Phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp trên bệnh nhân chấn thương sọ não nặng dựa trên lâm sàng, cận lâm sàng, ICP, mở nửa bán cầu, giải áp càng rộng càng tốt.
* Chỉ định:
Chỉ định giảm áp khi có dấu hiệu phù não hai bên hoặc một bên bán cầu biểu hiện rõ ràng trên phim chụp CLVT sọ não kết hợp với tri giác giảm. ICP thường xuyên từ 30mmHg trở lên và áp lực tưới máu não dưới 45mmHg không đáp ứng dù điều trị nội khoa tích cực (an thần,thở máy, mannitol, bù dịch và điện giải).
* Kỹ thuật:
Tùy thương tổn trên phim chụp CLVT mà ta có thể tiến hành mở sọ giảm áp theo các đường mổ như: trán-thái dương-đỉnh, trán-thái dương-đỉnh- chẩm, trán hai bên.
- Mở nắp sọ trán-thái dương-đỉnh (Question mark).
+ Tư thế bệnh nhân: Nằm ngửa có độn gối ở dưới vai và đầu quay sang bên đối diện. Đầu cao 30o đảm bảo không cản trở hô hấp, không chèn ép tĩnh mạch cảnh làm cản trở tuần hoàn tĩnh mạch trở về gây tăng áp lực nội sọ.
+ Rạch da đường dấu hỏi ngược (reverse question mark) bắt đầu từ bờ trên cung tiếp xương gò má (zygoma) đi lên trên qua bờ trên tai rồi vòng ra phía trước cách đường giữa vài cm tới sát đường chân tóc. Cố gắng bảo toàn động mạch thái dương nông để đảm bảo nuôi dưỡng vạt da. Phẫu tích bóc tách cân cơ thái dương từ sau ra trước và từ dưới lên trên. Ở phía dưới phải bộc lộ được cung tiếp xương gò má, phía trước ra tới lố khóa (keyhole) đảm bảo mở tới hố thái dương để giải phóng chèn ép thùy thái dương.
Hình 1.9: Đường rạch da hình dấu hỏi ngược (reverse question mark)
- Khoan sọ và mở hộp sọ, tạo ra mảnh nắp sọ kích thước 10-15cm mới đủ giải tỏa não và làm giảm áp lực nội sọ. Sau khi mở nắp sọ, phần xương
thái dương còn lại phải được gặm đến sát hố sọ giữa bằng kìm gặm xương. Mở màng cứng: có nhiều cách mở màng cứng tùy từng phẫu thuật viên mở hình sao, mở hình vòng cung… nhằm mục đích giải tỏa nhu mô não tối đa.Đánh giá tình trạng phù não: Phù não nặng là nhu mô não thoát ra ngoài qua vùng mở xương sọ, tuần hoàn tĩnh mạch kém, các mạch máu cương tụ, não đập yếu, xuất huyết dưới nhện .
- Tạo hình lại màng cứng: vá chùng màng cứng bằng cân cơ thái dương hoặc cân cơ căng cân đùi (fascia lata) để bảo vệ nhu mô não và tránh rò dịch não tủy sau mổ.
+ Mở nắp sọ trán hai bên
Bệnh nhân nằm ngửa, tư thế ưỡn cổ để bộc lộ tầng trước nền sọ
Rạch da kéo dài ra phía sau khớp trán đỉnh khoảng 3-5cm bộc lộ xuống sát cung mày.
Mở xương sọ vùng trán và ra sau khớp trán đỉnh 3-5 cm, mở hai bên thái dương nắp sọ 3-4 cm.
Mở màng cứng kiểm tra liềm đại não, tĩnh mạch cầu, cắt xoang tĩnh mạch trong giải tỏa trán hai bên.
Tạo hình màng cứng
Mảnh xương sọ được gửi ngân hàng mô và sẽ được đặt lại khi bệnh nhân ổn định sau 3-6 tháng [8], [30].
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU