
2.2.2. Phân tích tỷ lệ xuất hiện, đặc điểm bệnh thận do thuốc cản quang chứa iod và xác định các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng xuất hiện bệnh
2.2.2.1. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu thuần tập tiến cứu trên các bệnh nhân nội trú được tiêm thuốc cản quang chứa iod trong thời gian từ tháng 12/2014 – tháng 04/2015. Do số đơn vị chụp cản quang nhiều trong khi nhân lực có hạn, chúng tôi áp dụng biện pháp lựa chọn mẫu thuận lợi các bệnh nhân theo phòng chụp cụ thể.
2.2.2.2. Phương pháp thu thập số liệu
• Ngày thứ 1: Thu thập danh sách và thông tin bệnh nhân nội trú được tiêm thuốc cản quang chứa iod tại các phòng chụp CT thuộc Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Phòng Can thiệp tim mạch - Viện Tim mạch Việt Nam. Thông tin bệnh nhân bao gồm:
- Thông tin về bệnh nhân: Tuổi, giới tính, mã bệnh án, khoa lâm sàng. - Thông tin về thuốc cản quang chứa iod sử dụng cho bệnh nhân: Tên thuốc, hoạt chất, liều dùng, đường dùng.
• Ngày thứ 2: Tra cứu chỉ số xét nghiệm creatinin huyết thanh tại Khoa Hóa Sinh.
- Chỉ số creatinin huyết thanh của bệnh nhân trước khi tiêm TCQ chứa Iod là chỉ số creatinin huyết thanh được đo ở thời điểm gần nhất trước khi tiêm TCQ chứa Iod trong thời gian bệnh nhân nằm viện.
- Các bệnh nhân không có kết quả xét nghiệm creatinin huyết thanh trước khi tiêm TCQ chứa iod là các bệnh nhân không được làm xét nghiệm này từ khi nhập viện đến khi được tiêm TCQ chứa iod. Các bệnh nhân này bị loại khỏi nghiên cứu.
- Các bệnh nhân có kết quả xét nghiệm trước khi tiêm thuốc cản quang sẽ được lựa chọn để tiếp tục thu thập các thông tin liên quan vào các ngày tiếp theo.
• Ngày thứ 3: Thu thập thông tin trên bệnh án của bệnh nhân tại các khoa lâm sàng, bao gồm:
- Thông tin về các yếu tố nguy cơ mắc kèm [73]: Tuổi cao, đái tháo đường, suy tim, đặt bóng đối xung động mạch chủ, nhồi máu cơ tim sớm (<24h), suy thận.
- Thông tin về các thuốc dùng kèm có độc tính trên thận [73]: Tên thuốc, liều dùng, đường dùng, ngày bắt đầu sử dụng và ngày kết thúc sử dụng. Bệnh nhân có dùng kèm các thuốc có độc tính trên thận là những bệnh nhân có sử dụng các thuốc (nhóm thuốc) sau đây từ trước khi sử dụng TCQ chứa iod đến ngày thứ 3 sau khi tiêm thuốc hoặc đến ngày xuất hiện CIN: cisplatin, cyclosporine, kháng sinh aminoglycosid, thuốc chống viêm phi steroid (NSAIDs).
• Ngày thứ 4 đến khi bệnh nhân ra viện:
- Do không can thiệp vào việc chỉ định xét nghiệm creatinin huyết thanh tại các khoa lâm sàng nên nhóm nghiên cứu đã tra cứu và ghi chép lại tất cả các xét nghiệm creatinin huyết thanh của các bệnh nhân nghiên cứu được chỉ định từ sau ngày tiêm thuốc cản quang đến khi ra viện trên phần mềm quản lý xét nghiệm của Khoa Hóa Sinh.
- Bệnh nhân không có kết quả xét nghiệm creatinin huyết thanh sau khi tiêm TCQ chứa iod là bệnh nhân không được làm xét nghiệm này từ sau khi tiêm TCQ chứa iod đến khi bệnh nhân ra viện. Những bệnh nhân này bị loại khỏi nghiên cứu.
- Các bệnh nhân có nồng độ creatinin huyết thanh tăng trên 25% hoặc trên 44 µmol/L tại thời điểm bất kỳ từ sau khi tiêm TCQ đến khi ra viện được xác định là những bệnh nhân gặp biến cố trên thận liên quan đến thuốc cản quang chứa iod. Đối với các bệnh nhân này nhóm nghiên cứu tiếp tục theo dõi diễn biến của biến cố bất lợi trên thận thông qua ghi chép trên bệnh án tại khoa lâm sàng. Các bệnh nhân còn lại chưa có tăng nồng độ creatinin huyết
thanh trên 25% hoặc trên 44 µmol/L sẽ tiếp tục được theo dõi kết quả xét nghiệm creatinin huyết thanh đến khi ra viện.
2 và 3)
Ngày 1 – Tại các phòng chụp khoa CĐHA và phòng CTTM Thu thập danh sách và thông tin bệnh nhân có tiêm TCQ
Ngày 2 – Tại khoa Hóa sinh
Tra cứu kết quả creatinin huyết thnah trước khi tiêm thuốc của các BN trong danh sách
Loại BN không có xét nghiệm creatinin
trước khi tiêm
Lựa chọn các BN có xét nghiệm creatinin trước khi tiêm
Ngày 3 – Tại các khoa lâm sàng Thu thập các thông tin của BN trên bệnh án
Ngày 4 đến khi ra viện – Tại khoa Hóa sinh Tra cứu xét nghiệm creatinin của các BN từ sau ngày
chụp đến khi ra viện
Loại các BN không được làm xét nghiệm creatinin sau khi tiêm
Lựa chọn các BN có kết quả xét nghiệm creatinin sau khi tiêm
ố BN gặp biến cố trên thận: Tiếp tục theo dõi diễn biến
trên bệnh án tại khoa lâm sàng đến khi BN ra viện
BN chưa gặp biến cố trên thận: Tiếp tục theo dõi xét nghiệm creatinin đến khi BN
ra viện
Hình 2.2: Sơ đồ mô tả phương pháp thu thập số liệu của mục tiêu 2
2.2.2.3. Chỉ tiêu nghiên cứu
a) Đặc điểm bệnh nhân và thuốc cản quang sử dụng
- Đặc điểm phân bố của bệnh nhân theo khoa điều trị.
- Đặc điểm ban đầu của bệnh nhân nghiên cứu bao gồm: Tuổi, giới tính, loại hình chụp chẩn đoán hình ảnh, nồng độ creatinin huyết thanh và chức năng thận ban đầu, các yếu tố nguy cơ và sử dụng thuốc độc với thận.
+ Tuổi của bệnh nhân được tính theo tuổi trung bình của tất cả các bệnh nhân được lựa chọn vào nghiên cứu và độ lệch chuẩn (tuổi ± SD), tuổi trên 70 và tuổi ≤ 70 [73].
+ Loại hình chụp chẩn đoán hình ảnh được chia thành: Chụp CT các bộ phận trong cơ thể (não, ngực, ổ bụng, động mạch vành) và chụp động mạch vành và/ hoặc can thiệp động mạch vành qua da.
+ Nồng độ creatinin huyết thanh (µmol/L) ban đầu được tính theo nồng độ creatinin huyết thanh trung bình của tất cả các bệnh nhân được lựa chọn vào nghiên cứu và độ lệch chuẩn, creatinin huyết thanh thấp nhất và creatinin huyết thanh cao nhất.
+ Chức năng thận ban đầu được phân loại theo mức lọc cầu thận ước tính: MLCT <30, 30 ≤ MLCT < 45, 45 ≤ MLCT <60. Mức lọc cầu thận được tính theo công thức MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) [45]: MLCT (mL/min/1,73m2) = 175 × (nồng độ creatinin huyết thanh/88,4)-1,154
× x )-0,203×(0,742 với nữ)
Trong đó nồng độ creatinin huyết thanh (µmol/L) và tuổi tính theo năm
+ Sử dụng thuốc độc với thận: cisplatin, cyclosporin, kháng sinh aminoglycosid, thuốc chống viêm phi steroid (NSAIDs).
- Đặc điểm về thuốc cản quang chứa iod được sử dụng:
+ Phân loại thuốc cản quang chứa iod theo cấu tạo và áp lực thẩm thấu [73].
+ Liều dùng của thuốc cản quang chứa iod được sử dụng được chia theo thể tích thuốc tiêm cho bệnh nhân: Thể tích ≤ 100 ml, thể tích từ 101 – 200 ml, thể tích > 200 ml [51].
+ Đường dùng của thuốc cản quang chứa iod: Đường động mạch, đường tĩnh mạch [73].
b) Tỷ lệ bệnh nhân xuất hiện biến cố bất lợi trên thận liên quan đến thuốc cản quang chứa iod từ sau khi tiêm thuốc đến khi ra viện
- Biến cố bất lợi trên thận liên quan đến thuốc cản quang chứa iod
được xác định là tình trạng suy giảm chức năng thận xảy ra trong thời gian từ khi tiêm thuốc đến khi bệnh nhân ra viện với nồng độ creatinin huyết thanh tăng trên 25% hoặc 44µmol/l (0,5mg/dl) so với thời điểm ban đầu.
- Tỷ lệ bệnh nhân gặp biến cố sau khi tiêm TCQ chứa iod (từ ngày thứ nhất sau khi tiêm thuốc đến khi ra viện).
- Số lượng bệnh nhân xuất hiện biến cố theo thời gian sau khi tiêm TCQ chứa iod.
c) Tỷ lệ bệnh thận do thuốc cản quang chứa iod
- Bệnh thận do thuốc cản quang chứa iod (Contrast-induced nephropathy - CIN) được định nghĩa là tình trạng suy giảm chức năng thận xảy ra trong vòng 3 ngày sau khi tiêm thuốc mà không do một nguyên nhân nào khác với nồng độ creatinin huyết thanh tăng trên 25% hoặc 44µmol/l (0,5mg/dl) so với thời điểm ban đầu [73].
- Xác định tỷ lệ tổng thể bệnh nhân xuất hiện bệnh thận do thuốc cản quang chứa iod.
- Xác định tỷ lệ xuất hiện bệnh thận do thuốc cản quang chứa iod trên từng nhóm bệnh nhân chụp CT và nhóm bệnh nhân chụp và/hoặc can thiệp động mạch vành qua da.
d) Đặc điểm bệnh thận do thuốc cản quang chứa iod
- Mức độ suy giảm mức lọc cầu thận ước tính được chia thành các nhóm:
+ Nhóm 1: MLCT ban đầu bình thường → MLCT sau tiêm bình thường + Nhóm 2: MLCT ban đầu bình thường → MLCT sau tiêm bất thường + Nhóm 3: MLCT ban đầu bất thường → MLCT sau tiêm bất thường
(Trong đó MLCT < 60 /1,73m2 đượ ờng, MLCT ≥ 60 /1,73m2 đượ bình thường).
- Bệnh thận do thuốc cản quang chứa iod có ý nghĩa lâm sàng (CSCIN): + Bệnh thận do thuốc cản quang chứa iod có ý nghĩa lâm sàng (Clinically Significant contrast-induced nephropathy - CSCIN) được xác định theo định nghĩa của Trường Đại học Tim mạch Hoa kỳ - Trung tâm Lưu trữ dữ liệu Tim mạch Quốc gia (The American College of Cardiology-National Cardiovascular Data Registry, ACC-NCDR) : hoặc có sự tăng gấp đôi nồng độ creatinin huyết thanh so với ban đầu trong vòng 1 tuần hoặc cần lọc máu cấp cứu sau khi tiêm thuốc [10].
+ Bệnh thận do thuốc cản quang chứa iod không có ý nghĩa lâm sàng là những bệnh nhân xuất hiện CIN nhưng nồng độ creatinin huyết thanh sau khi dùng thuốc tăng dưới 2 lần so với ban đầu.
- Mức độ nghiêm trọng của biến cố trên thận: mức độ tổn thương thận được đánh giá dựa trên phân loại RIFLE và AKIN [20]
Bảng 2.1: Phân loại mức độ tổn thương thận theo RIFLE và AKIN
Mức độ theo AKIN Lượng nước tiểu (cho 2 thang điểm
RIFLE
Creatinin huyết thanh Phân loại Creatinin huyhoặc MLCT ết thanh Mức độ 1 Creatinin huyết
thanh tăng trên 26,5 μmol/L (≥ 0,3 mg/dL) hoặc tăng 150%-200% (1,5-2 lần)
<0,5 mL/kg/
giờ (>6 giờ) Có nguy cơ
Creatinin huyết thanh tăng 1,5 lần hoặc MLCT giảm >25% so với giá trị ban đầu
Mức độ theo AKIN Lượng nước tiểu (cho 2 thang điểm
RIFLE
Creatinin huyết thanh Phân loại Creatinin huyhoặc MLCT ết thanh Mức độ 2 Creatinin huyết
thanh tăng trên 200%-300% (2-3 lần) so với giá trị creatinin ban đầu
<0,5 mL/kg/h (>12 giờ)
Tổn thương
Creatinin huyết thanh tăng 2 lần hoặc MLCT giảm >50% so với giá trị ban đầu
Mức độ 3 Creatinin huyết thanh tăng trên 300% (3 lần)