5. Bố cục của luận văn
3.3.2.Những hạn chế và nguyên nhân
Trong những năm qua, mặc dù ngành y tế tỉnh Thái Nguyên đã đạt được những thành tựu đáng kể trong công tác chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ của nhân dân cũng như trong quá trình quản lý sử dụng các nguồn kinh phí dành cho sự nghiệp y tế nhưng vẫn còn một số tồn tại sau:
Việc lập kế hoạch thu, chi NSNN hàng năm cho lĩnh vực Y tế chưa thể hiện việc sắp xếp thứ tự ưu tiên thực hiện các nhiệm vụ, hoạt động, chế độ, chính sách để đạt mục tiêu đề ra và cân đối giữa nhu cầu chi với khả năng
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
nguồn lực tài chính công. Do vậy, hiệu quả sử dụng ngân sách không được đảm bảo.
Việc soạn thảo và lập ngân sách hiện tại mới chỉ chú trọng đến kiểm soát đầu vào mà chưa chú trọng đến kiểm soát chất lượng đầu ra cũng như tác dụng của chúng đến việc thực hiện các mục tiêu của ngành. Hàng năm, dự toán ngân sách phân bổ cho chi tiền lương cho bác sĩ, y tá, xây dựng bệnh viện, trang thiết bị y tế... tất cả những khoản chi này mới chỉ là đầu vào cần thiết cho sự nghiệp y tế. Trong khi đó, việc quản lý ngân sách cho Y tế lại thiếu hẳn việc theo dõi xem với những khoản chi tiêu như vậy thì số lượng và chất lượng khám chữa bệnh có được cải thiện hay không, và điều đó có góp phần tạo ra lực lượng lao động có trình độ cao hơn cho xã hội hay không.
Định mức phân bổ ngân sách vẫn còn những hạn chế như: việc phân vùng và xác định hệ số giữa các vùng chưa thực sự hợp lý; định mức chưa phân biệt giữa các quận, huyện có nguồn thu ngân sách nhiều ít khác nhau; mức độ trượt giá và thực hiện điều chỉnh tiền lương cơ bản vẫn chưa được tính đến trong quá trình xây dựng định mức. Định mức phân bổ ngân sách cho Y tế chưa làm rõ trách nhiệm chia sẻ chi phí, về cơ bản vẫn mang nặng tính bao cấp và bình quân.
Mức phân bổ ngân sách chi thường xuyên còn thấp, ở hầu hết các huyện, thị xã không đảm bảo được cơ cấu chi 80% cho chi lương, các khoản có tính chất lương, bảo hiểm... và 20% chi ngoài lương.
Hạn chế trong lập và phân bổ dự toán, chấp hành và quyết toán ngân sách cho Y tế:
- Khâu lập dự toán: Nhiều đơn vị, cơ sở Y tế chưa coi trọng công tác lập dự toán. Chất lượng dự toán do các đơn vị lập chưa cao. Thuyết minh dự toán còn sơ sài, dự toán của các đơn vị cơ sở chưa đánh giá được ưu nhược điểm trong quá trình chấp hành dự toán năm trước. Nhiều đơn vị không tổng hợp vào dự toán các nguồn kinh phí thu được để lại chi theo chế độ nhà nước
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
quy định. Dự toán lập chưa sát với thực tế phát sinh tại đơn vị, dẫn tới có mục chi thừa, có mục chi lại thiếu nên trong năm điều hành ngân sách các đơn vị thường phải xin điều chỉnh dự toán. Việc công khai dự toán ngân sách chưa thực hiện kịp thời và còn chung chung, mang tính hình thức.
- Chấp hành ngân sách:
+ Cấp phát theo hình thức rút dự toán và việc phân bổ theo 4 nhóm mục chi, 4 quý phải thực hiện ngay từ đầu năm. Thực tế trong năm phải điều chỉnh cho phù hợp với tiến độ công việc, quy trình phải lặp lại qua nhiều bước, nhiều cơ quan (tài chính, kho bạc) nên đã làm mất nhiều thời gian, ảnh hưởng đến hoạt động của các đơn vị.
+ Một số khoản chi từ nguồn kinh phí dự phòng, kinh phí sự nghiệp ngành đến Quý IV mới triển khai, nên việc giải ngân dồn vào cuối năm nên thường sử dụng không hết đã làm cho nguồn vốn ngân sách chuyển sang năm sau của các đơn vị tương đối lớn.
- Quyết toán ngân sách: Nhiều đơn vị, cơ sở y tế gửi báo cáo quyết toán chậm, thiếu biểu mẫu. Nhiều khoản thu sự nghiệp tại đơn vị, cơ sở y tế chưa thực hiện ghi thu - ghi chi theo qui định nên báo cáo quyết toán năm của đơn vị, cơ sở y tế không thể hiện đầy đủ tổng nguồn kinh phí được chi cho lĩnh vực cũng như tình hình chi từ nguồn thu sự nghiệp này. Việc thẩm tra quyết toán mới chỉ dừng lại ở khâu tổng hợp báo cáo, chưa đối chiếu chi tiết theo từng mục và tiểu mục.
Phương thức phân bổ và quản lý tài chính hiện nay giữa các Sở, ngành cho thấy sự bất cập trong quản lý, giám sát nguồn ngân sách cho y tế. Sở Tài chính chủ trì, phối hợp với Sở Kế hoạch và Đầu tư trình UBND tỉnh phân bổ ngân sách cho các cơ sở đào tạo trên địa bàn. Việc điều hành và quyết toán ngân sách thực hiện theo Luật ngân sách nhà nước
Việc thực hiện cơ chế tự chủ tài chính trong các đơn vị sự nghiệp y tế chưa phát huy được hiệu quả tăng thu nhập cho người lao động. Với nguồn ngân
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
sách cấp hàng năm còn hạn hẹp và mức thu viện phí thấp nên các cơ sở y tế không thể có đủ nguồn lực để bổ sung thu nhập cho y, bác sĩ và tăng cường trang thiết bị, cơ sở vật chất nhằm nâng cao chất lượng khám chữa bệnh.
Mặc dù đã có chủ trương và chính sách khuyến khích xã hội hoá y tế tuy nhiên vẫn chưa có cơ chế hữu hiệu nhằm huy động nhiều hơn nữa các nguồn lực của xã hội đầu tư cho y tế.
Những hạn chế trong công tác quản lý chi NSNN cho Y tế ở nước ta nêu trên do nhiều nguyên nhân:
- Chưa có kế hoạch ngân sách trung và dài hạn cho Y tế. Đây cũng là hạn chế nói chung trong quản lý ngân sách ở nước ta. Qua thực hiện công tác thí điểm xây dựng kế hoạch tài chính trung hạn và kế hoạch chi tiêu trung hạn đã bộc lộ nhiều thiếu sót trong các điều kiện để xây dựng kế hoạch chi tiêu trung hạn, đó là: chưa có căn cứ, phương thức dự báo nguồn lực hiệu quả; các lựa chọn chính sách, các đánh đổi, ưu tiên phân bổ nguồn lực cho mục tiêu đặt ra chưa thực sự hiệu quả; hệ thống thông tin báo cáo phục vụ cho xây dựng kế hoạch chi tiêu trung hạn không đầy đủ, chính xác...
- Nhà nước chưa có sự đổi mới trong công tác quản lý chi NSNN cho Y tế, hiện nay quản lý chi NSNN cho lĩnh vực này vẫn theo phương pháp truyền thống là lập và phân bổ dự toán theo các khoản mục chi (theo các yếu tố đầu vào). Do vậy, việc phân bổ ngân sách chưa gắn với việc đánh giá kết quả đầu ra đạt được và hiệu quả của chi NSNN cho phát triển Y tế.
- Việc xây dựng hệ thống định mức phân bổ ngân sách chưa tính toán đầy đủ nội dụng, các yếu tố tác động đến định mức, do vậy chưa phù hợp với thực tiễn và hạn chế tính chủ động của quận, huyện.
- Hiệu quả việc thực hiện qui chế tự chủ, tự chịu trách nhiệm ở các đơn vị, cơ sở y tế không cao do các nguyên nhân:
+ Nhiều đơn vị chưa coi trọng việc xây dựng quy chế chi tiêu nội bộ, xây dựng quy chế chi tiêu chưa hoàn chỉnh, chi tiêu theo cảm tính đã dẫn tới
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
hiện tượng nhiệm vụ đặt ra trong năm không hoàn thành đồng thời đời sống cán bộ không được nâng lên.
+ Nhiều đơn vị đã thực hiện liên doanh, liên kết với các tổ chức, cá nhân bên ngoài nhằm phát triển, khai thác nguồn thu và tạo việc làm cho cán bộ công nhân viên trong cơ quan. Tuy nhiên, kết quả kiểm toán tại một số cơ sở khám chữa bệnh của một số quận huyện cho thấy: hầu hết các đơn vị hạch toán chưa cụ thể nguồn phí, lệ phí với các khoản chi phí dẫn tới không thực hiện ghi thu ghi chi vào ngân sách nhà nước.
+ Đa số các đơn vị ngành Y tế tuy được giao tự chủ một phần về tài chính song kết cấu nguồn thu (chủ yếu là viện phí), sau khi trừ chi phí để chi lương và chi cho các hoạt động khám chữa bệnh, phần còn lại để bổ sung hoạt động chiếm tỷ lệ thấp, vì vậy thu nhập của y bác sĩ ở đa số các cơ sở y tế áp dụng cơ chế tự chủ về tài chính không tăng.
- Sự phối hợp giữa các Sở, ban, ngành, trong quản lý, theo dõi, đánh giá chi NSNN cho lĩnh vực Y tế còn thiếu chặt chẽ. Bộ Y tế không quản lý ngân sách toàn ngành vì vậy thiếu thông tin tổng hợp đánh giá hiệu quả thu chi NSNN cho toàn ngành. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
Chƣơng 4
GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN CÔNG TÁC QUẢN LÝ NGÂN SÁCH ĐỐI VỚI NGÀNH Y TẾ TỈNH THÁI NGUYÊN
4.1. Định hƣớng phát triển của ngành Y tế tỉnh Thái Nguyên trong thời gian tới
4.1.1. Về đào tạo phát triển nguồn nhân lực và tổ chức y tế
Triển khai qui hoạch các cơ sở khám chữa bệnh về số lượng, mức độ và qui mô hiện đại theo qui hoạch tổng thể hệ thống khám chữa bệnh của ngành. Đào tạo bồi dưỡng cán bộ, nhất là cán bộ lãnh đạo và cán bộ trẻ có năng lực trình độ chuyên môn tay nghề cao. Thực hiện chuẩn hoá số lượng, chất lượng cán bộ y tế, sử dụng đúng chuyên ngành được đào tạo và hiệu quả công tác của các cán bộ trên cương vị trách nhiệm được đảm nhiệm. Thiết lập chương trình gửi cán bộ ra nước ngoài đào tạo trên cơ sở học bổng từ Quỹ phát triển nhân tài của UBND tỉnh.
4.1.2. Về kinh tế y tế.
Thực tế cho thấy nhu cầu đầu tư cơ sở vật chất cho sự nghiệp y tế rất lớn, Tỉnh đã quan tâm rất nhiều, tuy nhiên chưa đáp ứng được nhu cầu hiện đại hoá về trang thiết bị. Vì vậy phải có nhiều giải pháp về kinh tế y tế. Bên cạnh nguồn ngân sách cấp, các đơn vị cần tích cực, chủ động cùng với Sở tìm thêm các nguồn khác như: Xã hội hoá, đẩy mạnh công tác hợp tác quốc tế về y tế, vận động ODA...; Đầu tư phát triển kỹ thuật chuyên sâu, y tế phổ cập, y tế dự phòng. Đẩy mạnh thực hành tiết kiệm, chống lãng phí, sử dụng có hiệu quả các nguồn lực đầu tư, thường xuyên đảm bảo duy tu, bảo dưỡng trang thiết bị.
4.1.3. Về kỹ thuật và thông tin y tế
Triển khai các hoạt động hợp tác khoa học kỹ thuật về y tế với các bệnh viện đầu ngành trung ương, các nước và các tổ chức quốc tế. Đẩy mạnh ứng
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
dụng tin học vào hoạt động nghiệp vụ chuyên môn và quản lý ngành. Tổ chức thực hiện tốt các đề tài nghiên cứu khoa học cấp thành phố, cấp ngành và cấp cơ sở, ứng dụng ngay kết quả nghiên cứu vào hoạt động khám, điều trị, dự phòng và quản lý.
4.1.4. Xác định nhu cầu chi ngân sách nhà nước cho Y tế của tỉnh Thái Nguyên
Phân bổ theo đúng cơ cấu ngành được giao, ưu tiên các đơn vị y tế dự phòng và các cơ sở đào tạo, các dự án tại các bệnh viện lớn đảm nhận nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe cho cán bộ cao cấp, các dự án giúp phát triển y tế chuyên sâu. Để dự báo chính xác nguồn thu ngoài NS hiện nay là một điều rất khó. Nguồn thu này có xu hướng tăng nhanh do tăng dân sốtăng số người sử dụng dịch vụ y tế. Nguồn thu từ phí dịch vụ cũng như từ BHYT được coi là nguồn thu ngoài cân đối NSNN. Cơ sở y tế phải quản lý nhưng được toàn quyền tự chủ. Hiện tại, 30% tổng số thu được dùng để trích thưởng và 35% tổng số thu sau khi trừ tiền thuốc, máu, dịch truyền được dùng để thực hiện chính sách tự điều chỉnh tiền lương. Thực tế này tuy chưa phù hợp nhưng vẫn tiếp tục có giá trị đến khi được những qui định mới thay thế.
4.2. Một số giải pháp nhằm tăng cƣờng quản lý ngân sách nhà nƣớc cho Y tế của tỉnh Thái Nguyên
4.2.1. Đổi mới phương thức lập và giao dự toán chi ngân sách cho Y tế
Hiện nay, xu hướng cải cách quản lý tài chính công của các nước trên thế giới là đổi mới quy trình lập, phân bổ ngân sách theo khuôn khổ chi tiêu trung hạn, lấy tiêu thức kết quả đầu ra (của quá trình phân phối, sử dụng nguồn lực công) làm căn cứ chủ yếu để lập dự toán, để thiết lập quy trình kiểm tra, đánh giá kết quả thực hiện dự toán NSNN. Đối với lĩnh vực y tế cũng cần đổi mới phương pháp lập và phân bổ dự toán theo kết quả đầu ra.
Quy trình thực hiện: Việc xác định nhu cầu nguồn lực cho mục đích khám chữa bệnh nhất định thường được xây dựng với kỹ thuật phân tích chi phí - lợi ích. Trước hết các mục tiêu cần được cụ thể hóa thông qua các mục
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
tiêu trung gian là các đầu ra trực tiếp của ngành y tế. Với các yêu cầu về đầu ra như vậy, cần xác định cụ thể các hoạt động. Khi đã xác định các hoạt động cần phải thực hiện, thì phải xác định được các nhu cầu đầu vào. Khác biệt giữa phương pháp truyền thống và phương pháp quản lý theo kết quả đầu ra là ở chỗ, cho dù cuối cùng nhu cầu chi phí cũng được xây dựng trên cơ sở các đòi hỏi đầu vào, nhưng nhu cầu các đầu vào trong quản lý trên cơ sở đầu ra (1) được xây dựng từ các mục tiêu, kết quả cần đạt được và (2) trên cơ sở các phân tích, lựa chọn phương án của cơ quan, tổ chức sử dụng ngân sách và quá trình thẩm định xét duyệt của các cơ quan chuyên môn. Giá cả của các đầu vào này là giá thị trường với các phương thức mua - bán được xác định cụ thể (đấu thầu...).
Đối với quản lý trên cơ sở đầu ra, việc xác định được nhu cầu kinh phí tổng thể để thực hiện một mục tiêu, đầu ra nhất định mới chỉ là một khâu. Vấn đề tiếp theo là phải xây dựng các nhu cầu kinh phí năm trên cơ sở kế hoạch hoạt động để thực hiện đầu ra. Các kế hoạch kinh phí năm phải được đưa vào dự toán ngân sách năm và được đảm bảo việc phân bổ ngân sách.
Để có thể cân đối các nhu cầu kinh phí này với khả năng nguồn lực, thì điều kiện cần thiết là phải thiết lập được một khung tài chính, ngân sách trung hạn cho ngành y tế. Ở mức đơn giản, như đã đề cập, khung tài chính, ngân sách trung hạn cho lĩnh vực y tế chỉ xác định giới hạn nguồn lực trong trung hạn và các mục tiêu y tế tương ứng. Các chương trình chi tiêu cụ thể, các kế hoạch năm để đạt được các đầu ra, kết quả nhất định phải nằm trong kế hoạch tài chính, ngân sách trung hạn. Việc lập kế hoạch và giao trần ngân sách trung hạn giúp ngành chủ động sắp xếp, bố trí kinh phí thực hiện các hoạt động, nhiệm vụ, phù hợp với trần ngân sách được nhà nước giao, đồng thời có giải pháp huy động thêm các nguồn lực để thực hiện những nhiệm vụ ưu tiên của ngành theo sự chỉ đạo của UBND tỉnh.
Trong quá trình lập, phân bổ ngân sách theo kết quả đầu ra gắn với khuôn khổ chi tiêu trung hạn; việc xác định các yếu tố đầu ra và kết quả là
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
vấn đề quan trọng và cũng không dễ dàng. Chỉ khi xác định được tiêu chí kết quả, đầu ra, thì việc đo lường, đánh giá các kết quả và sử dụng các thông tin