Chương 4 BÀN LUẬN
4.5.1. Bệnh nhân có biếnchứng
Ở những bệnh nhân có biến chứng, phổi biệt lập được điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ tổ chức phổi tổn thương, đó là chữa bệnh tối thiểu [36], [63]. Việc phẫu thuật được thực hiện khẩn trương ở trẻ sơ sinh suy hô hấp đáng kể. Phẫu thuật có thể coi là một chỉ định thường xuyên ở trẻ lớn và người lớn có biểu hiện nhiễm trùng tái phát, thường là do phổi biệt lập trong thùy.Ngày nay,trước khi quyết định điều trị bằng nút mạch hay phẫu thuật ở các nước phát triển công nghệ chụp cắt lớp vi tính động mạch đa dãy, xoắn ốc (multidetector row CT angiography – MDCTA = computer tomographic angiography – CT động mạch) đã thay thế kỹ thuật chụp mạch xâm lấn (digital subtraction angiography = DSA) và giúp lập kế hoạch điều trị chính xác. Nghiên cứu @ chụp CT động mạch có thể được sử dụng như các thủ tục lập kế hoạch và chẩn đoán trước phẫu thuật duy nhất cho viêm áo trong mạch máu hoặc điều trị phẫu thuật phổi biệt lập. 43 bệnh nhân nghi ngờ bị phổi biệt lập đã trải qua CT chụp động mạch trước khi trải qua chụp động mạch số hóa xóa nền hoặc phẫu thuật. Đối với mỗi bệnh nhân, CT chụp động mạch đã được sử dụng để xác định xem phổi biệt lập có thích hợp cho thuyên tắc mạch phẫu thuật cắt bỏ hoặc điều trị bảo tồn . Phương pháp điều trị có kế hoạch sử dụng CT động mạch được so sánh với quyết định điều trị thực tế, có cơ sở trước khi quyết định lựa chọn phương pháp điều trị dùng nút mạch hoặc phẫu thuật. Kết quả: Đánh giá động mạch hệ thống khác thường mang lại độ chính xác 98.0% , độ nhạy 97,8 % , độ đặc hiệu 100% , PPV 100% và NPV của 85,7% . Phương pháp điều trị có thể được lên kế hoạch một cách chính xác bằng cách sử dụng CT động mạch với 100 % độ chính xác , độ nhạy , độ đặc hiệu , PPV và NPV theo đánh giá chứng phình động mạch nói trên. Nghiên
cứu trên đã thu được kết quả đầy hứa hẹn với kế hoạch điều trị dựa trên chụp CT động mạch, việc lựa chọn chụp chiến lược điều trị dựa trên chụp CT động mạch ngực có vẻ là an toàn và hiệu quả trong phần lớn các bệnh nhân bị phổi biệt lập.
Cắt bỏ hoàn toàn phổi biệt lập trong thùy thường đòi hỏi cắt thùy phổi hoặc cắt một phần thùy phổi. Cắt bỏ phổi biệt lập ngoài thùy rất đơn giản bởi vì nó có màng phổi riêng của mình. Với cả hai loại, tất cả các mạch tới tổn thương phải được xác định triệt để và thắt bỏ hoàn toàn. Nguồn gốc của động mạch cấp máu cho tổn thương có thể phát sinh từ động mạch chủ bụng và xác định cẩn thận vị trí thắt động mạch là rất quan trọng. Mở ngực nội soi là một thay thế cho mở ngực ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ [64] và hiện nay nó được áp dụng ngày càng nhiều ở các trung tâm phẫu thuật lồng ngực trong điều trị cho người lớn. Ngiên cứu của chúng tôi tập trung nghiên cứu điều trị phổi biệt lập ở người lớn. Kết quả so sánh điều trị của mở ngực đường sau bên và mổ ngực nội soi ở người lớn của Liu C và cộng sự cho kết quả: 42 bệnh nhân bị phổi biệt lập được điều trị phẫu thuật qua nội soi mở ngực (18 trường hợp) và mở ngực đường sau bên (24 trường hợp) từ giữa tháng 9 năm 2005 đến tháng 5 năm 2012 ở một viện duy nhất, nghiên cứu hồi cứu. Dữ liệu được thu thập về thông tin bệnh nhân, tiền sử bệnh, điều tra trước phẫu thuật, kết quả mổ, và kết quả sau phẫu thuật cho thấy: tất cả các tổn thương phổi biệt lập tại thùy dưới (31 bên trái, 11 bên phải), với các động mạch nuôi dưỡng xuất phát từ động mạch chủ ngực (34 trường hợp) và động mạch chủ bụng (8 trường hợp) từ 39 trường hợp phổi biệt lập nội thùy và 3 trường hợp là phổi biệt lập ngoài thùy. Tất cả bệnh nhân đều được cắt bỏ thành công (bao gồm cả 37 cắt bỏ thuỳ phổi biệt lập trong thùy, 2 cắt phổi và 3 cắt cả thùy phổi biệt lập ngoài thùy). Trong nhóm phẫu thuật lồng ngực nội soi, một trường hợp đã được chuyển mở ngực vì bị thương ở động mạch bất thường; một trường hợp có tổn thương các tĩnh mạch phổi dưới bên trái và một trường hợp có tổn thương
động mạch khác thường, được điều trị thành công mà không cần chuyển mở ngực. Kết quả trên khẳng định: không có khác biệt đáng kể về kết quả xử trí giữa 2 nhóm (phẫu thuật lồng ngực nội soi với mở ngực đường sau bên); về thời gian mổ, mất máu, lượng máu ra qua dẫn lưu màng phổi tối thiểu, thời gian dẫn lưu màng phổi tối thiểu, thời gian nằm viện sau phẫu thuật, và các biến chứng, phẫu thuật nội soi ít hơn và tốt hơn, nên thay thế dần mở ngực bằng phẫu thuật nội soi [65].
Trong trường hợp điều trị bằng thuyên tắc động mạch đã được báo cáo cho kết quả tốt sau điều trị [3], [66], [67], [9] trên thế giới, cúng như nghiên cứu tại Việt Nam của Đoàn Quốc Hưng và cộng sự [19].
Có một số tác giả cho rằng chỉ nên làm phẫu thuật này khi suy tim nặng, toàn trạng bệnh nhân không cho phép làm phẫu thuật lớn, kéo dài vì khi còn tổ chức phổi biệt lập sẽ còn tồn tại nguy cơ gây biến chứng. Nhưng một số khác bằng thực nghiệm đã chứng minh nút mạch có hiệu quả rất tốt trên một số nhóm đối tượng mà mạch máu nuôi dưỡng nhỏ và biến chứng thường gặp không phải là nhiễm trùng, đặc biệt là trẻ em. Tokel và cộng sự đã điều trị cho hai bệnh nhân nhi 6 tháng và 11 tháng tuổi được chẩn đoán là phổi biệt lập thể ngoài nhu mô có biến chứng tăng áp lực động mạch phổi và viêm phôỉ. Các nhánh mạch nuôi xuất phát từ động mạch chủ ngực có đường kính 4mm đươc nút tắc hoàn toàn bằng 02 coil 5x5mm và 5x3mm với poly-vinyl alcohol. Sau can thiệp bệnh nhân tăng cân và áp lực động mạch phổi trở về bình thường [3]. Tác giả Giacomo Leoncini cũng đã sử dụng Amplatzer để nút mạch cho 2 trường hợp phổi biệt lập ở người trưởng thành. Hai bệnh nhân này được ra viện sau 24 và 48h, kiểm tra lại sau 24 tháng không thấy tái phát [68]. Vật liệu để nút mạch ở trẻ em là Coli, còn người lớn là Amplatzer. Ưu điểm của nút mạch chính là tránh cho bệnh nhân phải trải qua một cuộc mổ lớn, phải gây mê và thời gian hồi sức sau mổ kéo dài, chưa kể đến các biến chứng gây mê có thể xảy ra. Hạn chế của nó ngoài chỉ định hạn hẹp hơn so với phẫu
thuật ra thì chi phí phải bỏ ra cho 1 ca can thiệp nút mạch như vậy là khá cao (80triệu VND ở Việt Nam đắt hơn nhiều so với chi phí của một phẫu thuật lồng ngực thông thường) chưa kể đến bệnh nhân phải kiểm tra định kỳ 06 tháng 1 lần, và đòi hỏi yêu cầu kỹ thuật cao, không phải ở trung tâm phẫu thuật nào cũng có thể thực hiện được. Hiện nay ở Việt Nam, trung tâm phẫu thuật tim mạch lồng ngực của bệnh viện Việt Đức do PGS.TS Đoàn Quốc Hưng và cộng sự đã phát triển kỹ thuật này và điều trị thành công cho trường hợp đầu tiên vào năm 2011.
Trong nghiên cứu của tôi, 90 % đươc mổ mở và 10% mổ nội soi cắt thùy phổi biệt lập và thắt động mạch tương ứng cấp máu cho vùng phổi này. Kết quả trong mổ động mạch tương ứng khoảng 4/6 ca được chẩn đoán trên MSCT. Sau mổ không có biến chứng gì xảy ra. Kết quả điều trị sau mổ chụp phim kiểm tra lấy hết tổ chức phổi biệt lập và mạch máu nuôi chúng và không có bất thường dì về chức năng sinh lý hô hấp, tuần hoàn.