3.2. KẾT QUẢ ĐIÊU TRỊ BỆNH NHÂN CTSN NẶNG3.2.1. Kết quả điều trị 3.2.1. Kết quả điều trị 3.2.1.1. Kết quả sớm Bảng 3.12. Kết quả sớm Kết quả Số BN Tỷ lệ (%) Sống 19 70,4% Tử vong 8 29,6% Tổng 27 100% Nhận xét:
- Trong số 27 BN chấn thương sọ não nặng được phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp kết quả tử vong 8/27 BN chiếm 29,6%, số bệnh nhân sống 19/27 BN chiếm 70,4% trong đó có 1/27 BN chiếm tỷ lệ 3,7% sống thực vật.
3.2.1.2. Kết quả sau 3 tháng
Kết quả (GOS) Số BN Tỷ lệ (%)
Hồi phục hoàn toàn 8 29,6%
Di chứng nhẹ 6 22,2% Di chứng nặng 4 14,8% Sống thực vật 1 3,7% Tử vong 8 29,6% Tổng 27 100% Nhận xét:
- Trong nghiên cứu của chúng tôi có 14/27 BN đạt kết quả tốt chiếm tỷ lệ 51,9% sau 3 tháng.
- Tỷ lệ bệnh nhân đạt kết quả xấu 13/27 BN chiếm 48,1% trong đó có 8/27 BN tử vong chiếm 29,6%.
- Có 3 BN không đủ thời gian theo dõi 3 tháng tuy nhiên 3 BN này đều tử vong ngay sau phẫu thuật.
3.2.2. Đặc điểm ALNS của bệnh nhân CTSN nặng
3.2.2.1. Thời điểm đo ALNS từ sau chấn thương
Bảng 3.14. Thời điểm đo ALNS từ sau chấn thương
ALNS (mmHg) Tổng Tỷ lệ (%) ≤ 20 21-30 31-40 ≥ 40 24h đầu 0 3 8 4 15 55,6% 24-72h 0 1 5 3 9 33,3% Sau 72h 0 0 1 2 3 11,1% Tổng 0 4 14 9 27 100% Nhận xét:
- Tỷ lệ BN được đặt máy đo ALNS trong 24h đầu tiên sau tai nạn là 15 BN chiếm tỷ lệ 55,6%.
- Tỷ lệ BN BN được đặt máy đo ALNS trong 24 - 72h sau tai nạn là 9 BN chiếm tỷ lệ 33,3%.
- Tỷ lệ BN BN được đặt máy đo ALNS sau 3 ngày bị tai nạn là 3 BNchiếm tỷ lệ 11,1%. chiếm tỷ lệ 11,1%.
- ALNS trung bình tại thời điểm đo 36,59 ± 7,75 mmHg.
3.2.2.2. Diễn biến ALNS từ lúc đặt đến lúc phẫu thuật
Bảng 3.15. Diễn biến ALNS từ lúc đặt đến lúc phẫu thuật
Số BN ALNS Nhỏ nhất ALNS Lớn nhất ± SD (mmHg) p
Tại thời điểm đặt 27 25 50 36,59 ± 7,75
0,015
Tại thời điểm mổ 27 25 63 43,07 ± 10,91
ALNS tại thời điểm đặt máy đo trung bình 36,59 ± 7,75 mmHg, mặc dù đã được hồi sức tích cực nhưng ALNS tại thời điểm phẫu thuật cao, trung bình 43,07 ± 10,91mmHg. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với P=0,015 (<0,05)
3.2.2.3. Diễn biến ALNS sau phẫu thuật
Bảng 3.16. Diễn biến ALNS sau phẫu thuật
Số BN Nhỏ nhấtALNS Lớn nhấtALNS ±SD
(mmHg) p
Tại thời điểm mổ 27 25 70 43,07 ± 10,91
Ngày thứ 1 27 18 60 32,19 ± 10,09 0,004
Ngày thứ 2 25 12 70 28,52 ± 17,35 0,523
Nhận xét:
ALNS tại thời điểm phẫu thuật cao, trung bình 43,07 ± 10,91mmHg. Sau khi mở sọ giải ép ALNS giảm dần trong 24h đầu sau phẫu thuật, ALNS trung bình 32,19 ± 10,09mmHg và giảm tiếp ở ngày thứ hai 28,52 ± 17,35mmHg.
So sánh ALNS giữa ngày thứ nhất và tại thời điểm phẫu thuật thì sự khác biệt có ý nghĩa thống kê P=0,004 (< 0,05).
3.2.3. Phương pháp điều trị
3.2.3.1. Phương pháp phẫu thuật
Bảng 3.17. Phương pháp phẫu thuật
Phương pháp Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Mở trán hai bên 6 22,2% Mở trán-thái dương- đỉnh 19 70,4% Mở nửa bán cầu 2 7,4% Tổng 27 100% Nhận xét:
- Tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật giải tỏa não trán hai bên 6/27 BN chiếm tỷ lệ 22,2%. 19/27 BN chiếm tỷ lệ 70,4% phẫu thuật trán- thái dương-đỉnh và chiếm tỷ lệ cao nhất. 2/27 BN chiếm tỷ lệ 7,4% phẫu thuật mở nửa bán cầu.
3.2.3.2. Kích thước nắp xương sọ mở giảm áp
Bảng 3.18. Kích thước nắp xương sọ mở giảm áp
Nắp xương sọ 80-100 cm2 >100cm2
Số lượng 7 20
Tỷ lệ (%) 25,9% 74,1%
Nhận xét:
- Có 7/27 BN chiếm tỷ lệ 25,9% có nắp xương sọ mở giải tỏa não kích thước 80-100 cm2.. Còn lại 20/27 BN chiếm tỷ lệ 74,1% có kích thước nắp xương sọ mở giải tỏa não > 100 cm2.
3.2.3.3. Biến chứng sau phẫu thuật
Bảng 3.19. Biến chứng sau phẫu thuật
Biến chứng Số BN (N=27) Tỷ lệ (%) Nhiễm trùng vết mổ 1 3,7% Viêm xương 0 0% Viêm màng não 0 0% Giãn não thất 3 11,1% Dò DNT 0 0% Nhận xét:
- Trong nghiên cứu của chúng tôi có 1/27 BN chiếm tỷ lệ 3,7% nhiễm trùng vết mổ. Có 3/27 BN chiếm tỷ lệ 11,1% giãn não thất,trong đó có một bệnh nhân được mổ dẫn lưu não thất ổ bụng, 2 bệnh nhân di chứng nặng chưa đặt lại xương sọ.
3.2.4. Liên quan tri giác và tỷ lệ tử vong
3.2.4.1. Liên quan tri giác khi cấp cứu tại Bệnh viện Việt Đức và tỷ lệ tử vong Bảng 3.20. Mối liên quan tri giác khi cấp cứu tại Bệnh viện Việt Đức
và tỷ lệ tử vong GCS (14 - 15) GCS (9 - 13) GCS (3 - 8) p Sống 2 3 14 1,000 Tử vong 0 2 6 Tổng 2 5 20 Nhận xét:
- Tỷ lệ tử vong nhóm GCS ≤ 8 điểm là 6/20 chiếm 30%- Tỷ lệ tử vong nhóm GCS > 8 điểm là 2/7 chiếm 28,6% - Tỷ lệ tử vong nhóm GCS > 8 điểm là 2/7 chiếm 28,6%
Tiến hành so sánh tỷ lệ tử vong giữa nhóm GCS > 8 điểm và GCS ≤ 8 điểm chúng tôi thấy sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với P=1,000 (> 0,05).
3.2.4.2. Liên quan tri giác tại thời điểm phẫu thuật và tỷ lệ tử vong
Bảng 3.21. Mối liên quan giữa tri giác tại thời điểm phẫu thuật và tỷ lệ tử vong
GCS (3-5) GCS (6-8) p Sống 9 10 0,678 Tử vong 5 3 Tổng 14 13 Nhận xét:
- Tỷ lệ tử vong của nhóm mê sâu là 5/14 BN chiếm 35,7%, với nhómmê nông là 3/13 BN chiếm 23,1%. mê nông là 3/13 BN chiếm 23,1%.
- Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với P = 0,678 (>0,05).
3.2.4.3. Liên quan tri giác tại thời điểm phẫu thuật và kết quả điều trị Bảng 3.22. Mối liên quan tri giác tại thời điểm phẫu thuật và kết quả điều trị
Tri giác GCS (3-5 ) GCS (6-8) p
Kết quả tốt 4 10
0,035
Tổng 14 13
Nhận xét:
Nhóm mê nông GCS: 6-8 điểm có 10/13 BN chiếm 76,9,% kết quả tốt lớn hơn so với nhóm mê sâu GCS: 3-5 điểm là 4/13 BN chiếm tỷ lệ 30,8%. Mặt khác nhóm mê sâu lại có tỷ lệ bệnh nhân có kết quả xấu (10/14 BN chiếm tỷ lệ 71,4%) cao hơn nhóm mê nông là 3/13 BN chiếm tỷ lệ 23,1%. Điều đó cho thấy tri giác có vai trò quan trọng trong vấn đề tiên lượng về khả năng hồi phục của bệnh nhân. Sự khác biệt kết quả điều trị của nhóm mê nông và nhóm mê sâu là có ý nghĩa thống kê với P = 0,035 (< 0,05).
3.2.5. Liên quan triệu chứng thần kinh khu trú và tỷ lệ tử vong
Bảng 3.23. Mối liên quan giữa triệu chứng thần kinh khu trú và tỷ lệ tử vong
Sống Tử vong p
Liệt nửa người Có 3 0 0,532
Không 16 8 Đồng tử dãn 1 bên Có 8 4 1,000 Không 11 4 Đồng tử dãn 2 bên Có 2 1 1,000 Không 17 7 Nhận xét:
- Tỷ lệ BN liệt nửa người là 11,1%.
- Dấu hiệu dãn đồng tử hay gặp hơn ở bệnh nhân CTSN nặng chiếm tỷ lệ 55,5%. Trong đó tỷ lệ bệnh nhân giãn đồng tử 1 bên 12/27 chiếm 44,4%, tỷ lệ bệnh nhân giãn đồng tử 2 bên 3/24 chiếm 11,1%.
- Tỷ lệ tử vong của bệnh nhân giãn đồng tử 1 bên 4/27 BN chiếm 14,8%. Tỷ lệ tử vong của bệnh nhân giãn đổng tử 2 bên 1/27 BN chiếm 3,7%, không có bệnh nhân tử vong trong số bệnh nhân liệt 1/2 người.
- So sánh tỷ lệ tử vong trong các nhóm có, không liệt nửa người; có,không giãn đồng tử một bên hoặc hai bên chúng tôi thấy sự khác biệt này không giãn đồng tử một bên hoặc hai bên chúng tôi thấy sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với P = 1,000 (>0,05).
3.2.6. Liên quan giữa mức độ di lệch đường giữa với kết quả điều trị
Bảng 3.24. Mối liên quan giữa mức độ di lệch đường giữa và kết quả điều trị
Di lệch Kết quả < 5 mm 5 – 10 mm > 10mm p Kết quả tốt 7 6 1 0,842 Kết quả xấu 7 6 0 Tổng 14 12 1 Nhận xét:
- Trong số 14 BN có mức di lệch đường giữa < 5 mm thì kết quả lâmsàng tốt có 7/14 BN chiếm tỷ lệ 50% còn lại là kết quả xấu. sàng tốt có 7/14 BN chiếm tỷ lệ 50% còn lại là kết quả xấu.
- Trong số 12 BN có mức di lệch đường giữa 5-10 mm thì kết quả lâm sàng tốt có 5/14 BN chiếm tỷ lệ 41,7% còn lại là kết quả xấu có 7/12 BN chiếm tỷ lệ 58,3%. Có 1 BN mức đè đẩy đường giữa > 10 mm có kết quả lâm sàng tốt chiếm tỷ lệ 100%. So sánh kết quả lâm sàng và mức độ di lệch đường giữa < 5mm và > 5mm chúng tôi thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với P = 0,842 (> 0,05).
3.2.7. Liên quan ALNS và kết quả phẫu thuật
3.2.7.1. Liên quan giữa ALNS tại thời điểm phẫu thuật và tỷ lệ tử vong Bảng 3.25. Mối liên quan giữa ALNS tại thời điểm phẫu thuật và tỷ lệ tử vong
ALNS (mmHg) Sống Tử vong p
< 20 0 0 0,678
31 - 40 8 3
> 40 9 5
Tổng 19 8
Nhận xét:
Tại thời điểm phẫu thuật
- Không có bệnh nhân nào có ALNS < 20 mmHg.
- Tỷ lệ bệnh nhân có tăng ALNS 21 - 30 mmHg là 2/27 BN chiếm tỷ lệ 7,4%. Trong đó không có bệnh nhân tử vong.
- Tỷ lệ bệnh nhân có tăng ALNS 31 - 40 mmHg là 11/27 BN chiếm tỷ lệ 40,7%. Số bệnh nhân tử vong là 3/11 BN chiếm tỷ lệ 27,3%.Tỷ lệ tử vong của nhóm có ALNS≤40mmHg là 3/13 BN chiếm 23,1%.
- Tỷ lệ bệnh nhân có tăng ALNS > 40 mmHg là 14/27 BN chiếm tỷ lệ51,9%. Số bệnh nhân tử vong là 5/14 BN chiếm tỷ lệ 35,7%. 51,9%. Số bệnh nhân tử vong là 5/14 BN chiếm tỷ lệ 35,7%.
So sánh tại thời điểm phẫu thuật chúng tôi thấy tỷ lệ tử vong của nhóm có ALNS>40 mmHg cao hơn nhóm có ALNS≤40 mmHg. Tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với P = 0,678(<0,05).
3.2.7.2. Liên quan giữa ALNS và kết quả phẫu thuật
Bảng 2.26. Mối liên quan giữa ALNS và kết quả phẫu thuật
Ngày thứ nhất Ngày thứ hai Sống Tử vong p Sống Tử vong p
ALNS < 20mmHg 2 0 1,000 10 0 0,02 ALNS ≥ 20mmHg 17 8 8 7 Tổng 19 8 18 7
Nhận xét:
- So sánh tỷ lệ tử vong giữa hai nhóm có ALNS<20 mmHg và ALNS ≥20 mmHg ngày thứ nhất sau phẫu thuật chúng tôi thấy sự khác biệt không có 20 mmHg ngày thứ nhất sau phẫu thuật chúng tôi thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 1,000 (> 0,05). Nhưng ngày thứ hai sau mổ thì nhóm có ALNS≥20 mmHg tỷ lệ tử vong cao hơn nhóm có ALNS < 20 mmHg. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,02 (<0,05).
3.2.7.3. Liên quan giữa ALNS tại thời điểm phẫu thuật và kết quả điều trị Bảng 3.27. Mối liên quan giữa ALNS tại thời điểm phẫu thuật và kết quả
điều trị ALNS (mmHg) p < 20 21-30 31-40 > 40 Kết quả tốt 0 2 6 6 0,032 Kết quả xấu 0 0 5 8 Tổng 0 2 11 14 27
Nhận xét:
- So sánh nhóm ALNS ≤ 40 mmHg và ALNS > 40 mmHg với kết quả điều trị tốt và xấu chúng tôi thấy: Nhóm ALNS ≤ 40 mmHg có số BN hồi phục tốt là 8/13 BN chiếm tỷ lệ 61,5% cao hơn nhóm có ALNS > 40 mmHg là 6/14 BN chiếm tỷ lệ 42,9%. Mặt khác nhóm ALNS > 40mmHg có tỷ lệ bệnh nhân hồi phục kém là 8/14 BN chiếm 57,1% cao hơn nhóm ALNS ≤ 40mmHg là 5/13 BN chiếm tỷ lệ 38,5%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với P=0,032 (<0,05).
3.2.8. Liên quan giữa thời gian từ khi tai nạn đến lúc phẫu thuật và tỷ lệtử vong tử vong
Bảng 3.28. Mối liên quan giữa thời gian từ khi tai nạn đến lúc phẫu thuật và tỷ lệ tử vong Thời gian < 24h 24 - 72h > 72h p Sống 8 8 3 0,027 Tử vong 1 2 5 Tổng 9 10 8 Nhận xét:
Tỷ lệ tử vong cao hơn với những bệnh nhân được phẫu thuật muộn hơn. So sánh nhóm bệnh nhân được phẫu thuật ≤ 72h và > 72h chúng tôi thấy sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với P = 0,027 (<0,05). Thời gian là một yếu tố quan trọng trong điều trị và tiên lượng bệnh nhân CTSN nặng.
Bảng 3.29. Di chứng Di chứng Số BN (N=27) Tỷ lệ (%) Sống thực vật 1 3,7% Giãn não thất 2 7,4% Liệt 1/2 người 4 14,8% Động kinh 1 3,4% Nhận xét: - Di chứng sống thực vật có 1/27 BN chiếm tỷ lệ 3,7%. - Di chứng giãn não thất có 2/27 BN chiếm tỷ lệ 7,4%. - Di chứng liệt nửa người có 4/27 BN chiếm tỷ lệ 14,8%. - Di chứng động kinh có 1/27 BN chiếm tỷ lệ 3,7%.
Chương 4 BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN CTSN NẶNG
4.1.1. Dịch tễ học
4.1.1.1. Tuổi
Trong nghiên cứu của chúng tôi, độ tuổi trung bình là 31,3 ± 15,96, tuổi thấp nhất là 1 tuổi cao nhất là 65 tuổi (bảng 3.1), tuổi trung bình của chúng tôi thấp hơn trong nghiên cứu của Nguyễn Hữu Tú [12] là 33 ± 16 tuổi và của Trương Phước Sở là 30,9±14,4 tuổi [31]. Richard H. và cộng sự [17] tuổi trung bình là 36, với Elke Münch và cộng sự [32] tuổi trung bình là 43,4. Theo Yoo D.s. và cộng sự [6] tuổi trung bình là 42,9. Theo Chesnut và cs thì tuổi là 1 trong 5 yếu tố tiên lượng độc lập về tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng bên cạnh điểm Glasgow lúc vào, điểm vận động lúc vào, áp lực nội sọ và đồng tử.
Độ tuổi thường gặp và chiếm một số lượng lớn là từ 21-50 tuổi với tỷ lệ 62,9%. Theo Lê Văn Cư [10] thì độ tuổi từ 15-60 chiếm 71,86%.
Ở nước ta với độ tuổi này là đối tượng lao động, sử dụng phương tiện giao thông và tham gia giao thông nhiều nhất.
4.1.2.2. Giới
Trong nghiên cứu của chúng tôi thì nam giới chiếm tới 92,6% (25/27) (bảng 3.2) do nam giới là đối tượng sử dụng xe máy nhiều và điều khiển với một tốc độ lớn, uống rượu, bia. Theo Lê Văn Cư [10] thì nam giới chiếm 81,71%, nữ 18,29%. Kết quả này phù hợp với Elke M. [8], Yoo D.s. và cộng sự [6]. Tỷ lệ Nam/Nữ là 13,5/1 ít hơn so với nghiên cứu của Đồng Văn Hệ là 19,5/1 [33].
Bảng 4.1. So sánh về giới với các tác giả khác
Tác giả Tỷ lệ nam/nữ Cỡ mẫu nghiên cứu
Elke M. (2000) [8] 41/8 49
Yoo D.s. (1999) [6] 30/12 42
Richard H. (1978) [34] 15/5 20
Richard s. (1997) [2] 24/21 45
Chúng tôi (2013) 25/2 27
4.1.1.3. Nguyên nhân chấn thương
Nghiên cứu trên 27 bệnh nhân đã được phẫu thuật kết hợp mở sọ giảm áp chúng tôi thấy 77,8% nguyên nhân là do tai nạn giao thông (bảng 3.3). So sánh với các tác giả trong nước như Lê Điển Nhi [35] là 80,66% với Lê Văn Cư [10] là 93,10%. Phương tiện gây tai nạn chủ yếu là xe gắn máy.
Kết quả của chúng tôi phù hợp với Richard s. là 91,4% [2].
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng
4.1.2.1. Tri giác bệnh nhân lúc vào viện và diễn biến tri giác
Theo hiệp hội chấn thương sọ não Hoa Kỳ điểm GCS là một trong những yếu tố tiên lượng trong chấn thương sọ não.
Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.5): Có 20 bệnh nhân mê khi đến viện chiếm tỷ lệ 74,1% trong tổng số 27 bệnh nhân, có 5 bệnh nhân lơ mơ chiếm tỷ lệ 18,5% và 2 bệnh nhân tỉnh chiếm tỷ lệ 7,4%. Điểm tri giác trung bình là: 7,52 ± 2,36 cao hơn của Nguyễn Hữu Tú [12] với GCS trung bình là 5,1±1,3. Tại thời điểm phẫu thuật (bảng 3.6): Tất cả bệnh nhân đều mê GCS≤8 điểm, điểm tri giác trung bình tại thời điểm phẫu thuật là 5,75 ± 1,36. Như vậy tri giác giảm từ khi nhập viện cho tới khi đo ALNS và tại thời điểm mổ.