có chủ trương vệ sinh tốt vùng mổ và dùng dùng thuốc sát trùng như: Bétadine (Polyvidone Iodine) hoặc Chlorhexidine để sát trùng phẫu trường vẫn cho kết quả tương đối tốt.
4.7. ĐÁNH GIÁ ĐAU THỜI KỲ HẬU PHẪU VÀ ĐAU KÉO DÀI SAU PHẪU THUẬT PHẪU THUẬT
4.7.1. Đánh giá đau thời kỳ hậu phẫu
Theo dõi bệnh nhân, đánh giá đau và giảm đau sau phẫu thuật rất quan trọng. Đau là một trải nghiệm hoàn toàn mang tính chủ quan, có tính cá nhân, bị ảnh hưởng bởi yếu tố tâm lý - xã hội và tình cảm cũng như hoàn cảnh, môi trường, tùy thuộc vào loại phẫu thuật. Do đó, không thể dự đoán trước cường độ và thời gian kéo dài của cơn đau sau phẫu thuật, trên một bệnh nhân cụ thể. Việc đánh giá đau và điều trị giảm đau là rất cần thiết. Sau đây có 3 cách cơ bản đo lường mức độ đau như:
- Dùng thang điểm nhìn (Visual rating scale). - Dùng thang điểm số (Numerical rating scale).
- Qua mô tả bằng lời nói của bệnh nhân (verbal rating scale) [93]. - Thang nhìn hình đồng dạng (Visual Analog Scale - VAS) [123].
Trong nghiên cứu này, Chúng tôi đánh giá đau dựa vào thước đo cảm giác đau và mô tả đau bằng lời của bệnh nhân. Vì thang điểm này: dễ áp dụng, bệnh nhân dễ nhớ mức độ đau của mình, không cần tập huấn trước cho bệnh nhân. Ngoài ra, khi đánh giá mức độ đau là nhằm vào đau cấp tính, đối tượng là bệnh nhân mổ thoát vị bẹn, khoảng thời gian ngắn.
Phân loại gồm các mức độ từ “không đau” đến đau rất nhiều (không chịu nổi), theo thứ tự mức độ đau tăng dần. Thầy thuốc đưa ra 6 mức độ: không đau, đau rất nhẹ, đau nhẹ, đau vừa, đau nhiều, đau rất nhiều (đau không chịu đựng được) và yêu cầu bệnh nhân lượng giá mức độ đau của mình rồi trả lời. Thang điểm đau mô tả bằng lời nói là thang đơn giản và cũng có giá trị trong hoàn cảnh sau phẫu thuật [93], [122].
Qua công trình này, chúng tôi đánh giá đau trong vòng 24 giờ đầu sau phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn bằng phương pháp đặt tấm nhân tạo có nút
(Mesh-Plug) với 135 bệnh nhân cho kết quả như sau: đau rất nhẹ 5 bệnh nhân chiếm 3,7%, đau nhẹ 105 bệnh nhân chiếm 77,8%, đau vừa 21 bệnh nhân chiếm 15,5%, đau nhiều 4 bệnh nhân chiếm 3,0%, và đau rất nhiều 0 bệnh nhân (0%).
Theo nghiên cứu của Salman với 72 bệnh nhân cho kết quả hoàn toàn không đau 0%, đau rất nhẹ 87%, đau nhẹ 13% và đau rất nhiều 0%. [101]. Công trình của Fasih nghiên cứu trên 200 bệnh nhân cho kết quả hoàn toàn không đau 2,5%, đau rất nhẹ 79%, đau nhẹ 18,5% và đau rất nhiều 0% [53].
Theo một số tác giả đau sau mổ của phương pháp đặt tấm nhân tạo có nút (Mesh-Plug) thường ít đau hơn mổ mở dùng mô tự thân, mổ mở đặt tấm lưới nhân tạo theo phương pháp Lichtensetein, do trong kỹ thuật thực hiện phương pháp Mesh-Plug phẫu thuật tối thiểu: không thắt túi thoát vị, không cắt cơ nâng bìu… nên hạn chế thương tổn đối với bệnh nhân: [59], [126].
Có nhiều nghiên cứu so sánh giữa kỹ thuật đặt tấm nhân tạo có nút (Mesh-Plug) và những kỹ thuật kinh điển dùng mô tự thân như: Bassini, Shouldice, McVay... hầu hết các tác giả đều nhận thấy rằng: điều trị thoát vị bẹn bằng kỹ thuật đặt tấm nhân tạo có nút (Mesh-Plug) ít đau sau mổ, thời gian hồi phục ngắn và tỉ lệ tái phát thấp.
4.7.2. Đau, tê vùng bẹn-bìu, gốc dương vật và rối loạn cảm giác vùng trên xương mu kéo dài sau phẫu thuật
4.7.2.1. Tỉ lệ đau kéo dài của các tác giả
Bệnh nhân được xác định là bị đau mạn tính, khi đau kéo dài hơn 3 tháng sau mổ thoát vị bẹn. Palumbo, đau dai dẳng sau phẫu thuật ít gặp, nhưng là một biến chứng của điều trị thoát vị bẹn bằng tấm lưới nhân tạo. Hiện nay, sử dụng tấm lưới nhân tạo điều trị thoát vị bẹn, giảm tỉ lệ tái phát, nhưng đau dây thần kinh là nguyên nhân gây khó chịu cho bệnh nhân [89], [90].
- Nguyên nhân đau vùng bẹn kéo dài
Đau vùng bẹn kéo dài thường do những nguyên nhân sau:
- Do lỗi kỹ thuật: đặt tấm lưới sai lệch vị trí, chèn ép thần kinh, viêm xương mu, thương tổn thừng tinh, vị trí khâu đính tấm lưới không phù hợp trong
- Chấn thương dây thần kinh trong quá trình bóc tách, hình thành u thần kinh sau khi cắt ngang một phần hoặc hoàn toàn, và thần kinh bị thắt bởi chỉ khâu hoặc bị chèn ép do dính sau mổ.
- Tạo thành sẹo mạn tính vì phản ứng viêm khi đặt tấm lưới nhân tạo [96], [89], [90].
Đau vùng bẹn có thể xảy ra ngay lập tức hoặc có thể xảy ra một vài tháng sau khi phẫu thuật thoát vị bẹn. Bệnh nhân có biểu hiện đau không ngừng và không giảm cường độ đau.
Đau do thương tổn thần kinh thường được mô tả như: cảm giác nóng, lan tỏa đến vùng trên-trong của đùi, vùng hạ vị phía trên xương mu, bìu, gốc dương vật hoặc môi lớn.
- Điều trị đau vùng bẹn kéo dài sau phẫu thuật
Điều trị khác nhau đã được đề xuất như:
- Dùng thuốc giảm đau tại chỗ hoặc steroid, liệu pháp đường uống, thuốc chống trầm cảm, gây tê xâm nhập tại chỗ và thuốc chống viêm.
- Phương pháp áp nhiệt, rượu hoặc tiêm phenol.
- Điều trị bằng laser, xuyên qua da kích thích điện thần kinh, cắt bỏ thần kinh hoặc hủy thần kinh có hoặc không loại bỏ các tấm lưới [89].
Aavang và Kehlet, phương pháp điều trị chủ yếu là cắt bỏ thần kinh và lấy bỏ tấm lưới hoặc loại bỏ các kim găm cố định [27].
Pappalardo, cắt dây thần kinh chậu - hạ vị dự phòng đau sau mổ [90]. Malekpour, cắt bỏ dây thần kinh chậu - bẹn thường qui là một nỗ lực để làm giảm tỉ lệ đau vùng bẹn mạn tính. Vì, loại bỏ nguyên nhân do chèn ép, viêm, hoặc phản ứng xơ hóa quanh các dây thần kinh.
Cắt bỏ dây thần kinh chậu - bẹn, giảm đau mạn tính sau mổ, được khuyến cáo ở những bệnh nhân điều trị thoát vị bẹn bằng tấm lưới nhân tạo. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Lichtenstein và Amid người kế nhiệm, khuyên bảo tồn tất cả ba dây thần kinh, trong khi Wantz khuyến cáo cắt dây thần kinh, dựa trên khái niệm "không có dây thần kinh, không đau" [111].
Theo nghiên cứu của Bringman bệnh nhân đau kéo dài sau phẫu thuật đặt tấm nhân tạo có nút (Mesh-Plug) chiếm 1,3% [36]. Nghiên cứu của Salman đau kéo dài sau phẫu thuật chiếm 1,2% [101]. Nghiên cứu của Pavlidis đau kéo dài sau phẫu thuật chiếm 0,9% [92].
Với nghiên cứu này chúng tôi chưa gặp bệnh nhân đau kéo dài sau mổ.
4.7.2.2. Rối loạn cảm giác vùng bẹn-bìu, gốc dương vật và vùng trên xương mu do làm tổn thương hoặc do chèn ép dây thần kinh chậu-bẹn và chậu hạ-vị
135 bệnh nhân với 149 trường hợp thoát vị bẹn đã được phẫu thuật. Theo dõi tái khám sau 1 tháng được 131 bệnh nhân với 145 trường hợp thoát vị bẹn có 16 trường hợp rối loạn cảm giác vùng bẹn-bìu, gốc dương vật và vùng trên xương mu (11,1%). Tái khám rối loạn cảm giác vùng bẹn-bìu, gốc dương vật và trên xương mu, sau phẫu thuật đến 3 tháng có 4 trường hợp. Tái khám 6 tháng chỉ còn có 1 trường hợp và tái khám sau 1 năm chúng tôi ghi nhận không có trường hợp nào. Trong những lần tái khám chúng tôi luôn lưu ý đến các bệnh nhân này và không bị thất lạc 16 bệnh nhân này đến lần khám sau cùng. Một điểm đặc biệt đáng lưu ý ở đây là 7 trong 16 trường hợp thuộc nhóm bệnh tái phát. Điều này chứng tỏ trong mổ thoát vị bẹn tái phát các cấu trúc giải phẫu bình thường đã thay đổi. Do đó, cần hết sức cẩn thận để bảo vệ thần kinh chậu bẹn và chậu hạ vị. Cả 16 trường hợp có rối loạn cảm giác vùng bẹn - bìu nhưng không ảnh hưởng tới sinh hoạt nên xếp vào nhóm 2 theo cách phân nhóm của Visick (1/1/1985). Thực sự, sau hội nghị này người ta mới hiểu được tầm quan trọng của các dây thần kinh đi trong ống bẹn. Với công trình của Izard G., Gailleton S. cho thấy tầm quan trọng của hội nghị này. Năm 1979-1984 mổ theo phẫu thuật McVay tỉ lệ biến chứng rối loạn cảm giác vùng bẹn bìu ở nhóm 2 là 24,2% nhưng với năm 1985-1992 cũng ở nhóm này còn lại 8,1% [118].
Gần đây, có nhiều công trình nghiên cứu cho thấy tính chất đa dạng về sự chi phối cảm giác của các các dây thần kinh vùng bẹn-bìu như: Các sợi thần kinh chậu bẹn, chậu hạ vị và nhánh sinh dục của thần kinh sinh dục đùi, thay đổi
nhau. Điều này, đã được Nyhus giải thích với những trường hợp sau mổ có rối loạn cảm giác vùng bẹn-bìu gây khó chịu cho bệnh nhân. Nhưng sau đó vài tháng, những cảm giác khó chịu không còn nữa. Mặc dù, số bệnh nhân đó không được điều trị gì [47], [51], [78], [85].
Tóm lại, chúng tôi hoàn toàn đồng ý với phần lớn các tác giả trong nước và trên thế giới là: để tránh đau kéo dài sau mổ do thần kinh tốt nhất chúng ta phải phẫu tích tinh tế để tránh thương tổn các dây thần kinh cảm giác và nắm vững giải phẫu chính xác của thần kinh chậu-bẹn, thần kinh chậu-hạ vị và nhánh sinh dục của thần kinh sinh dục-đùi.