(CSCIN)
- Bệnh thận do thuốc cản quang chứa iod có ý nghĩa lâm sàng (CSCIN) được định nghĩa hoặc là có sự tăng gấp đôi nồng độ creatinin huyết thanh so với ban đầu trong vòng 1 tuần hoặc là cần lọc máu cấp cứu sau khi tiêm thuốc. Kết quả được trình bày ở bảng 3.12:
Bảng 3. ất hiệ Phân loại Số BN % so với BN xuất hiện CIN (n=40) % so với mẫu nghiên cứu (n=566) Số BN cầ CSCIN 6 15% 1,1% 3
CIN không có ý nghĩa lâm sàng 34 85% 6,0% 3 Như vậy, trong số 40 bệnh nhân xuất hiện CIN, có 6 bệnh nhân xuất hiện CIN có ý nghĩa lâm sàng tương ứng với 15% số bệnh nhân CIN và 1,1% tổng số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu. Trong số ất hiệ
.
3.2.4.3. Mức độ nghiêm trọng của bệnh thận do thuốc cản quang chứa iod theo phân loại RIFLE và AKIN
Chúng tôi sử dụng phân loại RIFLE và AKIN để xác định mức độ suy thận của các bệnh nhân xuất hiện CIN trong nghiên cứu. Kết quả được trình bày trong bảng 3.13:
Bảng 3.13: Mức độ nghiêm trọng của bệnh thận do thuốc cản quang chứa iod theo phân loại RIFLE và AKIN
Thang phân loại
Số lượng BN Tỷ lệ % so với số BN xuất hiện CIN (n=40) Tỷ lệ % so với quần thể mẫu nghiên cứu (n=566)
Phân loại AKIN (Sự tăng nồng độ creatinin huyết thanh)
Mức độ 1: 1,5-2 lần 10 25% 1,8%
Mức độ 2: >2-3 lần 4 10% 0,6%
Mức độ 3: >3 lần 2 5% 0,4%
Tổng: 16 40% 2,8%
Phân loại RIFLE (Sự tăng nồng độ creatinin huyết thanh)
Có nguy cơ: 1,5 – dưới 2 lần 10 25% 1,8% Tổn thương: 2 – dưới 3 lần 4 10% 0,6%
Suy thận: ≥ 3 lần 2 5% 0,4%
Tổng: 16 40% 2,8%
Như vậy, 16 bệnh nhân xuất hiện CIN được phân loại thang RIFLE và AKIN chiếm 40% trong số bệnh nhân xuất hiện CIN và 2,8% trong tổng số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi không theo dõi và không xác định được bệnh nhân suy thận ở mức “Mất chức năng thận” và “ Bệnh thận giai đoạn cuối” theo phân loại RIFLE.
3.2.5. Xác định các yếu tố có ảnh hưởng đến với khả năng xuất hiện bệnh thận do thuốc cản quang chứa iod
Chúng tôi sử dụng phân tích hồi quy logistic để tìm hiểu các yếu tố có tương quan với sự xuất hiện CIN trong quá trình sử dụng thuốc cản quang
chứa iod. Trước khi đưa các biến độc lập vào phép phân tích, chúng tôi kiểm tra khả năng đa cộng tuyến (Multicollinearity) của các biến độc lập, kết quả thu được như sau:
Bảng 3.14: Hiện tượng đa cộng tuyến của các biến độc lập đưa vào phân tích trong phương trình hồi quy logistic
Biến độc lập VIF (Variance inflation factor)
Tuổi trên 70 1.212
Đái tháo đường 1.051
Suy tim 1.074
Nhồ (<24h) 1.060
Phân loại MLCT 1.185
NSAIDs 1.377
Aminoglicosid 1.032
Loại thuốc cản quang 1.023
Thể tích TCQ 1.224
Hệ số lạm phát phương sai VIF của tất cả các biến rất nhỏ (dưới 5), chứng tỏ các biến độc lập trên không xảy ra hiện tượng đa cộng tuyến. Vì vậy, chúng tôi đưa các biến này vào phân tích hồi quy logistic. Kết quả thu được như sau:
Trong phân tích đơn biến, các yếu tố tuổ ờng, MLCT < 30 (ml/phút/1,73m2) và thể tích thuốc cản quang trên 200ml là các yếu tố có liên quan đến nguy cơ xuất hiện CIN (p < 0,05). Trong phân tích đa biến thì chỉ còn lại ba yếu tố có liên quan đến nguy cơ xuất hiện CIN có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Bao gồm tuổi cao (trên 70) với OR=2,28;
95%: 1,11 – 4,68; mức lọc cầu thận < 30 ml/phút/1,73m2
(OR=7,97; khoảng tin cậy 95%: 2,49 – 25,57) và thể tích TCQ tiêm trên 200ml (OR= 3,12; khoảng tin cậy 95%: 1,12 – 8,68) (Bảng 3.15)
Bảng 3.15: Kết quả phân tích đơn biến và đa biến các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng xuất hiện CIN trong mẫu nghiên cứu
Biến độc lập Số bệnh nhân Đơn biến Đa biến
CIN Không CIN p OR (CI 95%) p OR (CI 95%)
Tuổi trên 70 21 156 0,004 2,26 (1,37 – 5,01) 0,024 2,28 (1,11 – 4,68)
Đái tháo đường 10 71 0,05 2,13 (1,00 – 4,55)
Suy tim 5 57 0.746 1,17 (0,44 – 3,12) Nhồ (<24h) 3 18 0,200 2,29 (0,64 – 8,12) MLCT ban đầu (ml/phút/1,73m2) 45 ≤ MLCT < 60 30 ≤ MLCT <45 MLCT < 30 8 2 6 89 37 9 0,369 0,866 0,000 1,46 (0,64 – 3,37) 0,88 (0,20 – 3,87) 10,86 (3,57 – 33,02) 1,000 0,499 0,000 1,00 (0,41 – 2,42) 0,59 (0,13 – 2,70) 7,97 (2,49 – 25,57) NSAIDs 21 222 0,207 1,51 (0,79 – 2,88) Aminosid 1 20 0,677 0,64 (0,08 – 4,96) Loạ Trùng hợp, ion hóa Đơn phân tử, không ion hóa 13 27 153 373 0,648 1,17 (0,59 – 2,33) Thể tích TCQ (ml) ≤ 100 101 – 200 > 200 22 12 6 393 103 30 0,015 0,051 0,011 2,08 (0,99 – 4,34) 3,57 (1,35 – 9,48) 0,067 0,180 0,029 1,7 (0,78 – 3,69) 3,12 (1,12 – 8,68) 52
Chương 4. BÀN LUẬN
4.1. Khảo sát biến cố bất lợi liên quan đến thuốc cản quang chứa iod thông qua báo cáo tự nguyện từ cán bộ y tế tại Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 08/2014 đến tháng 05/2015
Thuốc cản quang đường tiêm là một trong các nhóm thuốc được xếp vào nhóm thuốc có nguy cơ cao xuất hiện ADR (high risk medication) cần được giám sát chặt chẽ [1]. Nhóm thuốc này ngày càng có xu hướng được sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán hình ảnh, hỗ trợ lâm sàng trong chẩn đoán và điều trị bệnh. Hàng tháng, Bệnh viện Bạch Mai có khoảng từ 3000 - 4000 lượt bệnh nhân được thực hiện các thủ thuật cần tiêm thuốc cản quang như chụp CT, chụp cộng hưởng từ (MRI), chụp và/ hoặc can thiệp động mạch vành qua da và các can thiệp điện quang khác. Xuất phát từ thực tế đó, khoa Dược bệnh viện đã kết hợp với Trung tâm Quốc gia về Thông tin thuốc và Theo dõi phản ứng có hại của thuốc triển khai hoạt động giám sát phản ứng có hại liên quan đến TCQ nhằm đánh giá hiệu quả can thiệp của dược sĩ lâm sàng trong việc báo cáo tự nguyện các ADR xảy ra trong và sau khi sử dụng TCQ. Từ hoạt động này, chúng tôi đã thu được các kết quả đáng chú ý sau:
Số lượng báo cáo ADR liên quan đến TCQ từ tháng 01/2012 – 07/2014 còn quá ít và thưa thớt, trong đó 22/31 tháng của giai đoạn này không có báo cáo ADR liên quan đến TCQ nào được ghi nhận từ cán bộ y tế. Tăng số lượng báo cáo ADR của các loại thuốc sử dụng trong bệnh viện nói chung và TCQ nói riêng là một mục tiêu của công tác báo cáo ADR. Tháng 06/2013, Trung tâm DI & ADR Quốc gia phối hợp cùng Trung tâm Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng và Khoa Dược Bệnh viện Bạch Mai triển khai mô hình theo dõi và báo cáo phản ứng dị ứng thuốc của các bệnh nhân đến khám và điều trị tại Trung tâm dị ứng [3]. Mô hình được thực hiện với mục đích tạo ra mạng lưới liên kết, nâng cao sự phối hợp giữa các bên liên quan, hoàn thiện quy trình báo cáo và góp phần nâng cao nhận thức của nhân viên y tế trong việc báo cáo
ADR. Tiếp tục nhân rộng mô hình này trong bệnh viện, kênh báo cáo có chủ đích (Targeted Spontaneous Reporting - TSR) về thuốc cản quang được thiết lập nhằm tăng số lượng báo cáo ADR liên quan đến thuốc này. Đây là một phương pháp mới được Tổ chức Y tế thế giới triển khai vào năm 2010. Việt Nam là một trong các quốc gia đang được áp dụng thí điểm hoạt động này [60]. TSR chủ đích lựa chọn thuốc, quần thể bệnh nhân và biến cố bất lợi để theo dõi [60]. Thiết lập quần thể bệnh nhân sử dụng thuốc cản quang để theo dõi, giám sát các phản ứng bất lợi thường xuyên và ghi chép vào mẫu báo cáo ADR là các bước đã được thực hiện trong chương trình này. Đồng thời, khoa Dược cũng phối hợp với Trung tâm DI & ADR Quốc gia tổ chức tập huấn cho nhân viên y tế tại các khoa phòng liên quan (Khoa Chẩn đoán hình ảnh, phòng Can thiệp tim mạch) về việc ghi nhận và báo cáo biến cố bất lợi. Mẫu báo cáo được đơn giản hóa và thiết kế riêng phù hợp với thuốc cản quang giúp cho việc ghi chép báo cáo dễ dàng và thuận tiện hơn. Chính vì vậy, từ tháng 08/2014 – thời điểm bắt đầu áp dụng kênh báo cáo có chủ đích, số lượng tuyệt đối báo cáo ADR liên quan đến TCQ và số lượng báo cáo tính trên 1000 bệnh nhân sử dụng thuốc này đều tăng có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Đồng thời, tổng số báo cáo thu được trong 10 tháng sau can thiệp là 63 gấp 4 lần so với tổng số báo cáo thu đượ ) trước can thiệp. Như vậy, có thể thấy sự can thiệp của dược sĩ lâm sàng trong việc thiết lập kênh báo cáo có chủ đích đã đem lại hiệu quả, điều đó khẳng định vai trò của dược sĩ lâm sàng trong việc báo cáo tự nguyện ADR. Điều này cũng đã được khẳng định trong mô hình hoạt động tại Trung tâm dị ứng năm 2013 [3]. Đây là cơ sở để nhân rộng kênh báo cáo có chủ đích tại các khoa lâm sàng trong bệnh viện. Tuy nhiên, trong hoạt động này mức độ tăng về số lượng báo cáo chưa được như kỳ vọng, số lượng báo cáo chỉ dao động từ 0,9 – 3,3 báo cáo/1000 bệnh nhân tương ứng với tần suất bệnh nhân gặp biến cố dao động từ 0,09 – 0,33%, tỷ lệ này còn thấp hơn rất nhiều so với các số liệu đã công bố [38],[42]. Theo kết quả ủ
(1990) trên 337.647 ợ ADR chung ghi
nhận đượ 12,7% và 3,1% lần lượt vớ [38]
ến cứu được thực hiệ
ận sự xuất hiện ADR trên
178 ợ 11,8% [42] ủa dượ , phả (under-reporting) vớ ều trị ớn nhấ ất cả các quốc gia trong đó có Việt Nam [29], [46]. Trong hệ thống báo cáo ADR tự nguyện tại Anh có đến 98% biến cố lâm sàng có liên quan đến dùng thuốc không được báo cáo [46].
. Sessa Maurizio
Campania (Italia) đã chỉ ghi nhậ
2001 – 2014 [67] , García M
ại một khoa điện quang đã chỉ ghi nhận đượ
(2,1 10 năm 1997 –
(2,3 01/2009 đến 04/2013
[23] tại một bệnh việ
(0,87%) [41]. Kalaiselvan Vivekanandan ận được 41
09/2013 [36]. 55
ệc thố ự nguyệ ến hành mô t
được ghi nhận vào báo cáo bao gồ
), tiếp theo là rối loạ
hoặc ngay sau khi tiêm thuố ởi nhân viên y tế . Khi mô tả các biến cố trong 100 báo cáo ADR liên quan đến TCQ gửi về Trung tâm Cảnh giác Dược Sicilian, Italia, phản ứng trên da và tổ chức dưới da được ghi nhận nhiều nhất (37,9%), tiếp theo là phản ứng trên hệ hô hấp (17,2%), rối loạn toàn thân (14,1%) và hệ tiêu hóa (13,6%) [17]. Khi phân tích các báo cáo tự nguyện trong dữ liệu Cảnh giác Dược của Ấn độ, Kalaiselvan Vivekanandan ận được biến cố thường gặp nhất bao gồm rối loạn da, tổ chức dưới da, rối loạn toàn thân và rối loạn hệ tiêu hóa với tỷ lệ tương ứng là 68,7%, 15,4% và 11,6% [36]. Mày đay là biến cố được ghi nhận nhiều nhất trong một số nghiên cứu [23], [41]
ả
ố ca ghi
nhậ ết quả được công bố
trong y văn [14], [38]
(2014) khi phân tích các báo cáo về TCQ trong cơ sở dữ liệu báo cáo ADR lưu trữ tại Trung tâm DI & ADR Quốc gia
ị
nguy cơ cao / ở dữ liệu này [4].
Trong 10
ế . Tính t
mỗ 1 t
ầ
ần có biện pháp dự ợ
ử trí của bệnh viện và theo hướng dẫn của ESUR.
.
ế
[19], [27] , cần xây dựng và triển khai quy trình báo cáo đơn giản, thuận tiện cho thực hành lâm sàng, kết hợp với đào tạo, tập huấn cho cán bộ y tế, đồng thời hỗ trợ kỹ thuật, tăng cường trao đổi thông tin giữa khoa Dược với các khoa lâm sàng và có như vậy mới duy trì được hiệu quả của can thiệp.
ấ ủa hệ thống báo cáo tự nguyệ
ển khai
loạ ợc họ ầy đủ
.
4.2. Phân tích tỷ lệ xuất hiện, đặc điểm bệnh thận do thuốc cản quang chứa iod và xác định các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng xuất hiện bệnh
Trong luận văn này, bên cạnh việc ghi nhận báo cáo tự nguyệ ến cứu không can thiệ 57
sát biến cố trên thậ
ầu hết các khoa/ .
4.2.1. Tỷ lệ xuất hiện bệnh thận do TCQ chứa iod.
T ất hiệ
ớng dẫn của Hội chẩn đoán hình ảnh niệu – sinh dục Châu Âu năm 2012 (ESUR
ử dụng trong nghiên cứu:
ết thanh.
không p . Giá trị creatinin chênh
lệch khi tăng 25% sau tiêm thuốc so với ban đầu sẽ lớn hơn khi tăng 44µmol/l
ở bệnh nhân suy thậ ị creatinin huyế 200
µmol/l 25% l 50 µmol/l > 44µmol/l
creatinin huyế 245 µmol/l
CIN, không cần phải tăng đến 25% so với giá trị ban đầ
44µmol/l
(0,5mg/dl) ất hiện CIN dự
ết thanh như trên ột số
ợc thực hiện để đánh giá biến cố trên thận của TCQ chứa iod trên các đối tượng bệnh nhân khác nhau [32], [34], [54], [58].
ất hiện
tăng creatinin huyế ộ 2 – 7
ận trong các nghiên cứ ảng 11,0 - 15,3% [28], [53], [54]
n huyế 48-72h theo định nghĩa 58
củ ợc ghi nhậ ), 12,8% (Nough Hossein
) [32], [34], [58], [59]. Còn the
chứ 6,5% [24], [35]
ị reatinin huyết
thanh. Trong cohort củ ế
này lên tới ặt mốc thời gian đánh giá tăng creatinin huyết thanh sau khi tiêm 48h tỷ lệ là 4,6%, hay sau khi tiêm 5 hoặ
ất hiệ 9,5% hoặ ử dụng mốc
thời gian theo hướng dẫn của ESUR và xác định được tỷ lệ xuất hiện CIN trong nghiên cứu là 7,1%
creatinin huyế
ả ến cố bất lợi trên thận
cho 40 trường hợp xuất hiện CIN. Sử dụng thang quy kế
cho thấy tất cả các trường hợp này đều có mối quan hệ nhân quả giữa thuốc nghi ngờ và biến cố [83].
ất hiệ ết quả củ ớc
đây như McCullough (14,5%) [50], Cho J. Y (14,5%)
[12] (13%) [59] (9,1%) [34], Nough
Hossein (12,8%) [58], hay nghiên cứu thực hiện trước đây tại Bệnh viện Bạch Mai bở (29,9%) [2]. Tr
ế 72h
sau khi tiêm TCQ chứ ới tính chấ
ết tha 59
một số ế của giá trị ể phả ủa ch ứ tương tự ết thanh > 44µmol/l [24]. Kết quả tương tự cũng được ghi nhậ
Yoon hay Choong vớ ất hiện là CIN 7,1% [13], [86]
ất hiệ ết quả thu được từ
mộ ng nhóm bệnh nhân [26], [53], [54]
ế 2 –
thu được trong nghiên cứ
thanh [32] (2008) thực hiện nghiên cứ xuất hiệ
, tuy nhiên tỷ lệ này đượ
MLCT /1,73m2 [82]. Nhóm tác giả này cũng đã thực hiện một nghiên cứ
ấy tỷ lệ xuất hiện CIN là 6,1% nếu dùng định nghĩa creatinin huyết thanh tăng trên 44µmol/l 8,5% nếu creatinin huyết thanh tăng trên 25% [81]
MLCT /1,73m2
[40].
4.2.2. ủa bệnh nhân sau khi xuất hiện
CIN:
N ủa chúng tôi cho thấ ất hiện
CIN sau khi tiêm TCQ chứ MLCT ở
thời điểm xuất hiệ ề ị creatinin huyế
ở ngưỡ ị creatinin sau khi tiêm thuố 44µmol/l á trị ẫu nghiên cứ i sau: ạ [37]. Điểm cầ
ấ ợc tiêm thuốc cản quang chứa iod, không phân biệt chức năng thận ban đầu của họ. Đó là có thể là lý do giải thích cho sự khác biệt lớn giữa hai kết quả.
3 theo thang phân loạ
ẫ 6/16
(37,5%) và chiếm 1,1% tổng số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứ ạ
FLE [79]
ề
ữa 2 nghiên cứ ề tần suất
xuất hiện biến cố.
4.2.3. Các yếu tố có ảnh hưởng đến khả năng xuất hiện bệnh thận do TCQ chứa iod
ả năng xuất hiệ
theo phương pháp rút biến số (stepwise backward - 4 : 70 (OR = 2,28 với CI 95%: 1,11 – 4,68), MLCT < 30 ml/phút/1,73m2 (OR = 7,97 vớ – hơn 200ml (OR = 3 95%: 1,12 – 8,68) ột cỡ mẫ , bao ợc tiêm [51] ợc mức lọc cầu thậ ợc tiêm là các yếu tố tiên lượng độc lập liên quan đến khả năng xuất hiện CIN trong mẫu nghiên cứu [50]
ợc ti
được xác định là các yếu tố nguy cơ khi phân tích trên cohort gồm 7586 bệnh nhân tim mạch [62]. Sự khác biệt về một số yếu tố nguy cơ phát hiện được trong nghiên cứu của chúng tôi so vớ
.
ESUR 2012. ảnh hưởng đến
[62]
ị 75 là yếu tố nguy cơ độc lập liên quan đến khả năng xuất hiện CIN [34], [51]
ấy tỷ suất chênh OR = 2,19 (CI 95%: 0,99 – 4,83, p = 0,051). Như vậ
ể
ẫu nghiên cứ
75 cũng tương đố 62
chỉ đơn thuần xác định trên phân tích đơn biến sự ảnh hưởng của các yếu tố trên [2]. Với bệnh nhân đái tháo đường, mức tuổi được xác định là yếu tố nguy cơ còn thấp hơn
(57 tuổi) theo phân tích củ [87] 70 là
yếu tố ợc của Chong thực hiệ
95%: 1,09 – 4,51) cũng như tương đồng với kết quả củ (2013) [13], [22].