Tất cả các bệnh nhân được phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp tại khoa Phẫu thuật Thần kinh và Khoa Hồi sức Tích cực Bệnh viện Việt Đức trong thời gian từ tháng 6/ 2012 đến tháng 8/ 2013.
N = 27 bệnh nhân.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Chúng tôi đưa vào nghiên cứu nếu bệnh nhân đáp ứng đủ tất cả các tiêu chuẩn sau:
- CTSN nặng, GCS: 3-8 điểm
- Đo áp lực trong sọ với dụng cụ Camino của hãng Integra (đặt trong nhu mô và trong não thất).
- ICP > 20 mmHg
- CLVT: không có máu tụ trong sọ hoặc máu tụ nhỏ hơn 20 gram - Bệnh nhân được phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp
- Theo dõi sau điều trị ≥ 1 tháng
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
Chúng tôi loại trừ ra khỏi nghiên cứu nếu bệnh nhân có một trong các tiêu chuẩn sau:
- Mở nắp sọ giảm áp không đo ICP - Không theo dõi được ICP liên tục - Không phẫu thuật
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu can thiệp không đối chứng thực hiện tại Khoa Phẫu thuật Thần kinh và Khoa Hồi sức Tích cực Bệnh viện Việt Đức từ tháng 6/ 2012 đến tháng 8/ 2013.
N = 27 bệnh nhân
2.2.1. Phương pháp thu thập thông tin:
Chúng tôi trực tiếp thăm khám, điền mẫu bệnh án, ghi nhận thông số trước, trong và sau phẫu thuật.
Trực tiếp tham gia đặt máy đo áp lực trong sọ.
Chúng tôi theo dõi sự biến đổi của ALNS trong quá trình điều trị, tham gia điều trị nội khoa, chỉ định và đánh giá phim chụp CLVT, tham gia trực tiếp vào các ca phẫu thuật giảm áp.
Chúng tôi theo dõi và tham gia xử lý các biến chứng của phương pháp đặt máy đo ALNS.
Khám lại sau 1 tháng, 3 tháng sau khi bệnh nhân ra viện bằng cách gửi thư mời bệnh nhân về khám lại tại khoa Phẫu thuật Thần kinh hoặc gọi điện thoại cho bệnh nhân.
2.2.2. Nội dung nghiên cứu:
* Đặc điểm chung:
- Tuổi, giới.
- Nguyên nhân chấn thương: + Tai nạn giao thông + Tai nạn lao động + Ngã cao
+ Bạo lực + Ngã
* Triệu chứng lâm sàng
Chúng tôi đánh giá tri giác bệnh nhân tại thời điểm: Khi vào viện, theo dõi liên tục trước và sau phẫu thuật. Trong nghiên cứu của chúng tôi chia làm 2 nhóm: Nhóm mê sâu GCS (3-5) và nhóm mê nông GCS (6-8).
- Điều trị trước khi tới Bệnh viện Việt Đức: + Đặt nội khí quản + Bóp bóng + Thở máy + Tự thở + Truyền dịch + Mổ
- Tình trạng bệnh nhân khi tới Bệnh viện Việt Đức + Tri giác: Đánh giá tri giác theo thang điểm GCS. + Tình trạng hô hấp: tự thở, thở theo bóng bóp, thở máy
+ Rối loạn chức năng sống: mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ. Rối loạn nhịp thở: thở máy hay thở Kussmaul, thở Cheyne - Stokes, thở thất điều (ataxic) và thở ngáp (gasping), phù phổi do thần kinh trong chấn thương sọ não nặng.
- Rối loạn tim mạch:
+ Tăng huyết áp trong giai đoạn đầu chấn thương sọ não
+ Giai đoạn sau: tăng áp lực nội sọ lâu ngày thì huyết áp tối thiểu sẽ giảm trước sau đó giảm huyết áp tối đa, mạch chậm.
+ Đánh giá mạch chậm khi Mạch < 60 lần/phút, Huyết áp tăng khi huyết áp tối đa tăng trên 140mmHg.
- Rối loạn thân nhiệt: + Sốt: t0 ≥ 37°5
+ Hạ thân nhiệt: < 36°5
+ Dấu hiệu thần kinh khu trú: Đồng tử (kích thước, PXAS, tròn hoặc méo), liệt nửa người đối bên, cơn co giật động kinh cục bộ, rối loạn ngôn ngữ vận động.
Hình ảnh CLVT
Tất cả các bệnh nhân CTSN nặng vào viện được chụp CLVT sọ não. Mô tả tổn thương trên phim chụp CLVT:
+ Máu tụ: NMC, DMC, trong não + Chảy máu trong não thất
+ Chảy máu màng mềm + Phù não
+ Dập não
+ Bể đáy còn, bể đáy mất, bể đáy hẹp + Mức độ di lệch đường giữa . < 5mm . 5 - 10mm . > 10mm + Não thất xẹp, lệch, dãn + Vị trí thương tổn
Điều trị tại Bệnh viện Việt Đức
+ Tình trạng hô hấp: tự thở, thở máy, bóp bóng + Truyền dịch: Sodiumchloride 0.9%, Manitol 20% + Kháng sinh
+ Thở O2
+ Giảm đau + An thần
Dụng cụ đặt là máy SPM-1 (Single Parameter Monitor)
a) (b)
(c) (d)
Hình 2.1. Hệ thống máy đo ALNS SPM-1
a) Máy đo SPM-1
b) Phương pháp đặt máy đo ALNS đặt trong nhu mô c) Các thông số máy đo SPM-1
Các thông số của máy:
Kiểu cảm biến áp lực Chuyển áp Fiberoptic
Dải ICP đo được -10mmHg đến + 125mmHg
Chế độ cảnh báo 0 - 70mmHg
Nhiệt độ hoạt động 15 - 40°C
Độ ẩm hoạt động 20% - 95%
Kỹ thuật đặt ICP
Tất cả các bệnh nhân chấn thương sọ não nặng về Khoa Hồi sức Tích cực và Khoa Phẫu thuật Thần kinh có chỉ định đặt ICP được đặt catheter đo ALNS liên tục theo các bước:
- Bước 1: Chuẩn bị dụng cụ:
+ Bộ catheter camino vô khuẩn (Camino microsensor).
+ Máy theo dõi ALNS liên tục (Integra Neurosciences) chuyên dụng của hệ thống Camino.
+ Khoan sọ vô khuẩn. + Dao rạch da.
+ Bộ dung cụ tiểu phẫu. + Toan lỗ vô khuẩn. + Bông, cồn betadin. - Bước 2: Chuẩn bị bệnh nhân:
Giải thích kỹ cho gia đình bệnh nhân trước khi làm thủ thuật: lợi ích cũng như các tai biến có thể xảy ra khi đặt máy đo.
Địa điểm tại Khoa Phẫu thuật Thần kinh hoặc Khoa Hồi sức Tích cực Bệnh viện Việt Đức đảm bảo yêu cầu sạch sẽ, đủ ánh sáng.
- Bước 3: Tiến hành kỹ thuật đặt catheter có cảm biến áp lực trong não đo ALNS.
+ Nguyên tắc chọn bên đo ICP:
Bán cầu không ưu thế
Bên có ít tổn thương, không có tổn thương.
+ Vị trí đặt: Cách gốc mũi 12 - 13cm và cách đường giữa 2-3cm. + Cạo tóc và sát khuẩn vùng định đặt bằng betadin.
+ Trải toan có lỗ vô khuẩn vùng định đặt.
+ Rạch ra khoảng 1cm và dùng khoan tay có chốt an toàn để khoan xương sọ.
+ Mũi khoan vuông góc với bề mặt xương sọ, sau khi thấy hẫng là qua xương sọ.
+ Gắn mũi khoan chốt hãm cố định vào xương sọ.
+ Dùng que dò chọc thủng màng cứng, có thể thấy dịch não tủy chảy ra qua lỗ khoan nếu áp lực nội sọ quá cao.
+ Chỉnh máy về 0mmHg.
+ Đặt catheter vào trong nhu mô não. + Nối catheter với máy đo.
+ Đặt catheter ở mức 5cm kiểm tra xem có đầu catheter có tự do không (dựa vào áp lực), sau đó rút lui ra khoảng 0,5cm rồi cố định.
+ Sát khuẩn lại và dùng gạc vô khuẩn có betadin bằng lại gốc catheter.
Đo ALNS tại thời điểm mổ, ngay sau mổ
+ ICP: < 20 mmHg + ICP: 20-25 mmHg + ICP: 26-30 mmHg + ICP: 31-35 mmHg + ICP: 36-40 mmHg + ICP: > 40 mmHg
Theo dõi sau đặt máy đo ALNS
Tất cả bệnh nhân được theo dõi tại Khoa Phẫu thuật Thần kinh và Khoa Hồi sức Tích cực đều được thực hiện các biện pháp chăm sóc cho những bệnh nhân nặng:
+ Theo dõi tri giác, đồng tử, mạch, huyết áp, SpO2 1 giờ/lần nhiệt độ, nước tiểu 6 giờ/lần.
+ Các dấu hiệu thần kinh khu trú: liệt, dãn đồng tử … + Nằm đầu cao 15°-30°, nằm đầu thẳng
+ Theo dõi ALNS 6 giờ/lần
Hồi sức bệnh nhân CTSN nặng
+ Duy trì áp lực tưới máu não (ALTMN) > 70 mmHg, huyết áp động mạch trung bình (HATB) > 90 mmHg bằng truyền dịch hoặc dùng thuốc vận mạch.
+ Duy trì áp lực riêng phần oxy máu động mạch (PaO2) > 100 mmHg dựa vào điều chỉnh nồng độ oxy trong khí thở vào (FiO2 ) hoặc điều chỉnh áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) trên máy thở (đối với BN thở máy)
+ Duy trì áp lực riêng phần CO2 máu động mạch (PaCO2) từ 35 đến 40 mmHg bằng điều chỉnh trên máy thở.
+ Truyền hồng cầu khối để duy trì hemoglobin ≥ 10g/dl.
+ Duy trì đường máu trong khoảng 3,5 đến 6,5 mmol/l, nếu đường huyết cao thử đường giấy và dùng insulin theo phác đồ.
+ Dịch cơ bản NaCl 9‰ 1ml/kg/giờ. Truyền dịch tinh thể đẳng trương (muối Nacl 9‰), dung dịch keo (albumin, hydroxy - ethyl starch (HAES) nếu có chỉ định để duy trì PVC từ 8 - 12 mmHg.
+ Dùng thuốc hạ sốt nếu nhiệt độ ≥ 38,50C.
+ Nuôi dưỡng: đảm bảo dinh dưỡng hàng ngày từ 30 - 40 Kcal/kg/24 giờ. + Làm các xét nghệm: Công thức máu, đông máu, sinh hóa máu: Đường, ure, creatinin, điện giải đồ, GOT, GPT, bilirubin toàn phân, bilirubin trực tiếp, Áp lực thẩm thấu máu …vv hàng ngày vào 8 giờ sáng.
+ Tác giả trực tiếp theo dõi sự thay đổi ALNS theo bảng kiểm thông qua đó đánh giá ALNS trong 2 ngày (48h).
Sau khi điều trị hồi sức nội khoa tích cực nhưng ALNS > 20 mmHg bệnh nhân được chụp lại CLVT hoặc được chỉ định phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp.
Diễn biến tri giác sau khi đặt ICP: đánh giá theo thang điểm GCS
+ Ổn định + Nặng hơn + Khá hơn
Biến chứng đặt máy đo ALNS
Tác giả theo dõi và ghi nhận các biến chứng của phương pháp đặt máy đo áp lực nội sọ
+ Nhiễm trùng vết mổ
+ Viêm màng não: các dấu hiệu lâm sàng, xét nghiệm cấy dịch não tủy và các thành phần sinh hóa.
+ Chảy máu trong não: chụp lại CLVT.
Chỉ định phẫu thuật: Chỉ định phẫu thuật nếu hồi sức tích cực không
kết quả, ICP > 20 mmHg.
Phương pháp phẫu thuật
Tùy vào vị trí thương tổn trên phim CLVT bệnh nhân được phẫu thuật giải tỏa não trán hai bên, trán - thái dương - đỉnh hoặc nửa bán cầu.
Kích thước mảnh xương sọ được bỏ ra để giải áp Điều trị và theo dõi sau mổ
- Còn ICP
+ Theo dõi diễn biến ALNS: ICP: < 20 mmHg, ICP: 20-25 mmHg, 26-30 mmHg, 31-35 mmHg, 36-40 mmHg, > 40 mmHg.
+ Hồi sức: Thở máy, tăng thông khí, đầu cao, an thần, kháng sinh, truyền dịch, lợi tiểu, hạ sốt, giảm đau, dinh dưỡng.
+ Lâm sàng: đồng tử, liệt.
+ Dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhiệt độ - Không còn ICP
+ Hồi sức: Thở máy, tăng thông khí, đầu cao, an thần, kháng sinh, truyền dịch, lợi tiểu, hạ sốt, giảm đau, dinh dưỡng.
+ GCS
+ Lâm sàng: đồng tử, liệt.
Hình 2.2. Hình ảnh bệnh nhân hậu phẫu
Sơ đồ nghiên cứu
Bệnh nhân hôn mê, CLVT có tổn thương. GCS ≤ 8 ALNS ≤ 20mmHg Đo ALNS ALNS > 20mmHg
Loại khỏi nghiên cứu
Hồi sức tích cực
ALNS ≤ 20mmHg Loại khỏi nghiên cứu ALNS > 20mmHg Phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp Hồi sức tích cực Kết quả - An thần - Thở máy áp lực cao - Lợi tiểu - Đầu cao - Hạ, nhiệt độ - Giảm đau - Chống động kinh - Dinh dưỡng Đặt ICP
Bệnh nhân hôn mê GCS ≤ 8 chụp CLVT có tổn thương sau khi đặt ICP đo ALNS có ALNS > 20 mmHg, mặc dù được hồi sức tích cực nhưng ALNS vẫn cao (ALNS > 20 mmHg) được phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp.
Chụp lại CLVT sau mổ Biến chứng + Nhiễm trùng vết mổ + Viêm xương + Viêm màng não Kết quả sớm + Sống + Tử vong + Nhiễm trùng + Loét
Thời gian bệnh nhân nằm viện Kết quả sau 3 tháng
Kết quả sau 3 tháng được đánh giá theo thang điểm Glasgow Outcome Scale (GOS) với 5 mức độ:
+ GOS 1: Tử vong + GOS 2: Sống thực vật
+ GOS 3: Di chứng nặng. Các tổn thương gây nên khuyết tật khác nhau như: thất ngôn, liệt nửa người, mất điều hòa, giảm sút trí tuệ và trí nhớ, thay đổi tính cách. Bệnh nhân tỉnh táo nhưng sống phụ thuộc vào người khác để hỗ trợ hàng ngày.
+ GOS 4: Di chứng nhẹ.
+ GOS 5: Hồi phục tốt. Bệnh nhân hoạt động bình thường mặc dù có thể có thiếu hụt nhỏ thần kinh hoặc tâm lý
Trong nghiên cứu của chúng tôi quy ước: + Kết quả tốt: GOS 4-5
+ Kết quả xấu: GOS 1-2-3
Di chứng
+ Sống thực vật + Giãn não thất + Liệt 1/2 người + Động kinh
Phẫu thuật đặt lại xương sọ
+ Thời gian ≥ 2 tháng + Vết mổ lõm
+ Không nhiễm trùng + Thể trạng tốt
Khám lại sau khi bệnh nhân ra viện: bằng cách gửi thư mời đến
khám trực tiếp tại Khoa Phẫu thuật Thần kinh Bệnh viện Việt Đức hoặc gọi điện thoại.
2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU
Tính các tỷ lệ phần trăm (%) và giá trị trung bình, so sánh sự thay đổi các chỉ số nghiên cứu với test χ² (hiệu chỉnh theo Exact test khi thích hợp) Ttest để kiểm định hai giá trị trung bình, sự khác biệt có ý nghĩa khi P<0,05. Sử dụng phần mền SPSS 15.0.
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Qua nghiên cứu tiến cứu 27 bệnh nhân tại Khoa Phẫu thuật Thần kinh và Khoa Hồi sức Tích cực Bệnh viện Việt Đức từ tháng 6/ 2012 đến tháng 8/ 2013, chúng tôi thu được một số kết quả sau:
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂNCTSN NẶNG CTSN NẶNG
3.1.1. Dịch tễ học
3.1.1.1. Tuổi
Bảng 3.1. Phân bổ bệnh nhân theo tuổi
Tuổi số BN Tỷ lệ (%) ≤ 20 6 22,2% 21 - 40 12 44,4% 41 - 60 8 29,7% > 60 1 3,7% Tổng 27 100%
Biểu đồ 3.1. Phân bổ bệnh nhân theo tuổi
Nhận xét:
- Độ tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 31,30 ± 15,96 tuổi, tuổi thấp nhất là 1 tuổi và cao nhất là 65 tuổi.
- Nhóm tuổi từ 21- 40 chiếm tỷ lệ cao nhất là 44,4%, nhóm tuổi trên 60 tuổi chiếm tỷ lệ thấp nhất là 3,7%.
3.1.1.2. Giới
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới
Giới Nam Nữ Tổng
Số BN 25 2 27
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới
Tỷ lệ Nam/Nữ = 13,5/1
3.1.1.3. Nguyên nhân chấn thương
Bảng 3.3. Bảng phân bố nguyên nhân gây chấn thương
Nguyên nhân Số BN Tỷ lệ (%)
Tai nạn giao thông 21 77,8%
Tai nạn lao động 1 3,7%
Tai nạn ngã cao 5 18,5%
Biểu đồ 3.3. Phân bố nguyên nhân gây chấn thương
Nhận xét:
- Nguyên nhân chủ yếu gây nên chấn thương sọ não là tai nạn giao thông chiếm tới 77,8%
- Trong nghiên cứu của chúng tôi đều cho rằng tỷ lệ chấn thương sọ não do tai nạn ngã cao gấp gần 5 lần do tai nạn lao động.
3.1.2. Triệu chứng lâm sàng bệnh nhân CTSN nặng
3.1.2.1. Tình trạng bệnh nhân khi tới Bệnh viện Việt Đức
Bảng 3.4. Tình trạng bệnh nhân khi tới Bệnh viện Việt Đức
Điều trị Số BN Tỷ lệ (%)
Tự thở qua NKQ 5 18,5%
NKQ + Bóp bóng 12 44,5%
Tự thở 10 37%
Nhận xét:
- Trong tổng số 27 bệnh nhân có 12 bệnh nhân đặt NKQ và bóp bóng hỗ trợ chiếm tỷ lệ 44,5%. Có 5 bệnh nhân tự thở qua NKQ chiếm tỷ lệ 18,5%. Có 10 bệnh nhân tự thở chiếm tỷ lệ 37%.
3.1.2.2. Tri giác khi đến Bệnh viện Việt Đức
Bảng 3.5. Tri giác khi cấp cứu tại Bệnh viện Việt Đức
Tri giác GCS (14 - 15) GCS (9 - 13) GCS (3 - 8) Tổng Số BN 2 5 20 27 Tỷ lệ 7,4% 18,5% 74,1% 100% Nhận xét:
- Có 20 bệnh nhân mê khi cấp cứu tại bệnh viện Việt Đức chiếm tỷ lệ74,1% trong tổng số 27 bệnh nhân, có 5 bệnh nhân lơ mơ chiếm tỷ lệ 18,5% 74,1% trong tổng số 27 bệnh nhân, có 5 bệnh nhân lơ mơ chiếm tỷ lệ 18,5% và 2 bệnh nhân tỉnh chiếm tỷ lệ 7,4%. Điểm tri giác trung bình là: 7,52 ± 2,36.
3.1.2.3. Tri giác tại thời điểm phẫu thuật
Bảng 3.6. Tri giác tại thời điểm phẫu thuật
Tri giác GCS (3-5) GCS (6-8) Tổng
Số BN 14 13 27
Tỷ lệ 51,9% 48,1% 100%
Nhận xét:
- Nhóm mê sâu GCS (3-5) có 14/27 BN chiếm tỷ lệ 51,9%. - Nhóm mê nông GCS (6-8) có 13/27 BN chiếm tỷ lệ 48,1%.