1.4.1. Kỹ thuật siêu âm khớp gối
Sơ lược lịch sử siêu âm khớp
+ Năm 1978: Siêu âm khớp được thực hiện bởi Cooperberg + Năm 1984: Aisen, McCune.. đo sụn khớp gối
+ Năm 1999 Sheperd tiến hành đo sụn khớp (0,1-2,6mm). + Năm 1999 Grassi vai trò siêu âm trong thoái hóa khớp.
+ Năm 2005: Eular tập hợp đánh giá các nghiên cứu (600 bệnh nhân thoái hóa khớp)
+ Các tác giả thấy có mối tương quan giữa lâm sàng, siêu âm và X-quang Ngày nay, phương pháp siêu âm khớp gối được thực hiện thường quy, vì đây là phương pháp được thực hiện dễ dàng, chi phí thấp, đánh giá tình trạng tràn dịch khớp, kén thoát vị, và một phần bờ xương- gai xương thoái hóa.
Sử dụng máy siêu âm có đầu dò phẳng với tần số cao (5- 9MHZ). Thao tác siêu âm phụ thuộc rất nhiều vào kinh nghiệm, thói quen của bác sỹ làm nhưng cơ bản có những bước sau.
+Bệnh nhân nằm ngửa, gối gấp nhẹ 20˚- 30˚
Hình 1.5: Các lát cắt siêu âm khớp gối
1.4.2. Các hình ảnh tổn thương thoái hóa khớp gối trên siêu âm.
Hình 1.6: Các tổn thương thoái hóa khớp gối SA
1.5. CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG CHẨN ĐOÁN THOÁI HÓAKHỚP GỐI KHỚP GỐI
1.5.1. Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ khớp gối
Phương pháp tạo ảnh CHT được Bloch và Purcell phát hiện năm 1945, đến năm 1976 - 1980 các tác giả Mansfeid, Damadian và Hankes mới ghi được những hình ảnh đầu tiên trên nguời. Đến nay, phương pháp chẩn đoán hình ảnh này ngày càng được ứng dụng rộng rãi.
Hình ảnh cộng hưởng từ hơn hẳn các hình ảnh về y học khác như X quang, cắt lớp vi tính, siêu âm, đồng vị phóng xạ...vì độ phân giải cao, có
được các lớp cắt đa hướng, không nguy hại...Đây còn là kỹ thuật cho phép thấy rõ hình ảnh và những biến đổi về cấu trúc của các tổ chức mô mềm. Do đó, trên phim chụp CHT khớp gối, ta có thể chỉ trực tiếp dây chằng, sụn chêm, xương dưới sụn, phần mềm xung quanh khớp cũng như những bất thường của các cấu trúc giải phẫu này.
Qui trình chụp CHT khớp gối đã được nhiều tác giả mô tả, tùy thuộc vào từ lực của máy, tổn thương cần tìm và thói quen của người làm. Sau đây là một số quy tắc chung:
Việc sử dụng ăngten thích hợp cho gối là điều bắt buộc. Đây là loại ăngten bề mặt, sử dụng cho từng chi. Điều này giúp giảm trường nhìn, giảm sự ly giải không gian và tăng tín hiệu thu được.
Tư thế BN nằm ngửa. Gối được đặt ở trung tâm của ăngten, gấp 1500. Xung quanh gối được chèn những miếng đệm để tránh sự xê dịch trong quá trình chụp.
Cần chụp ít nhất hai mặt phẳng. Điều này mang lại những thông tin bổ sung nhau giúp tránh được nhiều bẫy do hiệu ứng thể tích khối từng phần, sự chuyển dịch hóa học… Mặt phẳng đứng dọc và đứng ngang thường được chọn trong thăm khám sụn chêm, các dây chằng chéo, còn chọn mặt phẳng ngang và đứng dọc để nghiên cứu khớp đùi bánh chè. Hướng của lát cắt theo mặt phẳng này được định vị trên hai mặt phẳng kia. Kỹ thuật chuẩn như sau: lát cắt đứng ngang đồng thời vuông góc với đường khe khớp đùi chầy trên mặt phẳng đứng dọc, lát cắt đứng dọc được đặt vuông góc với những đường nối bờ sau của hai lồi cầu xương đùi trên mặt phẳng ngang, đồng thời song song với khe khớp đùi chầy trên mặt phẳng đứng ngang, lát cắt ngang có hướng song song với khe khớp đùi chầy trên mặt phẳng đứng dọc và đứng ngang.
Ảnh được tạo ra phải thích hợp với bản chất của tổn thương cần tìm, khả năng của máy và với mức độ cần thiết sao cho khoảng thời gian thăm khám không quá dài. Một số tác giả khuyên sử dụng:
+ Trường nhìn khoảng 14-16 cm.
+ Lát cắt mỏng khoảng 3mm, để tránh ảnh giả do hiệu ứng thể tích khối từng phần, và khoảng cách giữa các lát cắt 0,5mm.
+ Sử dụng nhiều chuỗi xung phối hợp nhau. T1W cho phép xác định tốt giải phẫu, nhưng không phân biệt được giữa phù nề và dịch khớp với bao gân và dây chằng vì đều có tín hiệu thấp. Chuỗi xung PD FAT SAT, hình thái của các cấu trúc giải phẫu kém rõ hơn, nhưng mô phù nề và dịch thì tăng tín hiệu mạnh, tạo ra sự tương phản với các cấu trúc mô bình thường. Chuỗi xung xóa tín hiệu mỡ (STIR hay FAT SAT) giúp phân biệt tốt giữa mỡ với dịch nên rất hiệu quả trong phát hiện đụng dập xương và trong xác định lớp mỡ ở đáy của các sụn chêm.
Việc tiêm chất đối quang từ (gadolinium) vào tĩnh mạch cũng như vào trong khớp là không cần thiết trong thăm khám [18, 19].
Hình 1.7: Tư thế chụp CHT khớp gối
1.5.2. Các hình ảnh tổn thương thoái hóa khớp gối trên cộng hưởng từ.
Thoái hóa khớp gối trên cộng hưởng từ thường thấy các hình ảnh điển hình sau:
- Tràn dịch khớp gối thường gặp - Gai xương ở rìa khớp
- Sụn khớp mỏng
- Sụn chêm mỏng, rách, thoát vị sụn chêm
- Tổn thương đụng dập, rách bán phần hoặc hoàn toàn dây chằng chéo trước - Các dị vật có xu hướng tập chung thành đám ở túi cùng trên xương bánh chè.
- Kén khoeo hay kén Baker
- Các kén dưới sụn hoặc các hốc dưới sụn biểu hiện là vùng tăng tín hiệu bao bọc bởi vùng vỏ mỏng giảm tín hiệu. Các gãy xương dưới sụn, đặc biệt các gãy xương mạn tính thấy dưới dạng những hốc dưới sụn giảm tín hiệu trên các chuỗi xung.
- Phù xương là hình ảnh tăng tín hiệu trên T2 xóa mỡ, có viền không rõ nét. - Quá phát, hoặc dày màng hoạt dịch cũng thường gặp trong thoái hóa khớp. - Biến dạng lệch trục khớp gối.
- Hẹp không đều hoặc dính khe khớp đùi- chày hoặc và đùi- chè.
Hình 1.8: Hình ảnh các tổn thương thoái khớp trên CHT
1.6. CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT TRONG BỆNH LÝ THOÁIHÓA KHỚP GỐI [4, 13, 14, 20-24] HÓA KHỚP GỐI [4, 13, 14, 20-24]
Để lựa chọn các phương pháp phẫu thuật thích hợp trong thoái hóa khớp gối, cần dựa vào lâm sàng và phân loại mức độ của bệnh. Dựa vào quá trình của bệnh lý kéo dài hay không? Điều trị nội khoa thất bại?
Trong đề tài này, chúng tôi quan tâm đến nhóm bệnh có triệu chứng lâm sàng nặng, cần phải chỉ định phẫu thuật, với các hình ảnh thu được tương ứng trên xquang, siêu âm và cộng hưởng từ là như sau:
Trên Xquang: ở giai đoạn 3, 4 theo Kellgren và Lawrence (1987) khi có hẹp khe khớp, gây biến dạng khớp nhiều, kèm đặc xương dưới sụn.
Trên siêu âm: tràn dịch khớp gối, gai xương các đầu xương, dị vật, vôi hóa trong ổ khớp, có thể kèm theo kén Baker.
Trên CHT: gồm đầy đủ các hình ảnh bệnh lý thoái hóa khớp gối.
Các kỹ thuật được áp dụng tại khoa Ngoại bệnh viện đại học Y Hà Nội trong phẫu thuật nội soi thoái hóa khớp gối.
- Phẫu thuật nội soi khớp (còn bảo tồn): + Rửa, làm sạch ổ khớp, lấy dị vật
+ Mài làm nhẵn bề mặt xương
+ Cắt bỏ và tạo hình lại sụn chêm, tạo hình lại dây chằng (nếu kèm đứt dây chằng)
+ Vi gãy xương: dùng mũi khoan đâm thủng bề mặt xương đến lớp xương sụn, kích thích tăng tưới máu để bồi đắp tăng trưởng lớp sụn đầu xương.
+ Ghép sụn: sau thao tác bỏ lớp sụn hỏng, phẫu thuật viên lấy một phần lớp sụn lành trám vào đầu xương.
- Phẫu thuật thay khớp gối (thay thế khớp gối nhân tạo): chỉ định thay khớp gối nhân tạo ngày càng được áp dụng rộng rãi khi tiến bộ y học không ngừng phát triển, cùng sự ý thức và mong muốn nâng cao chất lượng sống của bệnh nhân. Nhưng ở Việt Nam, việc thay khớp gối chủ yếu để đến giai đoạn muộn, khi khớp gối giảm nặng hoặc không còn chức năng, vì vậy khớp gối nhân tạo được thay là toàn bộ, hiếm thấy thay bán phần từng mâm khớp đối với bệnh nhân thoái hóa [25, 26].
Cấu tạo của khớp gối nhân tạo toàn bộ: khớp gồm hai thành phần riêng biệt mâm chày và lồi cầu.
+ Lồi cầu làm bằng kim loại, nó bao bao bọc lấy toàn bộ đầu dưới xương đùi, bao gồm cả rãnh liên lồi cầu của khớp bánh chè, có thể dùng hay không dùng miếng polyethylen thay thế cho sụn khớp mặt sau bánh chè. Chiều dài của đuôi kim loại cắm vào trong ống tủy không cần thiết như với mâm chày. Ở xương đùi, cắt xương theo những mặt cắt được chuẩn bị trước sao cho phù hợp với chiều cong của lồi cầu và khít với mặt tiếp xúc của khớp nhân tạo.
+Ở mâm chày có một miếng đệm nhỏ bằng polyethylen chen vào giữa mâm chày và lồi cầu bằng kim loại.
Cố định khớp bằng xi măng, chỉ cần dùng rất ít vì mặt cắt đầu xương và khớp nhân tạo rất khít nhau, cũng có loại không cần dùng xi măng, xương sẽ chui vào bề mặt tiếp xúc của khớp với xương cho phép cố định tốt
Hình 1.9: Khớp gối nhân tạo toàn bộ
1.7. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG XQUANG, SIÊUÂM, CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐỊNH ÂM, CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐỊNH HƯỚNG LỰA CHỌN PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT TRONG BỆNH LÝ THOÁI HÓA KHỚP GỐI.
1.7.1. Trên thế giới1.7.2. Ở Việt Nam 1.7.2. Ở Việt Nam
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Gồm 30 bệnh nhân từ 40 tuổi trở lên đã được khám và chỉ định điều trị bằng phương pháp phẫu thuật tại khoa khám bệnh - khoa Ngoại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ tháng 10/2014- 10/2015.
2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Chúng tôi lựa chọn những bệnh nhân có các tiêu chuẩn sau: + Bệnh nhân trên 40 tuổi, không phân biệt nam hay nữ giới. + Bệnh nhân được chẩn đoán thoái hóa khớp gối.
+ Bệnh nhân có đầy đủ phim Xquang, siêu âm, cộng hưởng từ khớp gối. + Bệnh nhân có chỉ định điều trị bằng phương pháp phẫu thuật hoặc và đã được tiến hành phẫu thuật.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Chúng tôi không lựa chọn những bệnh nhân khi có 1 trong các điều sau: + Bệnh nhân không đồng ý tự nguyện tham gia nghiên cứu.
+ Bệnh nhân dưới 40 tuổi.
+ Bệnh nhân được chẩn đoán thoái hóa khớp gối nhưng chưa có chỉ định phẫu thuật.
+ Bệnh nhân thoái hóa khớp gối, thang điểm phù hợp với chỉ định phẫu thuật, nhưng không có đầy đủ 1 trong 3 kết quả thăm khám Xquang, siêu âm, cộng hưởng từ khớp gối.
+ Bệnh nhân được thay khớp gối nhưng không có hồ sơ bệnh án đầy đủ. + Bệnh được chỉ định phẫu thuật trong bệnh cảnh do chấn thương trên nền thoái hóa khớp.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu kết hợp tiến cứu. Thu thập số liệu một phần dựa trên hồ sơ bệnh án với đầy đủ tiêu chuẩn lựa chọn có sẵn và một phần tiến cứu là tất cả các bệnh nhân khám thoái hóa khớp gối, được tiến hành hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng, chụp xquang, siêu âm, cộng hưởng từ sau đó được chỉ định điều trị bằng phương pháp phẫu thuật, theo một mẫu bệnh án thống nhất (phụ lục).
2.2.2. Các phương tiện nghiên cứu
- Đối với mẫu bệnh nhân nghiên cứu hồi cứu cần:
+ Hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân đã được phẫu thuật khớp gối bao gồm cả phim xquang, siêu âm, cộng hưởng từ thoả mãn tiêu chuẩn, được lưu tại phòng lưu trữ Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.
+ Đèn đọc phim Xquang, phim cộng hưởng từ. - Đối với mẫu bệnh nhân nghiên cứu tiến cứu cần:
+ Phòng khám tại khoa khám bệnh hoặc khoa Ngoại để khai thác tiền sử, bệnh sử, triệu chứng.
+ Tiến hành chụp xquang khớp gối tư thế thẳng, nghiêng với hệ thống máy XQ số hóa (hãng Vikomed)
Hình 2.1: Hệ thống máy chụp XQ
+ Tiến hành siêu âm khớp gối với hệ thống máy siêu âm: Volusion 750, đầu dò nông tần số cao.
Hình 2.2: Hệ thống máy SA
+Tiến hành chụp cộng hưởng từ khớp gối với hệ thống máy 1.5T- Signa, GE Medical Systems.
2.2.3. Các biến nghiên cứu
2.2.3.1. Biến về đặc lâm sàng chung của nhóm nghiên cứu
- Giới: gồm giới nam và nữ - Tuổi
- Tiền sử bệnh: gồm các nhóm có tiền sử sưng đau khớp gối một hoặc nhiều đợt hay không? Đã điều trị bệnh khớp gối bằng các phương pháp gì trước đây?
- Vị trí tổn thương: gồm 3 nhóm: thoái hóa khớp gối phải, thoái hóa khớp gối trái, và thoái hóa cả hai khớp gối.
2.2.3.2. Biến về đặc điểm lâm sàng
Thu thập tất cả các triệu chứng lâm sàng được ghi nhận trong bệnh án và khai thác. Các triệu chứng không được ghi nhận trong bệnh án được coi là không có.
+ Đau khớp gối
+ Hạn chế vận động khớp gối + Sưng khớp gối
+ Biến dạng khớp gối
2.2.3.3. Biến tổn thương trên phim xquang
Mô tả tổn thương ghi nhận được trên phim xquang thường quy khớp gối của bệnh nhân, bao gồm các dấu hiệu hình ảnh:
- Hẹp khe khớp: chia làm các mức độ: không hẹp, hẹp vừa, hẹp nhiều. - Gai xương: không có gai xương, gai xương nhỏ, gai xương rõ.
- Đặc xương dưới sụn: chia các mức độ: không có đặc xương, đặc xương nhẹ, đặc xương nhiều
- Hốc xương: có hoặc không.
Dựa trên những đặc điểm tổn thương mô tả được tiến hành phân độ thoái hóa khớp gối theo tiêu chuẩn của Kellgren và Lawrence (1987)
- Giai đoạn 1: gai xương nhỏ hoặc nghi ngờ có gai xương. - Giai đoạn 2: Mọc gai xương rõ.
- Giai đoạn 3: Hẹp khe khớp vừa.
- Giai đoạn 4: Hẹp khe khớp nhiều kèm đặc xương dưới sụn
Hình 2.4: hình ảnh phân độ thoái hóa khớp theo Kellgren và Lawrence
2.2.3.4. Biến tổn thương trên siêu âm
Mô tả tổn thương ghi nhận được trên siêu âm khớp gối của bệnh nhân, bao gồm các dấu hiệu hình ảnh:
- Tràn dịch khớp gối - Kén Baker
- Hình gai xương thoái hóa - Dày màng bao hoạt dịch
- Các nốt vôi hóa dị vật trong khớp
2.2.3.5. Biến tổn thương trên phim cộng hưởng từ
Mô tả tổn thương ghi nhận được trên CHT khớp gối của bệnh nhân, bao gồm các dấu hiệu hình ảnh:
- Tràn dịch khớp - Kén Baker - Hình gai xương
- Dày màng bao hoạt dịch
- Các nốt vôi hóa, dị vật trong ổ khớp - Thoái hóa sụn chêm: dẹt sụn chêm - Hốc xương - Thoái hóa sụn khớp - Phù tủy xương - Dính khớp, biến dạng khớp - Rách sụn chêm - Rách dây chằng.
2.2.3.6. Biến về phương pháp chỉ định phẫu thuật khớp gối.
Phương pháp chỉ định phẫu thuật: + Nội soi khớp gối (bảo tồn) + Thay khớp gối nhân tạo toàn bộ.
2.2.3.7. Biến về mối tương quan giữa các đặc điểm lâm sàng, xquang thường quy, siêu âm và CHT với các chỉ định phẫu thuật khớp gối.
Sự liên quan giữa chỉ định phẫu thuật nội soi khớp gối bảo tồn và phẫu thuật thay toàn bộ với các hình ảnh:
+ Lâm sàng: ▪ Đau khớp gối
▪ Hạn chế vận động khớp gối ▪ Sưng khớp gối
▪ Biến dạng khớp gối + Xquang: ▪ Giai đoạn 1
▪Giai đoạn 2 ▪ Giai đoạn 3 ▪ Giai đoạn 4
+Siêu âm: ▪ Tràn dịch khớp gối ▪ Kén Baker
▪ Hình gai xương thoái hóa ▪ Dày màng bao hoạt dịch
▪ Các nốt vôi hóa dị vật trong khớp +CHT: ▪Tràn dịch khớp
▪Kén Baker ▪ Hình gai xương
▪ Dày màng bao hoạt dịch
▪ Các nốt vôi hóa, dị vật trong ổ khớp ▪ Thoái hóa sụn chêm: dẹt sụn chêm ▪ Hốc xương ▪ Thoái hóa sụn khớp ▪ Phù tủy xương ▪ Dính khớp, biến dạng khớp ▪ Rách sụn chêm ▪ Rách dây chằng.
Mỗi một đặc điểm liên quan trên tương ứng với 1 điểm, tổng điểm cao nhất là 25 điểm.
2.3. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU
Tất cả các thông tin về các chỉ tiêu nghiên cứu thu thập được mã hóa,