Có hai phương pháp điều trị LNMTC tại buồng trứng là nội khoa và ngoại khoa. Trong nghiên cứu của chúng tôi, các bệnh nhân được điều trị ngoại bằng phẫu thuật nội soi hoặc mổ mở, các bệnh nhân được điều trị nội khoa bằng Zoladex (GnRHa) 3,6 mg tiêm dưới da 4 tuần 1 lần. Theo bảng 3.15 thì tỷ lệ bệnh nhân được điều trị ngoại khoa là 89,5% lớn hơn tỷ lệ bệnh nhân được điều trị nội khoa là 10,5%. Điều này cho thấy ngoại khoa là phương pháp được lựa chọn nhiều hơn để điều trị u LNMTC tại buồng trứng.
Theo bảng 3.16 chúng tôi thấy tỷ lệ bệnh nhân có u một bên điều trị nội khoa là 71,4% nhỏ hơn nhóm điều trị ngoại khoa là 78,3% không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Tỷ lệ bệnh nhân có u hai bên điều trị nội khoa là 28,6% cao hơn nhóm điều trị ngoại khoa là 21,7% không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Như vậy chỉ định điều trị không phụ thuộc vào số lượng u LNMTC tại buồng trứng. Việc can thiệp ngoại khoa vào khối u LNMTC tại buồng trứng khi kích thước u trên 3 cm đã được nhiều tác giả đề cập và được xem như là một tiêu chuẩn cho điều trị ngoại khoa. Theo bảng 3.17 , khối u nhỏ nhất ở nhóm điều trị nội khoa và ngoại khoa là 32 mm và 30 mm, khối u lớn nhất ở nhóm điều trị nội khoa và ngoại khoa là 77 và 120 mm. Các khối u LNMTC tại buồng trứng trong nhóm điều trị ngoại khoa đều lớn hơn bằng 30 mm, phù hợp với khuyến cáo. Khối u lớn nhất trong nghiên cứu của chúng tôi là 120 mm cũng được điều trị ngoại khoa. Với những khối u lớn như thế này chắc chắn sẽ gây ảnh hưởng đến sinh hoạt và chất lượng cuộc sống như đau, rối loạn tiêu hóa hay tiết niệu, nguy cơ vô sinh,…nên việc can thiệp ngoại khoa loại bỏ khối u là điều gần như chắc chắn. Nhưng chưa có giới hạn chính xác về kích thước nào để bắt buộc phải loại bỏ khối u LNMTC tại buồng trứng, khi mà điều trị nội khoa có thể áp dụng được cho cả những khối u 77 mm như trong nghiên cứu của chúng tôi. Khối u nhỏ nhất trong nhóm điều trị nội khoa là 32 mm, tức là còn lớn hơn khối u nhỏ nhất trong nhóm điều trị
ngoại khoa. Kết quả cho thấy kích thước khối u là tiêu chuẩn tương đối cho điều trị LNMTC tại buồng trứng, bởi vì cả khi khối u trên 3 cm nhưng triệu chứng không nặng nề, hay bệnh nhân đã gần tuổi mãn kinh thì có thể chung sống bình yên với khối u bằng việc sử dụng thuốc ức chế mô LNMTC phát triển hoặc chờ đợi khối u tự thoái triển do mãn kinh.
Vô sinh là yếu tố quan trọng trong chỉ định điều trị. Khuyến cáo cho rằng các bệnh nhân vô sinh hay trước khi hỗ trợ sinh sản thì đều nên nội soi ổ bụng để giải quyết các khối u ở các bệnh nhân có LNMTC, đặc biết với các khối u lớn hơn bằng 3 cm , . Trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả bệnh nhân vô sinh đều được điều trị ngoại khoa. Một mặt điều trị ngoại khoa ở các bệnh nhân vô sinh để giải quyết khối u và các triệu chứng gây khó chịu kèm theo của LNMTC, mặt khác còn đánh giá khả năng sinh sản như sự thông của vòi trứng, mức độ dính của tiểu khung. Như vậy điều trị ngoại khoa nên được áp dụng cho các bệnh nhân vô sinh.
4.3.2. Các phương pháp phẫu thuật
Phẫu thuật nội soi được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán và điều trị LNMTC tại buồng trứng. Hơn nữa với khoa học kỹ thuật ngày càng nâng cao, phẫu thuật viên kĩ thuật cao, phẫu thuật nội soi dẫn thay thế hoàn toàn cho mổ mở kinh điển cả những trường hợp giai đoạn nặng, kích thước u to, dính nhiều, hay nhiều bệnh phối hợp. Theo bảng 3.18, trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân điều trị ngoại khoa được phẫu thuật nội soi chiếm đa số, với tỷ lệ 85% và tỷ lệ bệnh nhân mổ mở là 15%, chiếm thiểu số. Muneyyirci-Delale cũng điều trị ngoại khoa bằng phẫu thuật nội soi là chủ yếu ở 66,67% bệnh nhân LNMTC tại buồng trứng trong nghiên cứu của mình .
Theo bảng 3.19, bệnh nhân được mổ nội soi mà không có UXTC chiếm 90,7% cao hơn có UXTC là 33,3% có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Bệnh nhân được mổ mở mà không có UXTC chiếm 9,3% nhỏ hơn nhóm có UXTC
là 66,7% có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Có kèm theo UXTC thường được chỉ định mổ mở để dễ quan sát và để thuận lợi cho phẫu thuật triệt để: cắt buồng trứng hoặc tử cung buồng trứng, vì mổ mở có phẫu trường lớn hơn và dễ lấy bệnh phẩm hơn. Một số trường hợp có chỉ định mổ nội soi, xong khi phẫu thuật tình trạng dính của tiểu khung nặng khó gỡ dính đã chuyển sang mổ mở.
Theo bảng 3.20 tỷ lệ phẫu thuật nội soi ở bệnh nhân có u một bên là 89,4% cao hơn nhóm có u hai bên là 69,2% không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Tỷ lệ mổ mở ở bệnh nhân có u một bên là 10,6% thấp hơn nhóm có u hai bên là 30,8% không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Số lượng u một hay hai bên không liên quan đến phương pháp phẫu thuật. Nội soi cũng có thể giải quyết được khối u ở cả hai bên buồng trứng. Theo bảng 3.21, kích thước trung bình u LNMTC tại buồng trứng ở nhóm phẫu thuật nội soi là 63,3 ± 18,6 mm và ở nhóm mổ mở là 53,3 ± 24,5 mm. Sự khác biệt kích thước u giữa hai nhóm là không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Với tiến bộ của phẫu thuật nội soi hiện nay thì phẫu thuật nội soi được lựa chọn rộng rãi không liên quan đến số lượng và kích thước khối u LNMTC tại buồng trứng.
4.3.3. So sánh hiệu quả của phẫu thuật nội soi và mổ mở
Theo bảng 3.22 thời gian trung bình cho phẫu thuật LNMTC tại buồng trứng là 100 ± 26 phút. So sánh với Nguyễn Trần Thảo Nguyên (2011) có thời gian phẫu thuật trung bình là 62 ± 21,8 phút thì thời gian phẫu thuật của chúng tôi lâu hơn. Thời gian phẫu thuật trung bình của nội soi là 97 ± 26 phút nhỏ hơn so với mổ mở là 117 ± 25 phút có ý nghĩa thống kê (p<0,05).
Theo bảng 3.23 thì lượng máu mất trung bình trong phẫu thuật của chúng tôi là 90,8 ± 64,1 ml, nhiều hơn so với Nguyễn Trần Thảo Nguyên (2011) là 48,5 ± 16,2 ml . Trong đó lượng máu mất khi phẫu thuật nội soi là 81,4 ± 58,3 ml ít hơn so với mổ mở là 144,4 ± 72,7 ml có ý nghĩa thống kê (p<0,05).
Theo bảng 3.24 , thời gian trung bình bệnh nhân phải nằm viện sau điều trị ngoại khoa là 2,9 ± 1,9 ngày ít hơn so với Nguyễn Trần Thảo Nguyên (2011) là 5,2 ± 1,4 ngày . Trong đó, thời gian nằm viện trung bình sau nội soi là 2,7 ± 1,9 ngày ít hơn mổ mở là 3,9 ± 1,1 ngày có ý nghĩa thống kê. Thời gian ngắn nhất nằm viện sau phẫu thuật là 1 ngày sau phẫu thuật nội soi. Phẫu thuật nội soi cho kết quả hồi phục rất nhanh.
Như vậy, phẫu thuật nội soi trong điều trị ngoại khoa ưu việt hơn mổ mở về thời gian phẫu thuật ngắn hơn, lượng máu mất trong phẫu thuật ít hơn, thời gian nằm viện sau mổ ngắn hơn. Khi mà phẫu thuật nội soi có thể tiến hành rộng rãi và không có sự khác biệt về biến chứng hay tái phát LNMTC tại buồng trứng thì việc chọn phương pháp phẫu thuật nội soi cho bệnh nhân LNMTC tại buồng trứng nên ưu tiên hàng đầu.
Theo bảng 3.25 thì biến chứng sau điều trị ngoại khoa của chúng tôi chỉ có 2 trường hợp là sốt, không xảy ra các biến chứng khác như chảy máu hay tắc ruột. Hai trường hợp này nằm trong nhóm phẫu thuật nội soi. Sự khác biệt này không có ý nghĩa vì số lượng bệnh nhân của hai nhóm khá chênh lệch. Với chỉ có 2 trường hợp có biến chứng sốt cho thấy điều trị ngoại khoa LNMTC tại buồng trứng có độ an toàn cao.
4.3.4. Các cách thức phẫu thuật
Phẫu thuật LNMTC tại buồng trứng nhằm giải quyết khối u và các hậu quả của LNMTC như dính, tắc vòi trứng,… Về cơ bản mọi phẫu thuật đều phải lấy đi khối u hoặc làm giảm kích thước khối u. Có hai cách thức phẫu thuật tùy theo mục đích và nguyện vọng của bệnh nhân:
_ Điều trị bảo tồn: chỉ giải quyết khối u, để lại phần phụ. Áp dụng cho bệnh nhân trẻ tuổi trong độ tuổi sinh đẻ, muốn có con thêm.
_ Điều trị tiệt để: cắt phần phụ hoặc tử cung kèm theo phần phụ. Áp dụng cho bệnh nhân không muốn đẻ thêm, đã cắt tử cung hoặc tình trạng đau không đáp ứng với các điều trị khác.
Theo bảng 3.26, chúng tôi phân loại điều trị bảo tồn là các trường hợp không cắt phần phụ và điều trị tận gốc là có cắt phần phụ thì tỷ lệ bệnh nhân không cắt phần phụ là 78,3% chiếm đa số so với có cắt phần phụ là 21,7%. Tuổi trung bình các bệnh nhân không cắt phần phụ là 31,4 ± 7,0 tuổi, trẻ hơn so với các bệnh nhân có cắt phần phụ là 42,1 ± 6,0 tuổi có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Điều này phù hợp với khuyến cáo khi mà độ tuổi các bệnh nhân có cắt phần phụ gần với tuổi mãn kinh (45 tuổi), thường không còn nhu cầu sinh đẻ. Các bệnh nhân trẻ tuổi thì thường bảo tồn tối đa để bảo vệ chức năng sinh sản và tránh hiện tượng “mãn kinh sớm”.
4.3.5. Điều trị nội khoa sau phẫu thuật
Việc kết hợp điều trị nội khoa và ngoại khoa được rất nhiều tác giả nghiên cứu. Có các ý kiến cho rằng điều trị nội khoa trước phẫu thuật có lợi ích cho cuộc phẫu thuật sau này , nhưng có ý kiến lại cho rằng nó không hiệu quả mà còn là nguy cơ loại bỏ mô buồng trứng lành khi phẫu thuật . Việc điều trị nội khoa sau phẫu thuật dường như được các tác giả cho là có hiệu quả hơn về hiệu quả giảm đau, giảm tỷ lệ tái phát và tăng khả năng có con , .
Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ áp dụng điều trị nội khoa sau phẫu thuật chứ không điều trị nội khoa trước phẫu thuật (chỉ có một bệnh nhân được điều trị nội khoa quay trở lại bệnh viện trong thời gian ba năm mà chúng tôi nghiên cứu, nhưng hồ sơ ra viện trước đó của bệnh nhân là có chỉ định điều trị nội khoa chứ không phải điều trị nội khoa trước để phẫu thuật). Theo bảng 3.27, có 16,7% bệnh nhân sau phẫu thuật được điều trị nội khoa và 83,3% bệnh nhân không được điều trị nội khoa sau phẫu thuật. Các bệnh nhân điều trị nội khoa sau phẫu thuật bằng Zoladex (GnRHa) 3,6mg tiêm dưới da 4 tuần 1 mũi trong 3 chu kì. Việc chỉ định điều trị nội khoa sau phẫu thuật chưa được áp dụng rộng rãi.
Theo bảng 3.28, tỷ lệ bệnh nhân có điều trị GnRHa sau phẫu thuật có dính tiểu khung mức độ ít là 10,9% thấp hơn nhóm có dính mức độ nhiều là 35,7% có ý nghĩa thống kê (p<0,05); tỷ lệ bệnh nhân không điều trị GnRHa có dính ít là 89,1% nhiều hơn nhóm có dính nhiều là 64,3% có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Mức độ dính tiểu khung được đánh giá bằng chủ quan của phẫu thuật viên, dính mức độ nhiều khi các tạng khó bóc tách và mất nhiều thời gian gỡ dính, dính mức độ ít khi mà phẫu thuật viên mất ít thời gian về nó hơn. Kết quả cho thấy sự dính của tiểu khung là điều kiện để áp dụng GnRHa sau mổ vì GnRHa làm giảm cảm giác đau mà nguyên nhân một phần do tình trạng dính của tiểu khung nhờ bất hoạt tổn thương LNMTC.
Sự dính của tiểu khung một phần lại do sự hiện diện của mô LNMTC tại các vị trí khác: phúc mạc, ruột, bàng quang,… Trong nghiên cứu của chúng tôi phát hiện không ít các tổn thương này. Theo bảng 3.29 thì tỷ lệ bệnh nhân có điều trị GnRHa có các LNMTC vị trí khác ngoài buồng trứng là 50% cao hơn nhóm không có LNMTC khác là 10% có ý nghĩa thống kê (p<0,05); tỷ lệ bệnh nhân không điều trị GnRHa có LNMTC khác là 50% thấp hơn nhóm không có LNMTC khác là 90% có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Sự có mặt mô LNMTC tại các vị trí khác nói lên tình trạng nặng của bệnh, vì vậy bổ xung điều trị GnRHa nhằm cải thiện triệu chứng, ngăn ngừa tái phát.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu chúng tôi rút ra một số kết luận sau: Đặc điểm LNMTC tại buồng trứng
_ Tuổi trung bình là 33,4 ± 7,9 tuổi, hay gặp nhất ở nhóm 30-35 tuổi.
_ Triệu chứng thường gặp nhất là thống kinh (46,3%) và đau vùng chậu mạn tính (41,8%). Sau đó là rối loạn kinh nguyệt (20,9%), vô sinh (16,4%), tự sờ thấy u (4,5%).
_ U một bên gặp tỷ lệ cao hơn so với u hai bên, u bên trái gặp nhiều hơn bên phải. Kích thước u trung bình là 61,3 ± 19,5 mm.
_ Siêu âm phát hiện được 100% khối u LNMTC tại buồng trứng. Có sự khác biệt về kích thước u đo được bằng siêu âm so với giải phẫu bệnh. _ Giá trị CA-125 và tình trạng vô sinh không phụ thuộc vào số lượng và
kích thước u LNMTC tại buồng trứng. Thái độ xử trí LNMTC tại buồng trứng
_ Đa số bệnh nhân được điều trị ngoại khoa (89,5%). Điều trị nội khoa đơn thuần là thiểu số (10,5%). Điều trị ngoại khoa cho các khối u lớn hơn bằng 3 cm và các trường hợp vô sinh.
_ Điều trị nội khoa sau điều trị ngoại khoa khi có dính tiểu khung mức độ nhiều và có tổn thương LNMTC ở vị trí khác.
_ Phẫu thuật nội soi được áp dụng nhiều hơn so với mổ mở và đạt hiệu quả cao hơn mổ mở về thời gian phẫu thuật, lượng máu mất, thời gian nằm viện sau phẫu thuật.
_ Mổ mở áp dụng nhiều hơn ở những bệnh nhân có UXTC kèm theo hoặc dính tiểu khung mức độ nhiều.
_ Điều trị triệt để ở các bệnh nhân có tuổi trung bình là 42,1 ± 6,0 tuổi cao hơn có ý nghĩa so với bệnh nhân điều trị bảo tồn là 31,4 ± 7,0 tuổi.
1. Siêu âm là phương pháp có giá trị được khuyến nghị trong chẩn đoán u LNMTC tại buồng trứng.
2. Nên sử dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị ngoại khoa LNMTC tại buồng trứng.
3. Điều trị nội khoa bằng GnRHa sau phẫu thuật cho những trường hợp dính tiểu khung nhiều hoặc có LNMTC vị trí khác ngoài buồng trứng. 4. Nên tiến hành các nghiên cứu tương tự với cỡ mẫu lớn hơn để kết quả có
ĐẶT VẤN ĐỀ...1
CHƯƠNG 1...3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU...3
1.1.Đại cương về LNMTC...3 1.1.1.Khái niệm LNMTC...3 1.1.2.Sinh bệnh học LNMTC...3 1.1.3.Tỷ lệ và phân loại...6 1.1.4.Lâm sàng và chẩn đoán...7 1.2.LNMTC tại buồng trứng...7 1.2.1.Khái niệm...7 1.2.2.Tỷ lệ...8 1.2.3.Lâm sàng...8 1.2.4.Cận lâm sàng...9 1.2.5.Thái độ xử trí...10 CHƯƠNG 2...15
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...15
2.1. Đối tượng nghiên cứu...15
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn...15
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ...15
2.2. Phương pháp nghiên cứu...15
2.2.4. Công cụ nghiên cứu...16
2.2.5. Các biến số nghiên cứu...16
2.3. Xử lý số liệu...17
2.4. Đạo đức nghiên cứu...17
CHƯƠNG 3...18
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...18
3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu...18
3.1.1. Tỷ lệ LNMTC tại buồng trứng...18
3.1.2. Tuổi...18
3.1.3. Tính chất kinh nguyệt...19
3.1.4. Tiền sử thai nghén...19
3.1.5. Tiền sử LNMTC tại buồng trứng...19
3.2. Lâm sàng- cận lâm sàng và liên quan...21
3.2.1. Lý do vào viện...21
3.2.2. Triệu trứng cơ năng thường gặp...21
3.2.3. Khối u phát hiện được khi khám thực thể...22
3.2.4. Số lượng u phát hiện bằng siêu âm...22
3.2.5. Vị trí khối u...23
3.2.6. Kích thước u...23
3.2.7. Giá trị CA-125 và liên quan với u LNMTC tại buồng trứng....23
3.3.2. Các phương pháp phẫu thuật...27
3.3.3. So sánh hiệu quả giữa hai phương pháp phẫu thuật...29