6. Phƣơng pháp nghiên cứu
3.3.4.2. Mô hình giải bài toán mang tính ngƣời
- Mô hình hóa nhờ các hệ thống dựa trên luật
Trong thế giới mô hình hóa theo con ngƣời, việc dùng các luật IF… THEN đƣợc gọi là sản xuất, và hệ thống tri thức dựa trên luật đƣợc gọi là các hệ thống sản xuất. Những ngƣời theo mô hình này cho rằng con ngƣời tiến hành sản xuất nhờ các kích hoạt đặt trong bộ nhớ tạm thời. Việc kết hợp đặc biệt tại bộ nhớ tạm thời sẽ kích hoạt các sản xuất. Ngƣời ta cho rằng các hệ chuyên gia dựa trên luật có thể mô hình hóa giải bài toán mang tính ngƣời.
Việc phân tích chi tiết các giao thức trong các hệ thống sản xuất sẽ thể hiện đƣợc nhiều khái niệm quan tâm. Để biết ngƣời ta giải quyết bài toán nhƣ thế nào các nhà tâm lý học xử lý thông tin nghiên cứu các biên bản chủ đề về bài toán. Các biên bản này đƣợc gọi là giao thức. Các nhà tâm lý học cho rằng có hai khái niệm:
1. Trạng thái tri thức là cái mà chủ đề biết. mỗi lần chủ đề cần đến tri thức thông qua cảm giác, suy diễn, hay quyên điều gì đó, thì trạng thái tri thức thay đổi.
2. Đồ thị hành vi của bài toán là vết chuyển động của chủ đề qua trạng thái tri thức khi bái toán đƣợc giải quyết.
55
Đồ thị về hành vi của bài toán là quan trọng bởi nó giúp ngƣời ta tháo gỡ các đặc tính của chủ đề. Bằng cách phân tích sự biến chuyển của một trạng thái tri thức, ngƣời ta có thể biết đƣợc quá trình thay đổi trạng thái trong sản xuất.
- Kết luận về mô hình hóa nhận thức
Tính đơn giản của hệ thống dựa trên luật cho phép xây dựng các modun hữu dụng thông qua các thủ tục suy diễn
Các modun giải nghĩa, giải thích việc lập luận bằng cách dùng cây hƣớng đích để trả lời cho các câu hỏi tại sao và thế nào. Các modun xác suất giúp ta xác định độ tin cậy của câu trả lời. Các modun lấy dữ liệu hỗ trợ ngƣời xử lý tri thức trong việc chuyển hóa tri thức từ chuyên gia sang tập các luật. Việc chuyển hóa luật cũng sinh ra tri thức mới.
Các hệ hệ thống lập luận chính xác dùng biến trình bày kiểu lập luận dùng biến dàn trải từ kiểu lập luận nhanh qua loa đến kiểu lập luận chậm nhƣng cẩn thận.
Hai may rủi chính là thu thập tri thức tổng quan và thu thập tri thức so sánh để dùng sau cho phép ngƣời xử lý tri thức nắm bắt thi thức của chuyên gia. Một cái hoạt động với hoàn cảnh đặc biệt, cái kia xét hai hoàn cảnh nhƣ nhau nhƣng đƣợc quản lý khác nhau.
Các hệ thống dựa trên luật hoạt động nhƣ thông thái mà ngây ngô. Chúng thực hiện tốt vài nhiệm vụ, nhƣng không lập luận nhiều mứu đƣợc, không dùng với các mô hình ràng buộc, không theo dõi bài toán đƣơi các khía cạnh khác nhau, không cho phép thực hiện các luật riêng và không lập luận sau khi xử lý các luật.
56
CHƢƠNG 2
SƠ LƢỢC BỆNH HỌC VỀ ĐỘT QUỲ 2.1. Khái niệm, định nghĩa, các triệu chứng của đột quỳ 2.1.1. Khái niệm
Đột quỳ não và tai biến mạch máu não là hai tên gọi của một tình trạng tổn thƣơng não cấp tính do mạch máu.
Đột quỳ não (Stroke) đƣợc sử dụng ngày càng nhiều để thay thế thuật ngữ ―Tai biến mạch máu não‖.
Thiếu máu não cục bộ tạm thời: tình trạng mất đột ngột chức năng của não bộ và đƣợc phục hồi hòan toàn trong vòng 24 giờ, không do chấn thƣờng.
Hình 2.1. Minh hoạ về một nguyên nhân thường gặp của đột quỵ[4]
2.1.2. Định nghĩa
Đột qụy là một hội chứng lâm sàng đƣợc đặc trƣng bởi sự khởi phát đột ngột của các triệu chứng biểu hiện tổn thƣơng khu trú của não, tồn tại trên 24 giờ hoặc tử vong trƣớc 24 giờ. Những triệu chứng thần kinh khu trú phù hợp với vùng não do động mạch bị tổn thƣơng phân bố, loại trừ nguyên nhân chấn thƣơng.
57
2.1.3. Triệu chứng:
2.1.3.1.Các tiền triệu xảy ra đột ngột thuộc về thần kinh
a. Khởi phát.
Bệnh khởi phát đột ngột, đây là đặc điểm lâm sàng rất quan trọng của đột qụy não. Sau khi khởi phát, các triệu chứng có thể tăng nặng hoặc xuất hiện thêm các triệu chứng mới (trong trƣờng hợp đột qụy thiếu máu) hoặc các triệu chứng nặng tối đa ngay từ đầu (trong trƣờng hợp đột qụy chảy máu và tắc mạch).
- Các triệu chứng thần kinh khu trú - Các triệu chứng vận động:
+ Liệt (hoặc biểu hiện vụng về) nửa mặt, nửa ngƣời hoặc một phần chi thể.
+ Liệt đối xứng (hạ liệt hoặc liệt tứ chi).
+ Nuốt khó (cần có thêm triệu chứng khác kết hợp). + Rối loạn thăng bằng.
- Rối loạn ngôn ngữ:
+Khó khăn trong việc hiểu hoặc diễn đạt bằng lời nói. + Khó khăn khi đọc, viết.
+ Khó khăn trong tính toán.
+ Nói khó (cần có thêm triệu chứng khác kết hợp). - Các triệu chứng cảm giác, giác quan:
+ Cảm giác thân thể (rối loạn cảm giác từng phần hoặc toàn bộ nửa ngƣời).
+ Thị giác (mất thị lực một hoặc cả hai bên bên mắt, bán manh, nhìn đôi kết hợp với triệu chứng khác).
+ Các triệu chứng tiền đình: cảm giác chóng mặt quay (cần kết hợp với triệu chứng khác).
58
Các triệu chứng tƣ thế hoặc nhận thức: khó khăn trong việc mặc quần áo, chải tóc, đánh răng, rối loạn định hƣớng không gian, gặp khó khăn trong việc mô phỏng lại hình nhƣ vẽ cái đồng hồ, bông hoa... hoặc hay quên.
Hình 2.2. Phạm vi ứng dụng Hệ chuyên gia trong chẩn đoán sớm đột quỵ
Ngƣời dân Có vấn đề về sức khỏe (tiền triệu) Thoảng qua Khám vàđiều trị - Khám lâm sàng - Chẩn đoán cận lâm sàng
- Chẩn đoán phân biệt => Chẩn đoán xác định Cộngđồng Cơ sở y tế Đột quỳ Đột quỳ Bùng phát CĐ sơ bộ CĐ sơ bộ Vùng NC phát triển ứng dụng CNTT Thời gian vàng Vùng ứng dụng luận văn
59 c. Các triệu chứng thần kinh chung
Rối loạn ý thức, rối loạn cơ vòng, rối loạn thực vật... d. Các triệu chứng kết hợp khác
- Bệnh xảy ra ở tuổi từ 50 trở lên.
- Bệnh nhân có biểu hiện xơ vữa động mạch, tăng huyết áp, tiểu đƣờng, có bệnh tim...
e. Một số thang điểm dùng lƣợng giá các triệu chứng
Trong lâm sàng thƣờng sử dụng một số thang điểm đánh giá mức độ của các triệu chứng để lƣợng giá và ứng dụng trong đánh giá kết quả điều trị cũng nhƣ nghiên cứu đột qụy.
Bảng 2.1: Bảng thang điểm dùng lượng giá các triệu chứng
- Đánh giá mức độ rối loạn ý thức theo thang điểm Glasgow (Glasgow coma scale hay GCS).
- Đánh giá mức độ liệt của chi theo 5 mức độ (Henry và cộng sự 1984).
Các thang điểm khác
+ Đánh giá tiên lƣợng theo Rankin hoặc theo thang điểm tiên lƣợng Glassgow.
I Liệt nhẹ (bại) Sức cơ 4 điểm Giảm sức co, còn vận động chủ động II Liệt vừa Sức cơ 3 điểm Còn nâng đƣợc chi lên khỏi giƣờng III Liệt nặng Sức cơ 2 điểm Còn co duỗi chi khi có tì
IV Liệt rất nặng Sức cơ 1 điểm Chỉ còn biểu hiện co cơ V Liệt hoàn toàn Sức cơ 0 điểm Không co cơ
60
+ Đánh giá khả năng tự phục vụ theo thang điểm Barthel, thang điểm Orgogozo.
2.1.3.2.Diễn tiến
Triệu chứng thần kinh rầm rộ, bệnh nhân đã bị tai biến mạch não. Hoặc các tiền triệu này có thể thoáng qua rồi trở lại bình thƣờng. Sau một thời gian sẽ gây ra các triệu chứng rầm rộ trở thành bệnh.
Trong trƣờng hợp thứ hai thƣờng thì ngƣời bệnh bỏ qua, vẫn sinh hoạt bình thƣờng có khi không lƣu tâm đến khám; hoặc ngƣời thầy thuốc không phải chuyên khoa và thiếu kinh nghiệm dễ bỏ qua.
Đây chính là “lỗ hổng” rất lớn trong công tác phòng ngừa và hạn chế đột quỵ mà chúng tôi mong muốn nghiên cứu áp dụng SVM trong luận văn này.
2.1.3.3.Tiền sử/ yếu tố thuận lợi:
Thƣờng xảy ra trên ngƣời bệnh có những tiền sử hay yếu tố thuận lợi nhƣ sau:
- Đã bị đột quỳ;
- Tăng huyết áp;
- Đái tháo đƣờng;
- Bệnh van tim hoặc xơ vữa động mạch;
- Lạm dụng thuốc, nghiện rƣợu, HIV/AIDS...
- Tiền sử gia đình.
2.2. Nguyên nhân dẫn đến bệnh đột quỳ 2.2.1. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ 2.2.1. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ
2.2.1.1.Các yếu tố không thể tác động thay đổi đƣợc gồm
Các yếu tố không thể tác động thay đổi đƣợc gồm: tuổi cao, giới tính nam, khu vực địa lý, chủng tộc, yếu tố gia đình hoặc di truyền… Các yếu tố nguy cơ nhóm này có đặc điểm nhƣ sau:
61
Giới: nam mắc bệnh nhiều hơn nữ trong mọi nhóm tuổi. Tỷ lệ nam/nữ tuỳ theo từng tác giả, từng quốc gia có thể khác nhau, nhƣng nói chung dao động từ 1,6/1 đến 2/1.
Chủng tộc: ngƣời da đen có tỷ lệ mắc đột qụy não cao nhất, sau đó đến ngƣời da vàng và cuối cùng là ngƣời da trắng.
2.2.1.2. Di truyền:
Đột qụy não nằm trong phổ lâm sàng của CADASIL (cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarct and leucoencephalopathy bệnh động mạch não di truyền trội theo nhiễm sắc thể thƣờng), biểu hiện là nhồi máu dƣới vỏ và bệnh chất trắng não.
2.2.1.3. Các yếu tố có thể tác động thay đổi đƣợc gồm.
Các yếu tố có thể tác động thay đổi đƣợc gồm: tăng huyết áp, bệnh tim, đái tháo đƣờng, tăng cholesterol máu, thuốc lá, TIA, Migraine, thuốc tránh thai, nghiện rƣợu, lạm dụng thuốc, ít vận động, béo phì...
Xơ vữa động mạch não: cần phân biệt hai thuật ngữ:
+ Xơ cứng động mạch (arteriosclerosis) gồm những thay đổi làm dày và cứng thành các động mạch lớn và vừa, những động mạch đàn hồi và thành có lớp cơ.
+ Xơ vữa động mạch (atherosclerosis) là một dạng của xơ cứng động mạch, đặc trƣng bởi các ổ hoại tử ở lớp áo trong (intima) và các sản phẩm đạm, mỡ đọng trong thành động mạch đã bị xơ cứng.
Trong hai thuật ngữ trên, xơ cứng động mạch là thuật ngữ nhái (generic term), còn xơ vữa động mạch là thuật ngữ đúng về ý nghĩa và bản chất và đƣợc sử dụng nhiều hơn.
Tăng huyết áp: dù tăng huyết áp tâm thu, tăng huyết áp tâm trƣơng hoặc tăng huyết áp tâm thu đơn độc đều là nguy cơ của đột quỳ (Graeme, 2002).
62
Bệnh đột quỳ ở bệnh nhân bị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, hẹp van hai lá, đặc biệt là hẹp hở van hai lá thƣờng tạo cục máu đông, khi nó di trú khỏi tim vào động mạch chủ và lên động mạch não gây tắc động mạch não (embolia từ tim đến mạch). Điều kiện thuận lợi để những cục fibrine này rời khỏi tim đi lên não là khi có rối loạn nhịp tim nhƣ: rung nhĩ, loạn nhịp hoàn toàn.
Tiểu đƣờng: về bản chất tiểu đƣờng là yếu tố nguy cơ gây xơ vữa động mạch não, tim và ngoại vi. Bệnh nhân tiểu đƣờng có nguy cơ mắc đột qụy cao gấp 2,5 - 4 lần nhóm ngƣời có đƣờng máu bình thƣờng.
Hút thuốc: làm nguy cơ đột quỳ tăng gấp 3 lần.
Tiền sử đột quỳ và TIA: các bệnh nhân đã bị đột quỳ thì 3 - 22% sẽ bị tái phát trong năm đầu tiên và 10 - 53% bị tái phát trong vòng 5 năm. 30% bệnh nhân có tiền sử TIA sẽ bị đột quỳ trong 5 năm đầu.
2.2.2. Cơ chế sinh bệnh
Đột quỳ chảy máu
+ Ở ngƣời lớn: tăng huyết áp, bệnh động mạch thoái hóa dạng tinh bột, dị dạng mạch, bệnh máu, nhồi máu não, do thuốc.
+ Ở trẻ em: vỡ phình mạch.
+ Ở sơ sinh: thiếu vitamin K, thiếu prothrombin. Đột quỳ thiếu máu não:
+ Do tắc mạch.
+ Do huyết khối động mạch não.
2.2.3. Chẩn đoán sơ bộ 2.2.3.1. Chẩn đoán xác định 2.2.3.1. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán lâm sàng: căn cứ vào định nghĩa đột qụy não của Tổ chức Y tế Thế giới (bệnh xuất hiện đột ngột, có tổn thƣơng khu trú của não, các triệu chứng tồn tại trên 24 giờ và không do chấn thƣơng).
63
Chẩn đoán cận lâm sàng: dựa vào xét nghiệm dịch não tuỷ, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hƣởng từ sọ não...
Chẩn đoán nguyên nhân: căn cứ vào chụp động mạch não, các phƣơng pháp chẩn đoán đồng vị phóng xạ, siêu âm Doppler....
2.2.3.2. Chẩn đoán phân biệt lâm sàng đột quỳ chảy máu và nhồi máu não.
a. Đặc điểm lâm sàng chung.
- Cả hai thể đột qụy đều có đặc điểm đặc trƣng theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới.
- Khởi đầu đột ngột.
- Có biểu hiện các triệu chứng rối loạn chức năng não bộ (thƣờng là khu trú).
- Các triệu chứng tồn tại trên 24 giờ hoặc bệnh nhân tử vong trƣớc 24 giờ.
- Không có vai trò của yếu tố chấn thƣơng.
b. Chẩn đoán phân biệt căn cứ vào đặc điểm lâm sàng đột quỳ chảy máu (clinical strocke: CSS)
STT Triệu chứng Điểm Chẩn đoán
1 Bị đột ngột, nặng tối đa ngay từ đầu
1 HCS ³ 3 điểm: theo dõi là đột quỳ chảy máu
2 Đau đầu 1
3 Buồn nôn và/hoặc nôn 1 4 Có hội chứng màng não 1 5 Huyết áp tâm thu khởi
phát ³ 180mmHg
64 6
Rối loạn ý thức 1 HCS £ 2 điểm: theo dõi đột quỳ thiếu máu
7 Rối loạn cơ vòng 1
8 Co giật hoặc kích thích vật vã 1 9 Quay mắt - đầu về một bên 1 10 Co cứng mất vỏ hoặc duỗi
cứng mất não
1
Cộng 10
Bảng 2.2: Bảng chẩn đoán phân biệt lâm sàng
c. Chẩn đoán phân biệt chảy máu não và nhồi máu não bằng thang điểm Siriraij (Siriraij score scale: SSS)
- SSS là một thang điểm lâm sàng và có công thức nhƣ sau:
- SSS = (2,5 ý thức) + (2 đau đầu) + (2 buồn nôn) + 0,1 huyết áp tâm trƣơng) - (3 dấu hiệu vữa xơ) - 12.Cách tính điểm:
- Đau đầu: nếu có tính 1 điểm, nếu không có tính 0 điểm.
- Ý thức: bình thƣờng tính 0 điểm, tiền hôn mê tính 1 điểm, hôn mê tính 2 điểm.
- Nôn, buồn nôn: không có tính điểm 0 điểm, có tính 1 điểm.
- Các biểu hiện vữa xơ (tiểu đƣờng, khập khiễng cách hồi, thành động mạch cứng...): có biểu hiện vữa xơ tính 1 điểm, không có tính 0 điểm.
- Đánh giá kết quả:
SSS < —1: chẩn đoán là nhồi máu não. SSS > +1: chẩn đoán là chảy máu não.
65
CHƢƠNG 3
XÂY DỰNG HỆ THỐNG TRỢ GIÚP
CHẨN ĐOÁNSƠ BỘ ĐỘT QUỲ TẠI CỘNG ĐỒNG
3.1. Khái niệm
Hệ thống chẩn đoán bệnh đột quỳ là hệ thồng trợ giúp các y – bác sỹ trong việc khám và chữa trị các bệnh về bệnh đột quỳ. Trên cơ sở các triệu chứng của bệnh nhân đƣợc bác sỹ khám bệnh tìm hiểu và nhập trực tiếp vào máy tính, máy tính sẽ sử dụng cơ sở tri thức và môtơ suy luận để cho ra một chẩn đoán về tình trạng bệnh tật của bệnh nhân.
Cũng cần phải nói rằng, có sở tri thức ở đây là tập hợp các tri thức của các chuyên gia đầu ngành trong lĩnh vực đột quỳ, do vậy những chẩn đoán của máy tính là đáng tin cậy. Tuy nhiên trong thực tế, thầy thuốc sẽ là ngƣời đƣa những quyết định cuối cùng và phải chịu trách nhiệm về những quyết định của mình còn những kết quả chẩn đoán của máy tính chỉ lên coi là thông tin tham khảo quan trọng.
Những nhiệm vụ chính mà hệ thống phải giải quyết nhƣ sau: 1/. Xây dựng một danh mục từ điển các bệnh
2/. Danh mục từ điển các triệu chứng
3/. Thiết kế hệ thống chƣơng trình trợ giúp các y – bác sỹ đáp ứng các yêu cầu cơ bản sau.
Dựa trên quá trình khám bệnh trực tiếp cho bệnh nhân, bác sỹ khám bệnh có đƣợc một tập hợp các triệu chứng. Bác sỹ khám bệnh nhập trực tiếp các triệu chứng này vào máy tính và máy tính sẽ đƣa ra kết luận chẩn đoán bệnh cho bệnh nhân.
Đƣa ra phƣơng án điều trị cho bệnh nhân. - Quản lý quá trình điều trị.
66
- Bổ xung các triệu chứng mới, những dạng bệnh mới về bệnh