Chương 4 BÀN LUẬN
4.3.3. CT lồng ngực thường
Có một trường hợp được chẩn đoán được phổi biệt lập trên CT thường nhờ thấy được nhánh tách ra từ bờ phải của động mạch chủ ngực khi tiêm thuốc cản quang, có đường kính 0.8mm. Ngoài ra còn có một bênh nhân được chụp mạch cũng chẩn đoán được phổi biệt lập (Hình ảnh: thùy dưới phổi phải được các nhánh của động mạch phế quản phải, động mạch dưới hoành phải, các nhánh động mạch liên sườn X, XI cấp máu).Vậy CT thường có cản quang và chụp mạch cũng có khả năng chẩn đoán chính xác phổi biệt lập. Có thể coi là phương tiện chẩn đoán phổi biệt lập khi nghi ngờ mà ở tuyến điều trị đó không có MSCT khi hình ảnh chụp lên cho ta thấy các nhánh tách ra từ hệ động mạch chủ đến cấp máu cho vùng phổi tổn thương. Điều này được chứng minh trong các báo cáo nghiên cứu [44], [58], [45], coi chụp động mạch lồng ngực qua da được coi là tiêu chuẩn vàng khi MSCT chưa được chứng minh tính ưu việt của nó.
4.3.4. MSCT
Cả MRI, chụp động mạch và CT ngực đặc điệt là MSCT đều có khả năng chẩn đoán phổi biệt lập nhờ thấy được động mạch cấp máu bất thường cho nó xuất phát từ động mạch chủ. Xong MSCT là phương tiện chuẩn đoán chính xác nhất hiện nay vì nhưng lý do sau đây. Thứ nhất, chụp động mạch là một thủ thật can thiệp, có biến chứng và cần thời gian lâu hơn so với các phương pháp còn lại và không đánh giá chính xác nhu mô phổi tổn thương. Thứ hai, chụp CT thường có thuốc cản quang chỉ thấy được mạch máu trong những trường hợp đường kính lớn sẽ bỏ xót các trường hợp phổi biệt lập với đường kính mạch nuôi bé. 16/24 trường hợp trong nghiên cứu [8] thiếu hình ảnh chính xác được cho là do kích thước động mạch nhỏ (đôi khi là nhỏ cỡ 1 mm) hoặc đường đi không thuận lợi của động mạch cấp máu. Thứ ba, MRI có thể chính xác vị trí của tổn thương và xác định các động mạch khác thường và hệ thống tĩnh mạch hồi lưu, đặc biệt nếu tăng cường dựng hình động mạch 3D
[7], [59]. Tuy nhiên, MSCT cho phép phân định sắc nét hơn u nang thành mỏng và sự thay đổi khí dịch hơn MRI [7]. Các động mạch nhỏ có thể được phát hiện bởi CT tăng cường tương phản hoặc xoắn ốc đa dãy, hơn thế nó còn cho phép đánh giá những bất thường trong nhu mô phổi hoặc đường hô hấp một cách chính xác [7], [60] [61]. Những tiến bộ trong việc sử dụng nhiều đầu dò CT chụp động mạch đã cải thiện khả năng phát hiện tổn thương phổi đồng thời hình dung hệ thống động mạch cấp máu, tĩnh mạch hồi lưu và liên quan với nhu mô phổi biệt lập một cách hoàn chỉnh nhất. Chính vì những lý do trên MSCT được coi là lựa chọn hàng đầu trong chẩn đoán phổi biệt lập [43].
Hình ảnh điển hình trên chụp MSCT: Sự xuất hiện phổ biến nhất là một khối đông đặc có thể là đồng nhất hay không đồng nhất, đôi khi dạng nang. Phát hiện ít thường xuyên hơn là một tổn thương lớn hang với một mức khí – dịch, một tổn thương nhiều nang nhỏ chứa dịch hoặc một khối nang được xác định rõ. Thay đổi khí ở rìa của tổn thương rất đặc trưng và thường không biểu hiện trên X quang phổi Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện trên bệnh nhân được chụp MSCT và kết quả thu được như sau: Cấu trúc dạng khối đông đặc chiếm ưu thế (62,5 %), sau đó đến dạng áp xe (37,5 %), ít nhất là dạng nang (12,5 %). Có một bệnh nhân có cả 2 dạng tổn thương khối đông đặc và áp xe. Động mạch cấp máu chủ yếu có một nhánh (chiếm 4 trong tổng số 6 trường hợp có mạch máu nuôi) và chủ yếu xuất phát từ động mạch chủ ngực (chiếm 4 trường hợp có mạch nuôi được phát hiện trên MSCT). Có một trường hợp có cả mạch máu nuôi xuất phát từ động mạch chủ bụng và động mạch chủ ngực và một động mạch xuất phát từ động mạch chủ bụng. Còn lại 2 trường hợp không được miêu tả trên MSCT. Vị trí tổn thương 100% thùy dưới. Chẩn đoán được 6/8 trường hợp phổi biệt lập nhờ MSCT. Hai bệnh nhân không được chụp MSCT đã chẩn đoán nhầm thành giãn phế quản bội nhiễm.
Trong nghiên cứu [62]:từ năm 2003 đến năm 2008, 8 bệnh nhân (6 nam, 2 nữ) ở độ tuổi 5-49 tuổi với chẩn đoán xác định là phổi biệt lập. Tất cả các bệnh nhân đã trải qua chụp cắt lớp ngực (MSCT). Khác thường động mạch chủ nuôi dưỡng phổi biệt lập đã được chứng minh trong mọi trường hợp: động mạch chủ ngực xuống (n = 6); cung động mạch chủ (n = 1); động mạch vú trong (n = 1); động mạch liên sườn (n = 2) và động mạch chủ bụng (n = 1). Bốn bệnh nhân trải qua phẫu thuật khẳng địnhchính xác cấu trúc đông mạch nuôi mô tả trên chụp CT. Một bệnh nhân đã trải qua nút mạch điều trị qua chụp động mạch. Chụp MSCT chính là một kỹ thuật không xâm lấn cho kết quả phát hiện caotrong chẩn đoán phổi biệt lập. Nghiên cứu thứ hai: từ năm 1998 - 2008, hồi cứu 2625 ca phổi biệt lập ở Trung Quốc, MSCT cho thấy tổn thương đông đặc (49,01 %), tổn thương nang (28,57 %), tổn thương có hang (11,57 %), và tổn thương viêm phổi (7,96 %). Phổi biệt lập chủ yếu nằm ở thùy dưới, chủ yếu ở phân thuỳ sau bên trái (66,43 %) và trong phân thuỳ sau bên phải (20,16 %). Cung cấp máu chủ yếu bởi các nhánh của động mạch chủ ngực (76,55 %) và động mạch chủ bụng (18,47% ) [33]. Nghiên cứu thứ ba của Ikezoe J và cộng sự: đa số các trường hợp phổi biệt lập chỉ có 1 mạch máu tưới cho phổi biệt lập nhưng tác giả thấy 15% các trường hợp có nhiều mạch máu cùng tới nuôi dưỡng phổi biệt lập. Các động mạch nuôi dưỡng phổi biệt lập 73% nguyên ủy từ động mạch chủ bụng, 18% nguyên ủy từ động mạch chủ ngực ngoài ra là các động mạch nuôi dưỡng tổ chức phổi biệt lập có nguyên ủy từ dưới đòn [8]. Các nghiên cứu trên đã chứng minh: MSCT là phương tiện hiệu quả được ưu tiên lựa chọn đầu tiên để chẩn đoán phổi biệt lập với tổn thương chính là dạng khối đông đặc, động mạch cấp máu chủ yếu xuất phát từ động mạch chủ ngực, chủ yếu có một nhánh.
4.3.5. Bilan viêm
Tình trạng viêm cấp chiếm đa số (6/10 ca), chứng minh biến chứng chủ yếu của phổi biệt lập trong thùy là nhiễm trùng.