5.1 Sự cần thiết phôi hợp thuốc trong điều trị tăng huyết áp
• Bệnh tăng huyết áp thường phối hợp với các bệnh khác, đòi hỏi phải phối hợp trị liệu
• Tăng hiệu quả điều trị do tác dụng hiệp đồng giữa các thuốc: việc phối hợp nhiều loại thuốc cho thấy khả năng làm giảm huyết áp nhiều hơn khi dùng đơn độc (gấp khoảng 2 lần).
• Hạn chế tác dụng bất lợi của nhau
• Tránh tác dụng không mong muốn do tăng liều khi dùng đơn tộ liệu. [6]
5.2 Các phối hợp có hiệu quả
• Thuốc lợi niệu + chẹn Ị3: Tác dụng hiệp đồng, chẹn |3 làm giảm tác dụng cường aldosteron, kích thích hệ renin-angiotensin và hệ thần kinh giao cảm của thuốc lợi niệu.
• Thuốc lợi niệu + ƯCMC/ chẹn thụ thể AT,: tác dụng hiệp đồng, ƯCMC hạn chê tác dụng cường aldosteron của thuốc lợi niệu
• Chẹn kênh calci (DHP) + chẹn |3: chẹn ị3 làm giảm phản xạ tăng nhịp tim, cơn bốc hoả- nóng bừng mặt, hồi hộp đánh trống ngực của DHP
• Chẹn kênh calci + ƯCMC: tác dụng hiệp đồng gây hạ huyết áp mạnh, tăng tác dụng bảo vệ tim, thận, vi mạch, giảm tác dụng phù ngoại vi do DHP. [8] [46]
Ngoài ra có thể phối hợp thuốc chẹn a với Ị3, hoặc hai thuốc lợi niệu vói nhau.
Khi phải phối hợp thuốc thứ 3 và thứ 4 cũng phải dựa trên nguyên tắc chọn các thuốc có cơ chế tác động khác nhau. Nhiều tác giả thường dùng lợi tiểu + chẹn |3 giao cảm sau đó thêm niíedipin, prazosin hoặc hydralarin; một số tác giả khác lại dùng catopril, nifedipin và hvdralarin cũng thấy tác dụng hạ áp gần giống nhau nhưng các thuốc ƯCMC tốt hơn cả. [36]
B. THUỐC ĐÔNG Dược ĐlỂU TRỊ TẢNG HUYẾT ÁP
1. Các thành phần hoá học trong thuốc cổ truyền có tác dụng phòng trị bệnh tăng huyết áp
• Các hợp chất alcaloid: alcaloid toàn phần trong dừa cạn, trong ba gạc (reserpin), trong lá sen (nuciíerin, nomuciferin, roemerin), trong bình vôi (L- tetrahvdropalmatin), trong hoàng liên, hoàng bá, vàng đắng.
• Các hợp chất saponin triterpenic clemastosid trong uy linh tiên mà phần genyl là oleanolic aciđ, saponin tritecpenic trong ngưu tất có tác dụng giảm cholesterol.
• Các hợp chất íìavonoid
- Các isoílavonoid trong cát căn như daizein, daidzin, puerarin có tác dụng giãn động mạch cổ, động mạch đùi làm hạ huyết áp
- Các hợp chất rutozit trong hoa hoè (rutin), trong bạc hà (diosmin) có hoạt tính vitamin p, có tác dụng làm giảm tính thấm, tính giòn của thành mạch do ức chế men hyaluronidase do đó làm giảm nguy cơ vỡ mạch máu, giảm xuất huyết nhất là xuất huyết não khi huyết áp tăng cao.
• Các hợp chất coumarin: byak engelicol trong bạch chỉ, pseusedamin trong tiền hồ có tác dụng giãn động mạch vành, chống đau thắt ngực, có lợi cho các bệnh nhân tăng huyết áp kèm xơ vữa động mạch
Mặc dù ngưòi ta đã biết một số thành phần hoá học trong vị thuốc có tác dụng hạ
huyết áp song trên thực tế, đặc biệt là trong nhh vực V học cổ truyền người ta vẫn dùng
các vị thuốc với các thành phần hoá học mang tính toàn phần.Tuy nhiên hiên nay trên thị trường cũng đã có một số chế phẩm chứa các thành phần hóa học được chiết tách phân lập từ dược liệu như viên Ginkko fort chứa Aavonoid chiết xuất từ bạch quả, viên Daílon chứa các ílavonoid chiết xuất từ vỏ cam, quýt có tác dụng làm bền mao mạch.[5] [19]
2. Các loại thuốc cổ truyền có liên quan đến phòng trị bệnh tăng huyết áp
• Thuốc trấn kinh an thần
đau đầu, mất ngủ, hoa mắt, chóng mặt.
- Các vị thuốc: câu đằng, thiên ma, lạc tiên, ngải tượng, bá tử nhân, trắc bá nhân, viễn chí, vông nem...
•Thuốc bình can hạ áp
- Thường dùng trong các trường hợp cường can dương hoa mắt - Các vị thuốc: hạ khô thảo, cúc hoa, hoa hoè, mẫu lệ...
•Thuốc dưỡng tâm an thần
- Thường dùng trong các trường hợp : tâm quý, tâm hồi hộp, loạn nhịp, mất ngủ, đau đầu và tăng huyết áp (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Các vị thuốc: đan sâm, thiên môn, mạch môn, hoàng tinh, ngọc trúc... •Thuốc thẩm thấp lợi niệu
- Thường dùng với trường hợp: thận viêm, chức năng thận kém, viêm tiết niệu... dẫn đến tiểu đục, tiểu buốt hoặc phù nề mà tăng huyết áp.
- Các vị thuốc: sa tiền tử, kim tiền thảo, long du thái, ngưu bàng tử, trạch tả... •Thuốc hoạt huyết hành khí
- Thường dùng với các trường hợp huyết trệ, huyết hư, khí huyết lưu thông kém, tăng cholesterol và trigycerid máu.
- Các vị thuốc: ngưu tất, uất kim , ích mẫu, cốt khí củ, nấm linh chi, actiso... • Thuốc thanh nhiệt
- Thường dùng trong các trường hợp: can thận nhiệt, huyết nhiệt gây ra căng đầu, hoa mắt, tăng huyết áp.
- Các vị thuốc: hoàng liên, hoàng bá, hoàng đằng...
Trong y học cổ truyền người ta có thê dùng nhiều loại thuốc khác nhau để phối hợp trong điều trị tăng huyết áp, không nhất thiết tất cả các vị thuốc trong phương đều có tác dụng hạ huyết áp. Ví dụ, trong thiên ma câu đằng thang có câu đằng, cúc hoa, địa long có tác dụng hạ áp, trong kỷ cúc địa hoàng hoàn có mẫu đơn b ì , cúc hoa có tác dụng hạ áp. [16] [19]
BÀN LUẬN
1. Về hoá sinh bệnh tăng huyết áp
Đặc điểm nổi bật trong cơ chế hoá sinh bệnh tăng huyết áp là sự tham gia của nhiều yếu tố. Có ba cấp kiểm soát huyết áp động mạch: cấp cao nhất là hệ thần kinh giao cảm điều hoà nhanh huyết áp thông qua điều khiển việc tiết các chất dẫn truyền thần kinh noradrenalin và adrenalin từ tuỷ thượng thận và tận cùng các tế bào thần kinh, gây ra đáp ứng thông qua hệ thống receptor adrenergic. Ở cấp khu vực, thận điều hoà huyết áp dài hạn thông qua hệ thống Renin-Angiotensin- Aldosteron và tái hấp thu muối nước. Còn ở cấp tế bào, huyết áp được kiểm soát thông qua hộ thống kênh calci, hoặc các yếu tố từ nội mạc như endothelin, nitric oxyd, prostaglandin, bradykinin, các peptid bài niệu natri-tâm nhĩ. Giữa các cấp đó lại có sự tác động qua lại lẫn nhau khiến cho cơ chế bệnh sinh của tăng huyết áp rất phức tap, không thể xác đinh đươc chính xác nguyên nhân gây bênh (90-95% trường hợp). Bên cạnh các ván đề được làm sáng tỏ có liên quan đến tăng huyết áp, còn nhiều vấn đề đane được nghiên cứu. Trong đó đáng chú ý nhất là yếu tố di truyền được biểu hiện thông qua gen. Đã có những bằng chứng về vai trò của di truyền trong tăng huyết áp như người da đen có tỷ lệ tăng huyết áp cao và nặng hơn các chủng tộc khác hay con cháu của những bệnh nhân tăng huyết áp tuy có huyết áp bình thường, vẫn có những thể hiện như dễ tăng nhịp tim và huyết áp mỗi khi có stress, tăng nồng độ noradrenalin huyết tương, tăng tiết noradrenalin khi có stress tinh thần hoặc thậm chí khi luvện tập, tăng nhạy cảm noradrenalin tiêm vào (qua huyết á p ). Đặc biệt người ta tìm thấy sự thay đổi về vận chuyển Na+-Ca2+ qua màng tế bào của các bệnh nhân tăng huyết áp và khuyết tật cũng có thể thấy ở thân nhân của họ (huyết áp bình thường). Trong tương lai nếu làm sáng tỏ được cơ chế di truyền trong tăng huyết áp có thể sẽ mở ra một hướng đi mới trong việc xây dựng một phương pháp điều trị tận gốc bệnh này.
2. v ề các thuốc điều trị tăng huyết áp
2.1 Về cơ chê của các thuốc điều trị tăng huyết áp
Tất cả các thuốc điều trị tăng huyết áp đều nhằm làm giảm cung lượng tim, đặc biệt là làm giãn các tiểu động mạch, giảm sức cản ngoại vi để làm giảm huyết áp. Mỗi nhóm thuốc có cơ chế tác dụng riêng nhưng nhìn chung tất cả các thuốc điều trị tăng huyết áp đều tác dụng theo bốn cơ chế chính sau:
• ức chế hoạt độns của hệ thần kinh giao cảm làm giảm sức co bóp cơ tim, giảm tần số tim, kết quả làm giảm cung lượng tim. Ngoài ra còn giảm sự kích thích co các tiểu động mạch dẫn đến giảm sức cản ngoại vi, hạ huyết áp.
• Giãn trực tiếp các tiểu động mạch bằng cách ngăn cản hoạt động của ion calci trong các sợi cơ trơn thành mạch hay giải phóng NO là chất giãn mạch thông qua hoạt hoá AMPv.
• Cản trở hoạt động của hệ renin-angiotensin-aldosteron
• Tăng đào thải muối và nước để giảm thể tích dịch ngoại bào, hạ huyết áp thông qua ức chế tái hấp thu muối nước ở thận.
2.2 Về ưu nhược điểm của từng nhóm thuốc
Nếu xét trên phương diện quan trọng nhất đối với các thuốc điều trị tăng huyết áp là ít tác dụng không mong muốn và dễ phù hợp với các bệnh lý khác kèm theo như bệnh thận, đái tháo đường, suy tim, bệnh mạch vành, rối loạn lipid máu, bệnh gut... thì đứng đầu là các thuốc ƯCMC, sau đó là các thuốc chẹn Ca2+ (trừ niíedipin, diltiazem, verapamil có thể gây suy tim), các thuốc chẹn kênh Ca2+ hơn hẳn các thuốc ƯCMC khi tăng huyết áp nặng cần cấp cứu hoặc khi kèm các chứng đau thắt ngực do co thắt. Đặc biệt, hai nhóm thuốc này còn góp phần cải thiện chất lượns cuộc sống cho bệnh nhân (ít gây mệt mỏi, ít ảnh hưởng đến chức năng tình dục, trí nhớ, mất ngủ). Hiệu quả sẽ còn tốt hơn khi phối hợp hai nhóm thuốc này do cả hai đều không gây tác dụng xấu trên thần kinh trung ương, đều tác dụng ở ngoại vi, đều tạo ảnh hưởng có lợi cho chức năng thận và khống gây rối loạn chuyển hoá lipid, glucose, acid uric.
Trong hai nghiên cứu so sánh, liệu pháp đầu tiên dùng ƯCMC hoặc ức chế thụ thê AT| của An cho thấy làm giảm protein niệu tốt hơn so với các loại khác. Nghiên cứu kiểm soát đa giả dược cho thấy giảm rõ protein niệu và làm chậm tiến triển tổn thương thận ở cả bệnh thận không do đái tháo đường và bệnh thận do đái tháo đường type 1 bằng ƯCMC và bệnh thận do đái tháo đường type 2 bằng ức chế thụ thể AT2. Còn ƯCMC và ức chế thụ thể AT| có tác dụng như nhau hay không trên tiến triển của tổn thương thận ở bệnh thận do đái tháo đường typel và bệnh thận do đái tháo đườns type2 cũng như có tốt hơn các thuốc chẹn ị3 trong việc phòng ngừa các biến cố tim mạch vẫn chưa được kiểm chứng.
Các thuốc lợi niệu và thuốc chẹn ị3 đã rất quen thuộc trong điều trị bệnh tăng huyết áp. Lợi niệu có ưu thế là giá cả phải chăng, hơn hẳn các thuốc ƯCMC khi có giữ muối nặng do bệnh thận hoặc suy tim ứ đọng kèm theo. Chẹn p lại có ưu thế khi tăng huyết áp có kèm theo bệnh mạch vành, chứng * nhịp tim nhanh, hội chứng tăng động, cường giao cảm hay lo âu. Tuy nhiên cả lợi niệu và chẹn p đều có vấn đề với kiểm soát đái tháo đường, đều gây rối loạn lipid máu khi sử dụng kéo dài. Riêng lợi niệu còn làm nặng thêm bệnh gut còn chẹn Ị3 lại thúc đẩy suy tim ứ đọng, bệnh hô hấp như hen phế quản.
Ngoại trừ các chỉ đinh mang tính bắt buộc, một số thuốc có thể được chọn lựa một cách logic cho các lý do khác nhau. Chẳng hạn, khi áp dụng đơn trị liệu, dùng lợi tiểu hay chẹn kênh calci có thể làm hạ huyết áp ở bệnh nhân lớn tuổi tốt hơn dùng ƯCMC hay chẹn p, và dùng chẹn a làm giảm triệu chứng ở người có bệnh lý tiền liệt tuyến. Một số chống chỉ định như tuyệt đối không dùng các thuốc ƯCMC và ức chế thụ thể AT| cho phụ nữ có thai. Thận trọng khi chỉ định một số thuốc thường sâv ra tác dụng phụ nhưng không cấm dùng nếu các bệnh nhân có chỉ định phải dùng thuốc đó và nếu bệnh nhân được theo dõi cẩn thận.
Nắm rõ ưu nhược điểm của từng loại thuốc sẽ giúp lựa chọn thuốc hợp lý, phù hợp với mức độ, từng thể bệnh tăng huyết áp cụ thể nhằm mang lại hiệu quả điều trị cao nhất.
KẾT LUẬN VÀ ĐỂ XUẤT
Phán 5:
1. Kết luận
• Tăng huyết áp thực sự là một "bệnh lý không đồng nhất" bởi sự tác động chồng chéo của nhiều cơ chế khác nhau. Chính điều đó gây khó khăn cho việc xác định chính xác cơ chế của bệnh. Hóa sinh về bệnh tăng huyết áp cho ta hiểu một phần về cơ chế tăng huyết áp và thuốc điều trị.
• Các công trình nghiên cứu trên thế giới cho đến nay đều thống nhất rằng bệnh tăns huyết áp nguyên phát không tự khỏi được, cần phải được điều trị. Do vẫn chưa xác định được chính xác nguyên nhân gây ra bệnh tăng huyết áp nên không có một phương pháp điều trị cơ bản nào. Các thuốc đang được dùng hiện nay để điều trị tăng huyết áp kể từ các thuốc kinh điển như reserpin đến các thuốc mới nhất như catopriỊ telmisartan đều chỉ chữa triệu chứng, nghĩa là chỉ làm giảm huyết áp xuống, nếu ngừng thuốc bệnh lại tiến triển xấu. Vì vậy, một yêu cầu cơ bản được đặt ra là phải điều trị liên tục, thậm chí suốt đời.
• Trên thị trường hiện nay có tới hơn 200 thuốc điều trị bệnh tăng huyết áp. Mỗi thuốc lại cơ chế, tác dụng, ưu nhược điểm riêng. Vì vậy cần phải lựa chọn và phối hợp thuốc hợp lý, phù hợp với từng mức độ, từng thể tăng huyết áp, để mang lại hiệu quả điều trị và hạn chế tối đa các tác dụng không mong muốn gây ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống cho người bệnh. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
• Các yếu tố môi trường như chế độ dinh dưỡng, béo phì, nghề nghiệp, rượu, bia, thuốc lá...đóng vai trò quan trọn? trong bệnh tăng huyết áp, có thể gây nguy cơ làm nặng thêm bệnh. Vì vậy, bên cạnh việc điều trị bằng thuốc , cần phải có chế độ dinh dưỡng và luyện tập hợp lý, kiêng các chất kích thích ảnh hưởng xấu đến bệnh.
• Các thuốc đông dược có ưu điểm là rẻ tiền, dễ kiếm và ít độc hại và có hiệu quả lâu dài đối với bệnh tăng huyết áp. Vì vậy, nên kết hợp giữa các thuốc tây y với các thuốc y học cổ truyền nhằm nâng cao hiệu quả điều trị.
2. Đề xuất
• Tiếp tục nghiên cứu về cơ chế bênh sinh của tăng huyết áp đặc biệt ở mức độ dưới tế bào nhằm làm sáng tỏ nguyên nhân và cơ chế của bệnh để từ đó xây dựng một phương pháp điều trị và tìm kiếm các thuốc mới có khả năng điều trị hoàn toàn bệnh tăng huyết áp.
• Các xí nghiệp dược phẩm trong nước phải tích cực đầu tư dâv truyền công nghệ hiện đại để sản xuất các thuốc điều trị tăng huyết áp, đặc biệt là các thuốc mới như ƯCMC, chẹn kênh calci nhằm hạ giá thành sản phẩm, đáp ứng nhu cầu về thuốc cho đại đa số nhân dân.
• Đẩv mạnh nghiên cứu, chiết xuất các hoạt chất từ dược liệu có tác dụng điều trị tăng huyết áp rồi sản xuất dưới các dạng bào chế thuận tiện cho sử dụng như viên nén, viên hoàn, ruợu thuốc...
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1. A.Foumier. Người dịch : B.s Hoàng Viết Thắng, PTS Huỳnh Văn Minh (2002),
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tăng huyết á p, Nhà xuất bản Y học, tr 185-193, [1] I. Bộ Y tế- Vụ khoa học và đào tạo (2005), Hóa sinh học (Sách dùng đào tạo dược sĩ đại học), Nhà xuất bản Y học, tr 482- 483, [ 2]
3. Bộ V tế (2002), Dược thư quốc gia Việt Nam, [3]
4. Đào Đại Cường (2005), Một sô chuyên đề dược lý học, Nhà xuất bản Y học, tr 259-269, [4]
5. GS.TSKH Đái Duy Ban (2005), Các hoạt chất tự nhiên phòng và chống các bệnh hệ tim mạch, Nhà xuất bản Y học, tr 5-31, [5]
6. GS Phạm Tử Dương (1999), Thuốc tim mạch, Nhà xuất bản Y học, tr 241-301, [6] 7. GS Thạch Nguyễn (2001), Một sô vấn đề cập nhật trong chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp, Nhà xuất bản Y học, tr 200-201, [7]
8. GS Nguyễn Huy Dung (2000), Điều trị bệnh tăng huyết áp tiên phát, Nhà xuất bản Y học, tr 51-104. 187-198, [8]
9. GS - BS Nguyễn Huy Dung (1999), Phòng và điều trị hiệu quả bệnh tim mạch, Nhà xuất bản Phụ nữ, tr 60 -63, [9]